|
Ngứa không kèm sang thương da tại chổ có thể nằm trong 2 tình huống khác nhau: ngứa trong bệnh lý nội khoa thông qua cơ chế tăng tính kích thích màng tế bào (giảm điểm ngưỡng điện thế màng tế bào thụ thể cảm giác da) và ngứa tâm thần liên quan đến cơ chế diễn giải tín hiệu xúc giác của ngoại biên. Trong đa phần các trường hợp, thông tin bệnh sử-tiền căn chi tiết và khám bệnh cũng cho phép ít nhiều định hướng chẩn đoán tình trạng ngứa có liên quan đến thụ thể thần kinh, và cho phép loại trừ thể ngứa tâm thần.
Tình trạng ngứa lan tỏa do nguyên nhân bệnh lý nội khoa được tìm thấy ở 8 trong số 55 bệnh nhân đến khám bệnh ngoại trú trong nghiên cứu cohort4. Các nguyên nhân ngứa có liên quan đến bệnh lý nội khoa được trình bày trong bảng 23. Các đặc điểm chuyên biệt của các bệnh lý sẽ bao gồm:
5.1. Ngứa do khô da:
Thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và được xem là tình trạng lão hóa sinh lý bình thường của da. Mức độ ngứa tùy thuộc vào từng cá nhân, có người than ngứa nhiều ảnh hưởng đến cuộc sống và cần điều trị, có người chỉ thấy ngứa nhẹ thoáng qua và không bao giờ đi khám bệnh. Đặc điểm của thể ngứa này là tăng vào mùa lạnh – khô (chú ý ở những ngôi nhà được sưởi ấm thì độ ẩm trong không khí giảm thấp làm nặng hơn tình trạng ngứa do khô da), khi đó da bị mất nước nhanh và bị khô làm tăng cảm giác ngứa.
5.2. Ngứa do bệnh lý vàng da tắc mật:
Ngứa xuất hiện trong bệnh lý vàng da tắc mật (xơ gan tắc mật nguyên phát, viêm xơ hóa đường mật nguyên phát, tắc mật trong gan liên quan đến thai kỳ, sỏi ống mật chủ, u bướu đường mật) và hiếm khi gặp ở thể vàng da trước gan (vàng da tán huyết, vàng da xuất huyết nội). Điều này cho thấy bản thân sắc tố mật bilirubin (sản phẩm thoái biến của hemoglobin và gây vàng da) không là tác nhân gây ngứa. Tác giả Beuer đã tổng hợp trong bài tổng quan về ngứa và vàng da đã chỉ ra các bằng chứng rằng chính acid lysophosphatidic và autotaxin (ectonucleotide pyrophosphatase /phosphodiesterase 2) là 2 chất được chứng minh là có tương quan trực tiếp đến mức độ ngứa ở bệnh nhân tắc mật5. Bên cạnh các nguyên nhân gây tắc mật nguyên phát trong gan, một số thuốc sau cũng làm tăng nguy cơ là chlorpromazine, testosterone và erythromycine esolate.3
5.3. Ngứa do tăng ure máu – suy thận
Ngứa do tăng urê máu và ngứa liên quan đến bệnh suy thận có tần suất hiện cao và làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh nhất là có bệnh thận giai đoạn cuối (có than phiền ngứa chiếm khoảng 20% trường hợp)6. Hơn 40% người chạy thận nhân tạo có ngứa mạn tính7. Hiện vẫn chưa rõ cơ chế gây ngứa. Triệu chứng có liên quan đến nồng độ của ure máu trên bệnh nhân suy thận mạn, nhưng lại không được xuất hiện trong trường hợp tăng ure máu ở bệnh nhân bệnh lý cầu thận cấp. Có khoảng hơn 75% bệnh nhân có ngứa khi nồng độ BUN đạt ngưỡng 100mg/dl. Một điểm lưu ý tiếp là triệu chứng ngứa có tương quan chặt với tình trạng tăng từ từ ure mãn tính hơn là nồng độ tuyệt đối của ure trong máu.3
Khuyến cáo điều trị ngứa do tăng urê máu bao gồm gabapentin, ức chế thụ thể μ-opioid và kích thích thụ thể kappa, thuốc kháng viêm, liệu pháp quang trị liệu, châm cứu7.
5.4. Nhược giáp
Ngứa toàn thân không kèm bất kỳ sang thương trên da là một trong những than phiền của bệnh, thường có liên đới ít nhiều đến tình trạng khô của da, cũng là một đặc điểm của bệnh nhược giáp. Xét nghiệm cận lâm sàng chuyên biệt cho phép xác định chẩn đoán.
5.5. Cường tuyến cận giáp
Bệnh cường tuyến cận giáp gây ngứa toàn thân xuất hiện với tỷ lệ cao sau nhóm nguyên nhân suy thận3. Đặc điểm chính của bệnh là có nồng độ cao của calci máu và phosphate máu. Nghiên cứu ghi nhận rằng triệu chứng ngứa sẽ giảm sau khi được phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp; nhất đặc biệt là nồng độ Calci máu và phosphate máu phải trở về bình thường8. Nếu 2 chỉ số sinh hóa này không về bình thường, triệu chứng ngứa được ghi nhận không giảm8.
5.6. Đái tháo đường
Ngược với quan điểm của nhiều người, triệu chứng ngứa nguyên phát do bệnh đái tháo đường thường ít gặp. Điều này được chứng minh bởi một nghiên cứu quan sát cắt ngang bắt cặp nhóm chứng, chỉ có 2,7% bệnh nhân đái tháo đường có tình trạng ngứa lan tỏa (sau khi loại trừ các nguyên nhân khác), không khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm chứng không đái tháo đường9.
Thật ra chính tình trạng thiểu dưỡng da (nằm trong bệnh cảnh biến chứng mạch máu nhỏ) làm cho da dễ bị tổn thương, tạo điều kiện cho vi trùng và vi nấm phát triển và gây ngứa da thứ phát (bệnh cảnh lâm sàng sẽ là ngứa có kèm sang thương viêm da hoặc khô da). Đối với cơ chế này, bệnh nhân sẽ thể hiện bằng tình trạng ngứa kèm sang thương da hoặc ngứa khu trú. Bên cạnh đó, cũng cần phân biệt tình trạng ngứa da với tình trạng dị cảm đầu xa của chi, biểu hiện của bệnh viêm đa dây thần kinh ngoại biên, vốn là biến chứng của bệnh đái tháo đường. Đối với trường hợp này, cách tiếp cận giống như thể lâm sàng ngứa thần kinh mạch máu – thể số 3 (Cách tiếp cận chẩn đoán tê tay – chân được trình bài trong bài khác).
5.7. Bệnh Gout
Bệnh gout hiếm khi gây ngứa toàn thân. Giả định cho rằng nồng độ acid uric cao trong máu và trong mô gây kích thích thụ thể cảm giác tại da và gây dị cảm – ngứa. Nghiên cứu gần đây chưa chứng minh được mối tương quan giữa triệu chứng ngứa và nồng độ acid uric máu trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối6.
5.8. Các bệnh lý ác tính
Trong số các bệnh lý ác tính có gây ngứa, bệnh lympho Hodgkin là thường gặp nhất. Triệu chứng này có thể chỉ xuất hiện đơn lẻ trong từ 25-30% trường hợp3. Bệnh bạch cầu mạn ngược lại ít gây triệu chứng ngứa. Bệnh bướu tân sinh biểu mô carcinome được xem là có thể gây triệu chứng ngứa nhất là đối với các thể bệnh của hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, buồng trứng và tiền liệt tuyến3,10. Tình trạng di căn ra da được ghi nhận khoảng 10% trên những bệnh nhân có ung thư di căn10. Tại giới nam, ung thư nguyên phát đến chủ yếu từ phổi, đại tràng và thận; đối với giới nữ thì chủ yếu đến từ tuyến vú và đại tràng10.
5.9. Ký sinh trùng đường ruột
Đối với một số ký sinh trùng đường ruột có chu trình phát triển di chuyển trong mô thì sẽ gây triệu chứng ngứa. Đối với trường hợp giun móc, ấu trùng đi xuyên da vào mô, chủ yếu tại các vùng nếp gấp tự nhiên vùng chân như kẻ ngón chân, phần da khớp đốt liên ngón – bàn ngón. Phản ứng da tại chổ sẽ biểu hiện ban da, sẩn, loét tại da và có ngứa (nếu phát hiện các dấu chứng trên da thì tình huống này có thể được xem xét nằm trong nhóm lâm sàng 1 và có cùng cơ chế bệnh sinh thông qua phản ứng viêm và histamin). Đối với giun kim, giun cái trưởng thành sẽ di chuyển qua lỗ hậu môn để đẻ trứng và gây cảm giác ngứa vùng hậu môn cả ngày. Bệnh thường gặp ở trẻ em bắt đầu từ độ tuổi đi học nhà trẻ do lây nhiễm chéo giữa các trẻ cùng lớp bị mắc bệnh.
5.10. Nguyên nhân khác
Về cơ bản, thuốc và dược phẩm sử dụng đều tiềm tàng nguy cơ bị phản ứng dị ứng và gây ngứa. Các phản ứng này có thể điển hình với biểu hiện ban da, mề đay và ngứa. Tuy vậy, cũng có trường hợp chỉ đơn thuần dấu hiệu ngứa– dị cảm toàn thân mà không kèm bất kỳ dấu hiệu gợi ý nào. Trong thực hành, việc chẩn đoán nguyên nhân do thuốc không dễ dàng nhất là ở đối tượng người cao tuổi mắc nhiều bệnh nội khoa phối hợp. Họ thường phải sử dụng phác đồ phối hợp nhiều thuốc khác nhau.
Những người sử dụng thuốc gây nghiện kéo dài cũng có thể than phiền triệu chứng ngứa. Chính các chất á phiện, heroin, cocaine là những chất có khả năng gây tác dụng phụ ngứa da. Việc xác định chẩn đoán ngứa liên quan đến dược chất này gặp khó khăn vì thiếu sự cộng tác từ phía người nghiện.
Phụ nữ mang thai cũng thường than phiền có cảm giác ngứa toàn thân mức độ trung bình và đôi khi ảnh hưởng trầm trọng đến chất lượng cuộc sống. Nếu tình trạng bệnh kéo dài, các thăm khám một cách hệ thống để phát hiện bệnh lý nội khoa tiềm ẩn cần được đặt ra
Bảng 3 - 2. Các bệnh ngứa do bệnh lý nội khoa không kèm sang thương da (trích trong Problem-oriented medical diagnosis3
- Rối loạn chuyển hóa, nội tiết
- Tắc đường mật ngoài gan
- Sỏi ống mật chủ
- Hẹp ống mật chủ
- Ung thư ống mật chủ, đầu tụy
- Tắc mật trong gan
- Xơ gan tắc mật
- Ung thư gan
- Tắc mật do thuốc
- Viêm gan siêu vi
- Tăng ure máu
- Bệnh tuyến giáp
- Cường tuyến cận giáp
- Đái tháo đường
- Bướu tân sinh
- Bướu Lymphome
- Carcinoma
- Do thuốc
- Khác
|
