Chiến lược dự phòng bệnh tim mạch do xơ vữa

(Tham khảo chính: ICPC )

Từ việc tầm soát các YTNCTM chính và phân tầng được nguy cơ tim mạch, mỗi bất thường chuyển hóa (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường) cần đạt mục tiêu điều trị cụ thể. 
Hướng điều trị và quản lý các YTNCTM này bao gồm sự phối hợp linh hoạt giữa các biện pháp thay đổi lối sống (TĐLS), các liệu pháp dùng thuốc và chương trình phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch – hô hấp trong một số trường hợp có chỉ định.
1.4.1.  Mục tiêu kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được
- Mục tiêu chung là cai thuốc lá và tối ưu hóa lối sống lành mạnh.
- Huyết áp cần đạt 130 – 139 mmHg đối với HATT và < 80mmHg đối với HATTr.
+ Huyết áp tối ưu có thể đạt 120 – 129 mmHg đối với HATT nếu bệnh nhân dung nạp được. 
+ Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cần giữ HATT không < 130 mmHg ngoại trừ trường hợp tiểu đạm nặng.
- LDL-C có mục tiêu điều trị được điều chỉnh theo nguy cơ tim mạch:
+ Nguy cơ thấp – trung bình: < 2.6 mmol/L (100 mg/dL)
+ Nguy cơ cao: <1.8 mmol/L (70 mg/dL) và giảm ≥ 50% giá trị nền
+ Nguy cơ rất cao: <1.4 mmol/L (55 mg/dL) và giảm ≥ 50% giá trị nền.
- HbA1c cần đạt:
+ ĐTĐ không kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc tổn thương cơ quan đích: < 7%
+ ĐTĐ kèm bệnh tim mạch do xơ vữa và/hoặc tổn thương cơ quan đích: < 8%.
1.4.2.  Phương pháp thực hiện 
a) Cải thiện động lực tự thay đổi
Dự phòng bệnh tim mạch do xơ vữa là quá trình yêu cầu sự thay đổi từ nhận thức đến hành vi nhằm cải thiện toàn diện lối sống cũ. Hiệu quả của các phương pháp can thiệp chỉ đạt tối ưu khi người bệnh hình thành được động lực thay đổi đủ lớn. Vì vậy, trước khi thiết lập kế hoạch quản lý các YTNCTM sẵn có và tối ưu hóa lối sống lành mạnh, nhân viên y tế tại tuyến cơ sở cần được trang bị kỹ năng giao tiếp giúp kiến tạo, củng cố và duy trì động lực thay đổi nơi người bệnh. 
- Những kỹ năng giao tiếp cần được trau dồi và phát triển:
- Tạo sự kết nối: tập trung vào người bệnh, lắng nghe và tôn trọng những than phiền chủ quan cũng như cảm xúc của người bệnh.
- Gợi mở hình thành động lực: đặt câu hỏi mở và tạo điều kiện để người bệnh trình bày tư duy và nhận thức nền về vấn đề sức khỏe hiện tại; khẳng định sự thông hiểu; duy trì lắng nghe và tóm tắt được nội dung người bệnh muốn truyền tải.
- Khẳng định tính khả thi của phương pháp cải thiện: đưa ra mục tiêu và hướng dẫn thực hiện theo tiêu chí SMART (Specific = cụ thể, Measurable = đo lường được, Achievable = có thể đạt được, Realistic = thực tế, Timely = có mốc thời gian).
- Khẳng định sự đồng hành và tính hỗ trợ: lập hồ sơ theo dõi và lên lịch khám định kỳ với những tiêu chí cần đánh giá; giới thiệu các hình thức chăm sóc phối hợp đa ngành (dinh dưỡng, tâm lý, vật lý trị liệu…). 
b) Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống là phương pháp nền tảng giúp cải thiện hiệu quả các bất thường chuyển hóa và tác động bất lợi của những thói quen gây hại trên chất lượng cuộc sống.
