Trong chăm sóc bệnh lý mạn tính, việc tham gia cộng tác giữa các nhân viên y tế trực thuộc các lĩnh vực khác nhau cùng điều trị bệnh nhân là cần thiết. Việc này được thực hiện thông qua việc vận dụng hiệu quả các nguồn lực hiện có, sử dụng chức năng chăm sóc ban đầu mà trong đó người bác sĩ gia đình được xem là nhân tố điều phối các mối liên hệ xung quanh bệnh nhân. Các nhân viên y tế – xã hội – gia đình sẽ trở thành nhóm làm việc, đảm trách chăm sóc – điều trị, đáp ứng các nhu cầu khác nhau của bệnh nhân: chế độ dinh dưỡng, theo dõi điều trị, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ, tái thích nghi cuộc sống…