|
4.1 Khái niệm
Quản lí sức khỏe là một quá trình liên tục thực hiện các chức năng quản lí nhằm đạt được các mục tiêu đề ra do phối hợp hữu hiệu các nguồn lực. Không phải tất cả các người dân/ người bệnh đều cần có chế độ quản lí toàn diện như các bước nêu dưới đây. Tuy vậy, với các trường hợp, như người cao tuổi, mắc đồng thời nhiều loại bệnh và có khả năng phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau thì việc thực hiện theo qui trình quản lí sức khỏe là hết sức cần thiết. Bên cạnh đó, ở Việt Nam, ngày càng có nhiều chỉ định điều trị ngoại trú, kể cả với các bệnh có tiên lượng liên quan chặt chẽ đến tuân thủ điều trị, như HIV/AIDS, lao phổi, các bệnh động kinh, tâm thần, tăng huyết áp,… thì việc áp dụng quy trình quản lí càng trở nên quan trọng hơn.
Mục tiêu của quản lí sức khỏe trong y học gia đình:
Đảm bảo cho người dân/người bệnh có được các chế độ chăm sóc, theo dõi và điều trị phù hợp, hạn chế tối đa các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe.
Đánh giá quá trình tiến triển của sức khỏe có hướng tới đạt các mục tiêu đề ra hay không.
Đánh giá xem người dân/người bệnh có bị ảnh hưởng hay nguy cơ gì khác từ các
chăm sóc điều trị hay không
Đánh giá chi tiết với từng loại dịch vụ ở những đối tượng bị ảnh hưởng
Giám sát quá trình và hỗ trợ các đối tượng tuân thủ các chế độ chăm sóc, theo dõi và điều trị.
Đơn giản hoá quá trình chăm sóc, theo dõi, điều trị, tư vấn, giảm giá thành, đảm bảo đạt được mục tiêu sức khỏe và an toàn trong việc sử dụng các dịch vụ.
4.2 . Các bước quản lí sức khỏe
4.2.1. Đánh giá nhu cầu
Quản lí sức khỏe trong y học gia đình cần thực hiện một cách toàn diện và có hệ thống để đảm bảo đạt được mục tiêu sức khỏe đề ra. Vì vậy, các bước đánh giá nên được áp dụng trên từng đối tượng cụ thể trong từng hoàn cảnh cụ thể. Việc đánh giá cần được tiến hành toàn diện đối với tất cả các điều kiện y tế người bệnh đang có hoặc sử dụng.
Việc đánh giá là rất quan trọng, nhất là với hệ thống bệnh án điện tử hiện nay, và tiến tới là kê đơn điện tử, sẽ dễ bỏ qua những thuốc và các dịch vụ do người bệnh có được từ các nguồn khác. Hơn nữa, hệ thống điện tử có ưu điểm là đầy đủ thông tin về các yếu tố liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân, nhưng thường không có được thông tin về việc liệu người bệnh có tuân theo các chế độ chăm sóc, điều trị và theo dõi đã đặt ra hay không, hay tuân theo như thế nào.
Đánh giá bắt đầu bằng việc tìm hiểu những trải nghiệm sức khỏe của người dân/người bệnh, bao gồm niềm tin, mối quan tâm, hiểu biết và mong đợi của người dân/ người bệnh về vấn đề sức khỏe của bản thân và gia đình. Đánh giá giúp xác định họ sẽ quyết định thế nào:
- Liệu người bệnh có tuân theo những chỉ định điều trị hay không?
- Người bệnh sẽ gặp những khó khăn gì khi thực hiện những chỉ định đó?
- Người bệnh cần phải làm gì và phối hợp với ai để tuân thủ được các chỉ định?
- Trong bao lâu thì người bệnh đạt được những mục tiêu sức khỏe đề ra?
Mục tiêu của việc quản lí sức khỏe là đảm bảo người dân/ người bệnh đạt được các mục tiêu sức khỏe đề ra, do vậy, cần có sự hợp tác của người dân/ người bệnh, nhất là trong việc ra các quyết định liên quan.
Đánh giá tiền sử của người dân/ người bệnh, với các câu hỏi như:
- Người dân/ người bệnhđã từng gặp những vấn đề sức khỏe gì và đã được xử lý như thế nào?
- Những biện pháp y tế nào đã được người dân/ người bệnháp dụng và hiệu quả của nó?
- Dịch vụ y tế nào đã gây ra các tác dụng không mong muốn hay vấn đề khác?
- Dịch vụ y tế nào mà người dân/ người bệnh muốn tránh, không muốn tiếp tục dùng? Tại sao lại không muốn dùng nữa?
Việc đánh giá cũng cần xem xét đến các dịch vụ y tế người dân/ người bệnh đang sử dụng trong bệnh án (hoặc y bạ), chủ yếu xem trên thực tế người dân/ người bệnh đang sử dụng dịch vụ như thế nào, và tại sao, có sự thay đổi nào không so với y lệnh? Các mối quan tâm hoặc câu hỏi của người dân/ người bệnh, đều cần được ghi chép lại cho từng loại dịch vụ.
4.2.2 Xác định vấn đề liên quan đến sức khỏe
Đánh giá sẽ giúp cho việc xác định được liệu có vấn đề nào liên quan đến các dịch vụ y tế có thể ảnh hưởng tới liệu pháp chăm sóc, điều trị và theo dõi cho người dân/ người bệnh sắp tới. Việc xác định cần được thực hiện một cách toàn diện và có trình tự logic, giúp cho chỉ định điều trị tiếp theo được hợp lý, do vậy, cần chú ý:
- Mức độ phù hợp của các dịch vụ, các câu hỏi cần chú ý như: Liệu các dịch vụ dự kiến trong điều trị ngoại trú có còn phù hợp với tình trạng sức khỏe hiện tại? Có vấn đề sức khỏe mới phát sinh? Có nên chỉ định một loại dịch vụ mới không?