TĐLS là nhóm các hành động có ý thức, được vận hành dựa trên kiến thức nền tảng về sức khỏe thể chất – tinh thần. TĐLS tập trung vào việc hình thành và duy trì hàng ngày các hoạt động thể chất phù hợp, chế độ ăn uống lành mạnh, kỷ luật từ bỏ những thói quen gây hại và năng lực thăng bằng trong đời sống tinh thần.   
c)  Hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất (HĐTC) cần được thiết kế dựa trên thói quen, sở thích cá nhân cũng như những điều kiện làm hạn chế mức vận động của mỗi cá thể. 
Mục tiêu của HĐTC nhằm hạn chế lối sống tĩnh tại và cải thiện khả năng đáp ứng với các hoạt động yêu cầu sự gắng sức nhất định. Mức gắng sức cần được đánh giá an toàn, đặc biệt trên bệnh nhân mắc bệnh lý tim – phổi mạn tính hoặc bất thường chức năng cơ xương khớp.
Hình thức tập luyện được thiết kế xen kẽ giữa các hoạt động toàn thân và bài tập với kháng lực, trong đó:
- Hoạt động toàn thân được khuyến khích duy trì 150 – 300 phút/tuần với mức gắng sức trung bình hoặc 75 – 150 phút/tuần với mức gắng sức nặng. 
- Bài tập với kháng lực được khuyến khích tập 2 - 3 lần/tuần ở mức gắng sức trung bình. Mục tiêu bài tập cần đạt tỷ lệ 6 – 3 – 9 (6 động tác – 3 hiệp/động tác – 9 lần/hiệp).
- Cường độ tập luyện trung bình được đánh giá đạt 3 – 5.9 MET (Metabolic equivalent of task: thể tích oxy tiêu hao trong mỗi phút hoạt động) hoặc đạt 64 – 76% tần số tim tối đa với thang Borg 12 – 13 điểm.    
Các ví dụ về hình thức hoạt động và cường độ tập tương ứng được trình bày trong bảng 6.
Đối với người cao tuổi hoặc người bị giới hạn vận động, các hoạt động cần được thiết kế vừa sức nhằm duy trì mức linh hoạt tối ưu trong hoạt động hàng ngày. Thời gian hoạt động cộng gộp đạt 10 – 15 phút/ngày cũng được chứng minh đạt hiệu quả cải thiện lối sống ở nhóm đối tượng này. 
Việc sử dụng những thiết bị hỗ trợ theo dõi các chỉ số phản ánh mức cải thiện (như nhịp tim, huyết áp, đếm bước đi…) được khuyến khích nhằm củng cố động lực duy trì. 
d) Chế độ ăn uống lành mạnh
Một chế độ ăn uống lành mạnh được thiết lập dựa trên nhu cầu dinh dưỡng của mỗi cá thể và tính bảo toàn hệ sinh thái khỏe mạnh của lợi khuẩn đường ruột. Một chế độ ăn bao gồm đa dạng các loại thực phẩm nguồn gốc tự nhiên, với thành phần thực vật chiếm ưu thế và được chế biến tươi mới được khuyến cáo duy trì hàng ngày (bảng 7). 
Bảng 9 - 6. Phân loại cường độ hoạt động thể chất (2)

a MET= metabolic equivalent of task, 1 MET = 3.5 mL oxygen kg-1 min-1 VO2
b Tần số tim tối đa được tính = 220 – tuổi.
c Thang Borg đánh giá mức độ khó thở từ 6 – 20.
Bảng 9 - 7. Đặc điểm của một chế độ ăn uống lành mạnh (2)

e) Cai thuốc lá
Cai thuốc lá là biện pháp giúp giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và nguy cơ tử vong tổng thể. Lợi ích sức khỏe của việc cai thuốc lá được chứng minh hiệu quả kể cả ở nhóm hút thuốc lá nặng (≥ 20 điếu/ngày).
Cai thuốc lá là một quá trình từng bước giúp người bệnh dừng phụ thuộc vào cảm giác dễ chịu thoáng qua từ việc hút thuốc đem lại. 
Bệnh nhân cần được đánh giá mức độ phụ thuộc nicotine và được thiết lập liệu trình cai thuốc cá thể hóa.
Điều trị hỗ trợ cho quá trình cai thuốc bao gồm (bảng 8):
- Liệu pháp thay thế nicotine: là các chế phẩm nicotine dạng kẹo gum, miếng dán ngoài da, dung dịch dạng hít, thuốc ngậm dưới lưỡi; được sử dụng đơn hoặc phối hợp giữa các hình thức chế phẩm.
- Varenicline: là thuốc có tác dụng giảm thiểu cảm giác căng thẳng, bứt rứt, khó chịu khi ngưng hút thuốc từ đó thúc đẩy tiến trình cai thuốc.
- Bupropion: là thuốc chống trầm cảm, thuộc nhóm ức chế tái hấp thu norepinephrine và dopamine.
- Tâm lý trị liệu.
Bảng 9 - 8. Điều trị thuốc trong cai thuốc lá (3)

MAO: Monoamine oxidase
f) Chăm sóc thức khỏe tâm thần
Chăm sóc sức khỏe tâm thần là liệu pháp cần được thực hiện song hành với các can thiệp vật lý khác. Các nghiên cứu đã chứng minh rối loạn tâm thần làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch. Trị liệu các rối loạn tâm thần hiệu quả giúp giảm tác động tiêu cực của stress trên chất lượng cuộc sống.
Chăm sóc sức khỏe tâm thần là lĩnh vực chăm sóc phối hợp đa ngành, tập trung vào mục tiêu:
- Xây dựng hạnh phúc tự thân
- Duy trì sự thăng bằng cảm xúc
- Thiết lập được các mối quan hệ tốt đẹp
- Xây dựng động lực phát triển bản thân và kiến tạo cuộc sống giá trị.
Các rối loạn tâm thần trung bình – nặng cần được phát hiện sớm và điều trị phối hợp giữa thuốc (Selective serotonin reuptake inhibitors – SSRIs, Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors – SNRIs) và liệu pháp tâm lý, nhằm cải thiện tiên lượng bệnh lý tim mạch nói chung. 
1.4.3. Kiểm soát rối loạn lipid máu
Quá trình hình thành xơ vữa là hệ quả của sự tích lũy LDL-C và các lipoproteins giàu cholesterol khác trên thành động mạch. 
TĐLS đơn thuần có thể cải thiện hiệu quả tình trạng rối loạn lipid máu ở BN có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình.
BN có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao cần được can thiệp dùng thuốc phối hợp với TĐLS nhằm cải thiện tích cực mức cholesterol máu, từ đó cải thiện nguy cơ biến cố tim mạch nền. 
Mục tiêu cần đạt của các giá trị cholesterol máu tương ứng với các mức nguy cơ tim mạch được tóm tắt như sau.
Bảng 9 - 9. Mục tiêu cần đạt đối với cholesterol có trọng lượng phân tử thấp (2)

LDL-C
Các nhóm thuốc được sử dụng nhằm kiểm soát LDL-C bao gồm:
- Statins (ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase)
Là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong chiến lược kiểm soát rối loạn lipid máu, với tác động giảm cả LDL-C và triglycerides. 
Statins có thể gây tăng nhẹ cân nặng, đường huyết, HbA1c và men gan. Tuy nhiên, lợi ích dự phòng nguy cơ tim mạch của statins ở đối tượng nguy cơ cao được chứng minh trội hơn nguy cơ do các tác dụng phụ gây ra.  
Tác dụng phụ đau cơ có thể là nguyên nhân làm giảm tính tuân thủ điều trị. Tác dụng phụ này có thể được cải thiện bằng cách khởi động với liều thấp nhất trong nhiều ngày và tăng dần đến khi đạt liều điều trị; hoặc thay đổi giữa các loại statins. 
BN đau cơ đáng kể cần được loại trừ tình trạng ly giải cơ vân, qua định lượng creatine kinase (CK) huyết thanh, và được tư vấn sử dụng nhóm thuốc thay thế. 
Statins không được sử dụng ở phụ nữ có thai và phụ nữ đang có kế hoạch mang thai.
- Ezetimibe (ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol)
Là thuốc hàng thứ 2 được lựa chọn trong điều trị rối loạn lipid máu sau nhóm statins.
Ezetimibe được chỉ định khi BN không dung nạp được statins ở bất kỳ liều điều trị nào, hoặc được phối hợp với statins (khi đã đạt liều tối đa dung nạp được) ở BN chưa đạt mục tiêu LDL-C.  
Ezetimibe không được khuyến cáo sử dụng ở BN xơ gan Child-Pugh B-C, có thể sử dụng thận trọng ở BN suy thận và phụ nữ có thai.
- Ức chế PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors)
Là thuốc thay thế được chỉ định khi BN không dung nạp được với bất kỳ thuốc thuộc nhóm statins và ezetimibe, hoặc được phối hợp với 2 nhóm này khi mục tiêu LDL-C chưa đạt mặc dù đã dùng liều tối đa dung nạp được.
Ức chế PCSK9 (ví dụ: alirocumab và evolocumab) có tác dụng làm giảm tích cực mức LDL-C đến 60% giá trị nền khi dùng đơn độc và > 75% giá trị nền khi dùng phối hợp với statins và/hoặc ezetimibe. 
Thuốc có thể được sử dụng ở BN suy chức năng gan – thận mức độ nhẹ - trung bình, cần thận trọng ở BN có tiền sử dị ứng, và chưa được nghiên cứu đầy đủ trên phụ nữ mang thai.
b) Triglycerides
Nguy cơ tim mạch tăng ở BN có mức triglycerides tăng > 1.7 mmol/L (150mg/dL). 
Cũng như đối với LDL-C, tăng triglycerides ở BN có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình có thể được kiểm soát bởi TĐLS tích cực, đặc biệt là giảm lượng cồn tiêu thụ. 
Ở BN có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao, điều trị dùng thuốc được khuyến cáo như sau:
- Statin vẫn là nhóm thuốc đầu tiên được lựa chọn ở BN có tăng triglycerides > 2.3 mmol/L (200mg/dL).
- - Phối hợp nhóm fibrate trên BN đã đạt mục tiêu LDL-C khi điều trị với statin, nhưng vẫn tăng triglycerides > 2.3 mmol/L (200mg/dL).
- - BN nguy cơ cao hoặc rất cao, có mức triglycerides > 1.5 mmol/L (135mg/dL), có thể cải thiện nguy cơ tim mạch khi phối hợp TĐLS, statin và axít không bão hòa đa liều cao (ví dụ: Icosapent ethyl 2 x 2gram/ngày). 
1.4.4. Kiểm soát huyết áp và đường huyết
Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh mạn tính không lây có tỷ lệ hiện mắc cao nhất trong cộng đồng. 
Chi tiết nội dung kiểm soát hai bệnh lý này được trình bày trong bài “Quản lý tăng huyết áp” và “Quản lý đái tháo đường” trong ngoại trú.
1.4.5. Dự phòng biến cố tim mạch với kháng kết tập tiểu cầu 
Kháng kết tập tiểu cầu (antiplatelet therapy - APT) là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong mục tiêu dự phòng huyết khối thuyên tắc do cơ chế tổn thương thành mạch (xơ vữa động mạch).
APT được khuyến cáo khởi động và duy trì với liều thấp, trong những tình huống như sau:
- Dự phòng tiên phát biến cố tim mạch trên BN có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao nhưng không làm tăng nguy cơ xuất huyết (chứng cứ IIA).
- Dự phòng thứ phát biến cố tim mạch trên BN mắc bệnh lý tim mạch nền: bệnh mạch vành (hậu nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp hay mạn, có chỉ định can thiệp mạch vành), đột quỵ thiếu máu hoặc thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng (chứng cứ IA).   
Trong hầu hết các trường hợp, APT được sử dụng một thuốc (aspirin 75 – 100mg/ngày hoặc clopidogrel 75mg/ngày), sau khi loại trừ nguy cơ chảy máu rất cao hoặc chống chỉ định. BN có nguy cơ cao bị xuất huyết đường tiêu hóa cần được chỉ định đồng thời một thuốc ức chế bơm proton.
APT được chỉ định phối hợp hai thuốc (aspirin + clopidogrel hoặc thuốc ức chế P2Y12 – như Ticagrelor) trong vòng 12 tháng sau hội chứng vành cấp và trong vòng 3 tuần sau đột quỵ thiếu máu cấp. Chỉ định duy trì lâu dài việc phối hợp hai thuốc APT cần ý kiến chuyên khoa, dựa trên đánh giá lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc.