|
6.1. Giới thiệu về hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân
Hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân rất cần thiết trong trong chăm sóc sức khoẻ liên tục theo vòng đời. Trong hồ sơ có đầy đủ các thông tin quan trọng cho công tác CSSK, các thông tin được cập nhật thường xuyên giúp: Đánh giá được tình trạng sức khoẻ; phân loại các nhóm nguy cơ sức khoẻ; sẵn có thông tin phục vụ cho khám chữa bệnh, CSSK toàn diện, liên tục.
Hồ sơ sức khỏe cá nhân gồm 4 phần thông tin chính:
+ Thông tin hành chính
+ Thông tin về tiền sử và các yếu tố liên quan sức khỏe
+ Thông tin về tiêm chủng
+ Thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng, kết luận về tình trạng sức khỏe
Ngày 11/3/2017, Bộ Y tế đã ban hành mẫu hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (quyết định số 831/QĐ-BYT).
Thông tin trong hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân có thể có từ việc khám sức khoẻ sàng lọc ban đầu, tận dụng tất cả các nguồn thông tin khác sẵn có như hồ sơ bệnh án, sổ khám sức khoẻ, sổ sách hoạt động chuyên môn từ các cơ sở y tế. Tuỳ theo điều kiện thực tế của địa phương để quyết định hình thức, phương pháp thu thập thông tin sức khoẻ lần đầu phù hợp cho từng nhóm đối tượng.
Thông tin sức khoