Các rối loạn glucose huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Đái tháo đường

* Nếu glucose máu không tăng rõ, chẩn đoán cần 2 kết quả đạt chuẩn ở cùng mẫu máu hoặc ở 2 mẫu XIV khác nhau ở ngày khác.

a) Glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM) lúc đói (buổi sáng, sau nhịn đói qua đêm 8-12 tiếng) ≥ 7,0 mmol/L (hay ≥ 126 mg/đL)* hoặc

b) GHTTM 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (hướng dẫn thực hiện NPDNG trong Phụ lục 04) (NPDNG) ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)* hoặc

c) HbA1c ≥ 6,5% (hay ≥ 48 mmol/mol)* hoặc

d) GHTTM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL) và triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu.

2. Tiền ĐTĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ)

GHTTM lúc đói: 5,6 đến 6,9 mmol/L (hay 100 đến 125 mg/dL) và

GHTTM 2 h trong NPDNG < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

GHTTM 2 h trong NPDNG 7,8 đến 11,0 mmol/L (140 đến 199 mg/dL) và

GHTTM lúc đói (nếu đo) từ 5,6 - 6,9 mmol/L (hay 100- 125 mg/dL).

Tăng HbA1c

5,7 đến 6,4% (hay 39 đến 47 mmol/mol).

Chẩn đoán xác định ĐTĐ phải định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM). Glucose mao mạch chỉ để theo dõi điều trị. Nếu XN glucose mao mạch nghi ngờ ĐTĐ cần chuyển BN lên tuyến có XN GHTTM để xác định chẩn đoán.

D. Xử trí cấp cứu

1. Xử trí cấp cứu THA.

- Khi HA ≥ 200/120 mmHg hoặc ≥180/110 mmHg nhưng có các biểu hiện như đau thắt ngực, đau đầu dữ dội, thở nhanh và nông, nhìn mờ, đi tiêu giảm, buồn nôn và nôn, lơ mơ, co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu suy tim...

- Cần chuyển khẩn cấp tới bệnh viện. Liên hệ với tuyến trên để được hướng dẫn thêm

- Dùng thuốc hạ áp có sẵn tại trạm y tế xã nếu không có chống chỉ định. Tránh dùng nifedipine loại tác dụng nhanh (uống hoặc ngậm dưới lưỡi) vì tác dụng hạ HA mạnh, khó kiểm soát.

2. Xử trí cấp cứu hạ glucose máu

- Làm ngay xét nghiệm glucose máu nếu BN có biểu hiện hạ glucose máu.

- Nếu glucose máu < 3,9mmol/L (70mg/dL) và/hoặc có triệu chứng đói lả, run, vã mồ hôi, mạch nhanh thì cần xử lý:

BN còn uống được: Cho uống 01 cốc nước đường (10-15g glucose) hoặc đồ uống có đường như nước hoa quả, ăn bánh kẹo, theo dõi triệu chứng hạ glucose máu.

Nếu BN không uống được: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch nhanh 15g glucose tương ứng 75 mL glucose 20%; hoặc 150 mL glucose 10%. Kiểm tra lại ý thức và glucose máu sau 15-30 phút, nếu glucose máu chưa đạt 5 mmol/L lặp lại như trên rồi duy trì bằng truyền dung dịch glucose 10%.

Chuyển tuyến nếu ý thức không cải thiện, hoặc có các tiêu chí chuyển tuyến khác.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên.

1. THA ở người trẻ (≤ 40 tuổi) hoặc nghi THA thứ phát; THA ở phụ nữ có thai.

2. THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường:

- THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như TBMMN, suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật...);

- Không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp;

3. Khi cần làm xét nghiệm cho lần đầu mới phát hiện THA hoặc định kỳ 6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản):

4. Cholesterol máu ≥ 8 mmol/L (nếu có kết quả).

5. Nghi ngờ ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói ≥ 7,0 mmoI/L hoặc 126 mg/dL); nghi ngờ tiền ĐTĐ (glucose máu mao mạch lúc đói 5,6-6,9 mmol/L hoặc 100- 125mg/dL) nếu không làm được nghiệm pháp tăng đường huyết.

6. ĐTĐ đang quản lý điều trị không đạt mục tiêu điều trị trong 3 tháng.

7. Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, chức năng gan, thận...).

8. Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường cấp tính:

- Triệu chứng tăng glucose máu (khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút); Mất nước (da khô, véo da dương tính, môi se, khô niêm mạc miệng.

- Glucose máu lúc đói > 16,7 mmol/L (hoặc 300mg/dL)

- Rối loạn ý thức không có hạ glucose máu (nghi do tăng áp lực thẩm thấu).

- Hạ glucose máu tái diễn, hôn mê hạ glucose máu (sau xử lý cấp cứu).

- Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, hiệu chứng của thiếu máu não thoáng qua (TBMMN hồi phục nhanh), hoặc TBMMN thực sự.

- Sốt cao có kèm glucose máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt...)

9. NB đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý, diễn biến bất thường, biến chứng:

- Loét bàn chân

- Đau chân khi đi (nghi viêm tắc TM, ĐM chân), tê bì giảm cảm giác chân.

- Phù (nghi do suy thận).

- Giảm thị lực tiến triển

B. Tuyến trên chuyến về trạm y tế

1. THA chuyển lên để làm XN lần đầu tiên hoặc theo định kỳ, không thấy bất thường.

2. Các trường hợp THA và ĐTĐ đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ.

A. Xác định mục tiêu điều trị và đánh giá kết quả điều trị đối với BN đang quản lý

Mục tiêu điều trị và đánh giá kết quả

Đơn vị

Mục tiêu

Tần suất theo dõi

Nơi theo dõi

Chưa đạt mục tiêu

Đạt mục tiêu

Huyết áp

mmHg

< 130/80*

Hàng tuần

Hàng tháng

Trạm y tế

BMI

kg/m2

18,5-23

Hàng tháng

Hàng tháng

Trạm y tế

Glucose máu mao mạch**

- Lúc đói

- Sau khi bắt đầu ăn 1- 2giờ

mmoI/L

mmol/L

4,4-7,2

<10,0

Mỗi khi chỉnh liều thuốc

Hàng tháng

Trạm y tế

HbA1c***

%

<7,0

1 lần/3 tháng

1 lần/6 tháng

Tuyến trên

HDL

mmol/L

Nam > 1,0;

Nữ > 1,3

Theo chỉ định

Tối thiểu 1lần/năm

Tuyến trên

Triglyceride

mmol/L

<1,7

Theo chỉ định

Tối thiểu 1 lần/năm

Tuyến trên

LDL

mmol/L

<2,6.

Nếu nguy cơ tim mạch cao: < 1,8

Theo chỉ định

Tối thiểu 1 lần/năm

Tuyến trên

* Mục tiêu HA: HA tâm thu từ 120 đến <130 mmHg (người <65 tuổi) và từ 130 đến <140 mmHg (người <65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được. HA tâm trương cần đạt tại trạm y tế từ 70 đến < 80mmHg.

** Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.

*** Mục tiêu HbA1c cần được điều chỉnh theo thực tế của từng đối tượng:

- Mức 6,5% hoặc 7,0%: Mức 6,5% áp dụng cho BN trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn, không có bệnh đi kèm, kiểm soát được glucose máu chỉ cân bằng thay đổi hành vi lối sống hoặc kết hợp với metformin. Đối với người cần phải dùng gliclazide thì mục tiêu là 7,0%. Nhưng cũng có thể hạ xuống 6,5% nếu như mục tiêu 7,0% đạt được mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose máu nặng.

- Mức 7,5%: BN lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn, có nhiều bệnh đi kèm hoặc BN có nguy cơ cao với hạ glucose máu, đặc biệt là ở người lái xe, vận hành máy.

- Mức <8,5%: tình trạng bệnh phức tạp/sức khỏe kém, thời gian sống thêm không nhiều.

B. Nguyên tắc điều trị

1. THA, ĐTĐ cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ.

2. Mục tiêu điều trị THA, ĐTĐ nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chung của THA, ĐTĐ trên cơ quan đích, nghĩa là cần đạt ‘"huyết áp, đường huyết mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”,

3. Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA, đường huyết mục tiêu trong vòng 1 - 3 tháng.

4. Chiến lược điều trị luôn bao gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA, hạ đường máu khi có chỉ định.

5. Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA, đường huyết mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc.

6. Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu, chống đông... để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

7. Dùng thuốc hạ HA nhóm UCMC/UCTT nếu ĐTĐ có biến chứng thận (có protein niệu).

8. Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, đường huyết, bộ lipid máu, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

C. Phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên

1. Khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

• Đa số các trường hợp THA đều có thể được phát hiện, chẩn đoán, xử trí và theo dõi ngay tại trạm y tế;

• THA có thể quản lý tốt tại trạm y tế xã kể cả khi nguy cơ tim mạch cao - rất cao và/ hoặc có nhiều bệnh đồng mắc nếu đã có được phác đồ hiệu quả từ tuyến trên gửi về.

2. Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ I nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương.

3. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA: tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA dành cho tuyến y tế cơ sở.

D. Phác đồ điều trị THA áp dụng tại những cơ sở mới triển khai quản lý, điều trị THA.

• Phác đồ phối hợp thuốc HA dưới đây là một ví dụ dễ thực hiện cho những trạm y tế xã mới triển khai chương trình quản lý THA;

• Khi BN được tuyến trên chuyển về (sau khi THA đã được kiểm soát ổn định với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại tuyến cơ sở), thì sẽ theo hướng dẫn điều trị của tuyến trên;

• Nếu THA độ 2 thì bắt đầu từ bước 2 (phối hợp 2 loại thuốc).

• Trường hợp chỉ có một loại thuốc thì tăng dần liều cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu tăng đến liều tối đa mà không đạt HA mục tiêu thì phải chuyển tuyến.

• Cần lưu ý luôn luôn giáo dục và tư vấn cho người bệnh để thay đổi lối sống tích cực;

• Khi chưa đạt được huyết áp mục tiêu, xem lại việc dùng thuốc hạ áp, việc thay đổi lối sống và phối hợp thuốc như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA.

F. Giáo dục và tư vấn cho người bệnh và gia đình

1. Giảm muối bằng cách:

a) Cho bớt muối (mắm và các gia vị mặn khác, kể cả mì chính) khi nấu ăn,

b) Bỏ/giảm việc để muối và gia vị mặn trên bàn ăn.

c) Hạn chế ăn các thực phẩm mặn như dưa/cà muối, cá muối, thức ăn nhanh, thực phẩm chế biến sẵn, thực phẩm đóng hộp.

(Thực hiện giảm một nửa lượng muối ăn hàng ngày để phòng, chống bệnh THA, TBMMN và ĐTĐ trong Phụ lục 3.2).

2. Duy trì cân nặng lý tưởng thông qua chế độ ăn uống giảm năng lượng và tăng hoạt động thể lực. Cân nặng lý tưởng khi BMI = 22.

3. Dinh dưỡng với BN ĐTĐ (ngoài giảm muối): chi tiết trong Phụ lục 3.3

a) Ăn đủ và đa dạng các nhóm thực phẩm.

b) Duy trì ổn định chất bột đường và nên sử dụng các loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (<55%) như thực phẩm nguyên hạt hoặc nhiều chất xơ: gạo lức, gạo giã dối, bánh mì đen các loại khoai, củ; Biết chuyển đổi thực phẩm trong cùng nhóm.

c) Tăng cường ăn rau quả để cung cấp chất xơ, vitamin và muối khoáng, bảo đảm ăn đủ 5 đơn vị chuẩn (400g)/ngày. Mỗi đơn vị chuẩn là 80g, tương đương với 1/2 bát con (bát/chén ăn cơm) rau đã nấu hoặc 1 quả cam nhỏ hoặc 01 quả chuối cỡ vừa.

d) Hạn chế thực phẩm nguồn gốc động vật nhiều mỡ. Nên ăn đậu, vừng, lạc, cá. Nếu ăn thịt gà, vịt nên bỏ da.

4. Tăng cường hoạt động thể lực (chi tiết trong Phụ lục 3.4): Bảo đảm tối thiểu hoạt động thể lực ở mức độ vừa (có tăng nhịp tim) và ≥ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần; Cần tập luyện đối kháng ít nhất 2 lần/tuần (nếu sức khỏe cho phép). Không ngồi tĩnh tại quá lâu.

5. Không hút thuốc

6. Không nên uống uống rượu, bia. Nếu có uống thì nên hạn chế.

Nam: Chỉ uống ≤ 02 đơn vị cồn/ngày và ≤ 10 đơn vị/tuần. Nữ: ≤ 1/2 nam. Một đơn vị cồn tương đương với 3/4 lon bia 330mL (5%). Công thức tính: Dung tích (mL) x nồng độ (%) x 0,79 (hệ số quy đổi). Có thể tính nhanh 1 đơn vị bằng 01 chén/ly/cốc (loại chuyên dùng để uống loại rượu, bia đó).

7. Uống thuốc đầy đủ và đúng giờ

8. Theo dõi tiến triển và các biến chứng.

1. Định kỳ đo HA và XN glucose máu.

2. Định kỳ thử nước tiểu (kiểm tra protein, ceton).

3. Nên đi khám mắt lúc bắt đầu phát hiện ĐTĐ và tái khám 1 lần/2 năm nếu không có bất thường và glucose máu được kiểm soát tốt hoặc theo chỉ định của bác sĩ.

4. Theo dõi và dự phòng biến chứng bàn chân:

- Tránh đi chân đất hay không mang tất.

- Rửa chân bằng nước ấm (chú ý kiểm tra độ nóng của nước) và lau khô đặc biệt ở các kẽ ngón chân.

- Không cắt móng chân quá sát.

- Không được cắt vết chai, không bôi đắp các chất hóa học vào các vết chai.

- Kiểm tra bàn chân hằng ngày, nếu thấy bất thường, có vết thương, mất hoặc giảm cảm giác cần đi khám ngay.

9. Phát hiện và xử lý hạ glucose máu:

- Hay xảy ra khi uống thuốc quá liều hoặc quên ăn, bỏ bữa, ăn xa giờ đã uống thuốc, ăn ít, luyện tập nhiều.

- Biểu hiện: Vã mồ hôi, đói lả, bủn rủn chân tay.

- Xử lý: Uống nước có đường (10-15g) hoặc ăn bánh kẹo và nên mang theo bánh kẹo hay đồ uống có đường nhất là khi tập luyện.

- Nên đi khám lại sau khi hết triệu chứng để chỉnh liều thuốc.