|
|||||||||
VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM(Tham khảo chính: Phác đồ sản phụ khoa - PNT) |
|
|
- Viêm âm đạo là hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi sự thay thế chủng vi khuẩn Lactobacillus bình thường trong âm đạo bởi những chủng vi khuẩn kỵ khí như Prevotella sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma hominis, Gardnerrella... Trong đó các trường hợp viêm âm đạo do nấm chiếm 1/3 các trường hợp. - Tác nhân thường gặp nhất là Candida albicans. - Một số trường hợp nhiễm chủng Candida glabrata (do dùng thuốc không kê toa, dùng thuốc nhóm azoles kéo dài) - Khoảng 10 - 20% trường hợp nhiễm nấm tái phát. Yếu tố nguy cơ - Đái tháo đường kiểm soát kém - Sử dụng kháng sinh - Gia tăng nồng độ estrogen (do sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống, có thai, estrogen liệu pháp) - Ức chế miễn dịch: sử dụng corticosteroids, nhiễm HIV - Sử dụng dụng cụ ngừa thai: bọt âm đạo, màng ngăn âm đạo, dụng cụ tử cung (thuốc diệt tinh trùng không liên quan đến nhiễm nấm âm đạo) - Yếu tố di truyền (liên quan đến miễn dịch) - Thói quen vệ sinh, mặc quần chật, quần lót với chất liệu là sợi tổng hợp.
2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Ngứa - Ngứa âm hộ, âm đạo - Cảm giác nóng rát, tiểu rát, giao hợp đau - Âm hộ và niêm mạc âm đạo viêm đỏ 2.1.2 Huyết trắng - Màu trắng đục - Vón cục, lợn cợn đóng thành mảng giống sữa đông - Bám ở thành âm đạo 2.2 Chẩn đoán 2.2.1 pH âm đạo - pH âm đạo 4.0 - 4.5 2.2.2 Soi tươi huyết trắng - Có sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm (nhỏ KOH 10% vào bệnh phẩm để dễ quan sát) - Có thể âm tính trong 50% các trường hợp 2.2.3 Cấy nấm - Xác định chủng vi nấm, giúp lựa chọn thuốc phù hợp. - Cần thiết để chẩn đoán xác định, tránh điều trị quá mức ở những trường hợp có triệu chứng lâm sàng rõ ràng nhưng pH âm đạo và soi huyết trắng bình thường. - Nên thực hiện ở người bệnh nhiễm nấm dai dẳng, tái phát vì khả năng nhiễm nấm nhóm non-albicans kháng thuốc nhóm azoles. 2.3 Viêm âm đạo do nấm tái phát - Tần suất nhiễm ≥ 4 lần/năm, chiếm 5-8%. - Tái nhiễm từ 1 chủng nấm tồn tại trong âm đạo - Nên cấy nấm để chẩn đoán xác định và phát hiện những trường hợp ít gặp. - Đa số trường hợp có thể liên quan đến bất thường miễn dịch niêm mạc âm đạo và yếu tố di truyên như kháng nguyên nhóm máu Lewis, gien đa hình đặc biệt. - Viêm tái phát có liên quan với giảm nồng độ Manose Binding Lectin (MBL) và tăng nồng độ Interleukin-4 (do biến thể của 2 gien đa hình đặc biệt) - Chỉ một số trường hợp có yếu tố nguy cơ rõ (đái tháo đường kiểm soát đường kém, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV) - Vấn đề lây truyền qua đường tình dục vẫn đang bàn cãi. Phần lớn nghiên cứu không ủng hộ việc điều trị cho bạn tình.
3.1 Mục tiêu - Làm giảm triệu chứng 3.1.1 Trường hợp không phức tạp, khi có đầy đủ các yếu tố sau: - Thể nhẹ, trung bình hoặc đơn lẻ - Nhiễm nấm Candida albicans - Tình trạng sức khỏe bình thường, không có thai 3.1.2 Trường hợp phức tạp khi bệnh nhân chỉ cần có 1 tiêu chuẩn sau: - Nặng / tái phát (≥ 4 lần/năm) - Nhiễm nấm nhóm non-albicans - Tình trạng sức khỏe không bình thường (có thai, đái tháo đường nhưng kiểm soát đường huyết kém, tình trạng ức chế miễn dịch) 3.2 Thuốc điều trị 3.2.1 Thể không phức tạp 3.2.1.1 Thuốc đặt - Clotrimazole 100mg, 1 viên/ngày x 7 ngày hoặc 2 viên/ngày x 3 ngày - Miconazole 100mg, 1 viên/ngày x 7 ngày hoặc liều 200/ngày x 3 ngày hoặc 1200mg liều duy nhất. - Nystatin 100.000 IU, 1 viên/ngày x 14 ngày. - Terconazole 80 mg, 1 viên/ngày x 3 ngày - Tioconazole 6.5% dạng thuốc mỡ, 1 liều duy nhất (5 gram) - Butoconazole 2% dạng kem, 1 liều duy nhất (5 gram) 3.2.1.2 Thuốc uống - Thuốc kháng nấm đường uống và đường đặt có tỷ lệ lành bệnh bằng nhau > 80%. Khuyến cáo sử dụng liều đơn Fluconazol 150mg (uống). - Sử dụng thuốc đường uống làm giảm triệu chứng chậm hơn thuốc đặt từ 1-2 ngày. - Ưu điểm: + Đường uống tiện lợi + Giữ nồng độ điều trị trong âm đạo ít nhất 72 giờ + Tác dụng phụ ít và nhẹ + Rẻ hơn các loại thuốc đặt. 3.2.1.3 Tác dụng phụ - Có thể gây nóng rát tại chỗ (thuốc đặt) - Buồn nôn, nhức đầu, nổi mẫn, bất thường chức năng gan thoáng qua (thuốc uống). - Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào giá thành, ý thích của khách hàng, chống chỉ định vì không có thuốc nào ưu việt hơn. 3.2.2 Thể phức tạp 3.2.2.1 Viêm âm đạo nặng - Không dùng liều ngắn ngày - Fluconazol uống 150 mg mỗi 72 giờ x 2-3 liều (tùy mức độ nặng) hoặc thuốc đặt dùng mỗi ngày trong 7 ngày. 3.2.2.2 Viêm âm đạo do nấm Non-albicans - Điều trị tùy chủng nấm * Nấm C.glabrata: - Intravaginal boric acid 600mg mỗi ngày x 14 ngày - Nếu thất bại: Flucutocin 17%, 5 gram mỗi đêm x 14 đêm * Nấm C.krusei - Intravaginal boric acid 600mg mỗi ngày x 14 ngày hoặc Clotrimazole hoặc Miconazole hoặc Terconazole 3.2.2.3 Viêm âm đạo do nấm tái phát - Liều tấn công: Fluconazole 150 mg mỗi 72 giờ x 3 liều - Liều duy trì: Fluconazole 150 mg mỗi tuần x 6 tháng - Lựa chọn: + Tấn công 10 - 14 ngày với thuốc azoles đặt âm đạo + Duy trì trong 6 tháng (ví dụ Clotrimazole 500 mg mỗi tuần x 6 tháng) - Với những trường hợp có thời gian tái phát ngắn: + Cấy để xác định chẩn đoán + Tấn công bằng 3 liều Fluconazole 150 mg mỗi 72 giờ + Duy trì Fluconazole trong 1 năm - Nên tư vấn kỹ cho khách hàng nhằm giảm thiểu yếu tố nguy cơ. 3.2.3 Điều trị viêm âm đạo do nấm ở thai phụ - Chỉ định điều trị: làm giảm triệu chứng - Không liên quan đến kết cục thai kỳ xấu - Imidazole (Clotrimazole hoặc Miconazole) đặt âm đạo trong 7 ngày hoặc Nystatin 7 - 14 ngày - Không dùng nhóm azoles đường uống trong 3 tháng đầu thai kỳ 3.2.4 Điều trị viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ cho con bú - Nystatin không qua sữa mẹ. - Fluconazole qua sữa nhưng Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ cho phép dùng khi cho con bú và chưa ghi nhận tác dụng phụ đối với em bé. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|