- Hiệu quả của các dịch vụ, các câu hỏi cần chú ý như: Liệu dịch vụ được dùng đã là dịch vụ có hiệu quả nhất cho tình trạng này? Đã phù hợp đảm bảo đạt được mục tiêu sức khỏe đặt ra? Có loại dịch vụ nào tốt hơn, phù hợp hơn?
- Sự an toàn của các dịch vụ, các câu hỏi cần chú ý như: Trải nghiệm của người dân/ người bệnh trước đó với dịch vụ này?
- Tuân thủ điều trị, các câu hỏi chú ý như: liệu người dân/ người bệnh có thể và sẵn sàng sử dụng dịch vụ như đã chỉ định không?
Có rất nhiều lý do khiến một người dân/ người bệnh có thể liên quan đến một hay nhiều yếu tố nêu trên trong việc sử dụng dịch vụ y tế. Điều quan trọng là cần xác định liệu những vấn đề này có tồn tại ở người dân/ người bệnh cụ thể này không, để có cách giải quyết đáp ứng mong đợi của người dân/ người bệnh và đạt mục tiêu sức khỏe đề ra.
4.2.3. Xây dựng kế hoạch quản lí sức khỏe cho từng người dân
Xây dựng kế hoạch là phương thức xác lập mục tiêu và các bước cần thiết để đạt mục tiêu đó bao gồm kế hoạch ngắn hạn (kế hoạch vận hành), dài hạn (chiến lược). Xác lập đúng các biện pháp y tế và xã hội để ngăn ngừa nguy hại và tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của sức khỏe.
Kế hoạch quản lí sức khỏe cho từng người dân/ người bệnh được xây dựng cần có sự tham gia của chính người dân/ người bệnh nhằm:
- Can thiệp kịp thời để giải quyết các vấn đề liên quan đến sức khỏe, điều chỉnh các dịch vụ cho phù hợp với điều kiện và tình trạng sức khỏe hiện tại.
- Thiết lập được mục tiêu sức khỏe cho từng trường hợp, dựa trên cơ sở các dữ liệu về tình trạng sức khỏe hiện tại, các liệu pháp sử dụng, sự ưa thích của người dân/ người bệnh hoặc chủ ý của thầy thuốc.
- Thiết lập được kế hoạch giáo dục cho người dân/ người bệnh và can thiệp đảm bảo tối ưu hoá chế độ chăm sóc, điều trị và theo dõi cho mỗi cá thể.
- Xây dựng các chỉ số đo lường được kết quả chăm sóc và điều trị
- Xác định được khoảng thời gian phù hợp cho việc giám sát hiệu quả sử dụng các dịch vụ để không bỏ sót các nguy cơ mà các dịch vụ y tế có thể gây ra cho người dân/ người bệnh.
Với những người bệnh có nhiều hơn một bệnh, có thể cần nhiều cán bộ y tế tham gia
điều trị ngoại trú, việc xây dựng kế hoạch quản lí sức khỏe càng cần thiết hơn.
4.2.4. Tổ chức thực hiện
Là phương thức hoạt động của nhân viên y tế phối hợp cùng người dân/ người bệnh để đạt được các mục tiêu sức khỏe.
Chỉ đạo, theo dõi, giám sát: là phương thức ảnh hưởng đến người dân/ người bệnh để đạt mục tiêu. Kỹ năng lãnh đạo hiệu quả là giao tiếp và phản hồi, động viên người dân/ người bệnhcũng như sử dụng các lối lãnh đạo thích hợp cho từng trường hợp. Đảm bảo mọi việc đều theo đúng kế hoạch và tiến hành hiệu chỉnh khi cần.
Tư vấn và giáo dục sức khỏe cá nhân là thế mạnh trong chuyên ngành y học gia
đình, cần được phát huy và kết hợp với các can thiệp khác.
Cần xây dựng cơ chế phản hồi để thu nhận thông tin phản hồi thường xuyên và dễ dàng, thuận tiện nhất cho người dân/ người bệnh đối với bác sĩ: qua email, điện thoại, các liên kết với nhóm đa ngành (dược sĩ, điều dưỡng, chuyên khoa khác,…).
4.2.5. Kiểm tra sức khỏe định kỳ
Kiểm tra sức khỏe từng giai đoạn là cần thiết giúp thầy thuốc có thể xác định được các kết quả đã đạt được sau một thời gian can thiệp. Điều này cũng giúp phát hiện những vấn đề sức khỏe mới pháp sinh để gợi ý cho thầy thuốc về việc điều chỉnh các dịch vụ cho quá trình điều trị tiếp theo được an toàn và hiệu quả hơn. Thời điểm cần đánh giá khác nhau cho từng người dân/ người bệnh cụ thể, tuỳ hoàn cảnh, tình trạng sức khỏe và dịch vụ y tế mà người dân/ người bệnh đang sử dụng.
Với người bệnh ngoại trú việc CSSK thường liên quan đến nhiều chuyên ngành, khi đánh giá kết quả điều trị cũng nên chú ý đến vai trò của các cán bộ y tế liên quan (bác sĩ chuyên khoa khác, điều dưỡng, dược sĩ…) và người nhà người bệnh để đạt được kết quả sát với thực tế nhất và có thể phối hợp tốt hơn.
Kiểm tra kết quả đạt được so với yêu cầu của các tiêu chuẩn qui định. Có các quyết định về đánh giá: hiệu quả hay kết quả đã đạt được so với mục tiêu đã đề ra. Hiệu suất khi hoàn thành các hoạt động và tiết kiệm nguồn lực.
|
