Hướng dẫn sử dụng insulin kiểm soát đái tháo đường trong thời kỳ mang thai

(Tham khảo chính: 5481/QĐ-BYT )

1. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mục đích của điều trị đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là phòng tránh các tác động bất lợi của tăng đường huyết đối với mẹ và con trong thai kỳ cũng như về lâu dài sau khi mẹ sinh con, đồng thời vẫn đảm bảo được sự tăng trưởng và sự phát triển bình thường của thai.

Bảng 9: Các mục tiêu đường huyết trong thai kỳ

1. a) Đối với ĐTĐTK: Đường huyết ở các thời điểm khác nhau trong ngày là chỉ số quan trọng, giúp đánh giá sớm kết quả điều trị và thời điểm đường huyết chưa đạt mục tiêu để điều chỉnh điều trị cho phù hợp. Chỉ số HbA1c có giá trị thứ yếu vì thời gian từ khi chẩn đoán ĐTĐTK đến khi thai phụ sinh chỉ từ 3 - 4 tháng.
2. b) Đối với ĐTĐ có từ trước mang thai: Cả đường huyết và HbA1c đều có giá trị để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết. Đặc biệt cần đảm bảo mức HbA1c <6,5% trước mang thai để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
3. c) HbA1c được đo mỗi lần một tháng. Lý tưởng nhất, mục tiêu A1C trong thai kỳ là, 6% (42 mmol / mol) mà không cần bị hạ đường huyết đáng kể, nhưng mục tiêu có thể được nới lỏng khoảng 7% (53mmol / mol) nếu cần để ngăn ngừa hạ đường huyết
4. d) Có thể đặc mục tiêu chặt chẽ hơn mà không bị Hạ đường huyết, đặc biệt khi thai to so với tuổi thai, vòng bụng thai nhi lớn.
5. e) Đường huyết cần được đo vào lúc đói trước ăn sáng và sau 3 bữa ăn. Có thể chọn glucose huyết sau ăn 1 hoặc 2 giờ tùy theo sự thuận tiện của BN. Glucose huyết trước bữa ăn kế tiếp có thể cần theo dõi thêm ở BN có tiêm insulin nhanh trước bữa ăn. Nếu glucose đạt mục tiêu ổn định, có thể giảm bớt số lần đo glucose máu.

2. Điều trị bằng thuốc

2.1. Thuốc được chấp thuận sử dụng

Ở Việt Nam cũng như hầu hết các nơi khác trên thế giới insulin là duy nhất được chính thức chấp thuận cho điều trị tăng đường huyết ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ.

Các chế phẩm insulin được chấp thuận gồm tất cả các insulin người (insulin tác dụng ngắn, insulin tác dụng trung gian - NPH và insulin trộn), các insulin analog tác dụng nhanh aspart và lispro (và các insulin trộn tương ứng aspart + aspart protamin, lispro + lispro protamin), insulin tác dụng kéo dài levemir.

1. a) Insulin là thuốc được ưu tiên sử dụng để kiểm soát đái tháo đường típ 1 và típ 2 trong thai kỳ.
2. b) Chế độ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày hoặc bơm truyền insulin dưới da liên tục đều có thể được sử dụng.

c) Insulin được chỉ định ngay sau khi thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng chưa giúp đạt được mục tiêu đường huyết.

Bảng 10: Các loại insulin được chỉ định sử dụng theo phân loại thai kỳ

2.2. Điều trị đối với ĐTĐTK

2.2.1. Chế độ ăn và luyện tập

80-90% thai phụ bị ĐTĐTK có thể kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn và luyện tập.

Cần tránh tăng cân quá mức trong thời kỳ mang thai đối với phụ nữ ĐTĐ thai kỳ. Sự tăng cân khi mang thai phụ thuộc vào chỉ số BMI trước khi mang thai:

• Tăng 12,5- 18 kg đối với phụ nữ nhẹ cân (BMI <18,5 kg / m2)
• Tăng 11,5- 16 kg đối với cân nặng bình thường (BMI 18,5- 24,9 kg / m2)
• Tăng 7- 11,5 kg đối với người thừa cân (BMI 25- 29,9 kg / m2)
• Tăng 5- 9 kg đối với người béo phì (BMI ≥30,0 kg / m2)

Hoạt động thể lực giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở phụ nữ GDM. Thường được chấp nhận với khuyến nghị là tập thể dục đều đặn hàng ngày cường độ vừa phải (đi bộ 30 phút / ngày hoặc hơn — nếu không có chống chỉ định sản khoa).

2.2.2. Chỉ định điều trị Insulin

Đường huyết không đạt mục tiêu: Đường huyết không đạt mục tiêu điều trị sau khi áp dụng điều trị dinh dưỡng và luyện tập trong 1 - 2 tuần khi có trên 20% kết quả đường huyết trên mức mục tiêu.

2.2.2. Chế độ và liều insulin

1. a) Chế độ và liều insulin cần được căn cứ vào đặc điểm (thời điểm tăng) và mức tăng đường huyết, tình trạng kháng insulin.
2. b) Nếu chỉ có tăng đường huyết lúc đói buổi sáng: Chỉ dùng insulin nền (NPH hoặc detemir) với liều ban đầu 0,05- 0,1 IU/kg/ngày hoặc 2-3 UI Insulin tùy theo mức độ tăng đường huyết, tăng liều 1 - 2 IU mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
3. c) Nếu chỉ tăng đường huyết sau bữa ăn: Chỉ dùng insulin nhanh (nhanh người, aspart, lispro) trước các bữa ăn nào có tăng đường huyết sau bữa ăn (1 - 3 mũi/ngày). Liều khởi đầu 0,05 - 0,1 IU/kg/bữa ăn hoặc 2 - 3 UI Insulin (tùy mức đường huyết và kháng insulin), điều chỉnh tăng 1 - 2 IU mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
4. d) Nếu có tăng cả đường huyết lúc đói buổi sáng và sau bữa ăn: phối hợp insulin nền - insulin nhanh vào bữa ăn như trên.
5. e) Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết.

2.3. Điều trị insulin với các thể ĐTĐ khác được phát hiện khi mang thai

2.3.1. Các thể ĐTĐ khác được phát hiện khi mang thai

1. a) ĐTĐ mang thai (Diabetes in pregnancy) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO với glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL); và/hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/L)
2. b) ĐTĐ không được chẩn đoán trước mang thai (chủ yếu là ĐTĐ típ 2) có glucose huyết đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ ngoài thai kỳ.

5.3.2. Điều trị insulin

1. a) Các thể ĐTĐ này cần được điều trị insulin ngay sau khi chẩn đoán.
2. b) Thường phải dùng chế độ insulin nền - bữa ăn ngoại trừ một số ít các trường hợp chỉ có tăng đường huyết sau ăn thì chỉ dùng insulin nhanh trước các bữa ăn như điều trị ĐTĐTK.
3. c) Tổng liều khởi đầu: 0,2 - 0,5 IU/kg/ngày, tùy mức độ tăng đường huyết và kháng insulin. Trong 3 tháng đầu thai kỳ liều 0,7 đơn vị / kg / ngày, trong khi 3 tháng giữa thai kỳ liều 0,8 đơn vị / kg / ngày và trong 3 tháng cuối thai kỳ liều Insulin là 0,9- 1,0 đơn vị / kg / ngày. Tuy nhiên liều này không nhất thiết phải phù hợp với tất cả các thai phụ có ĐTĐ.
4. d) Phân bố:

- Insulin nền chiếm 40-50% tổng liều, chia 1 - 2 lần/ngày

- Insulin bữa ăn chiếm 50 - 60% tổng liều, chia làm 3 trước 3 bữa ăn chính.

1. e) Chỉnh liều insulin nền: căn cứ đường huyết lúc đói buổi sáng; tăng 2 - 3 IU mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
2. f) Chỉnh liều insulin bữa ăn: căn cứ đường huyết sau bữa ăn; tăng 1 - 2 IU mỗi 2 - 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
3. g) Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết.

2 ADA 2020; Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S14-S31

3 American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes mellitus (Practice Bulletin No. 137). Obstet Gynecol 2013;122:406–416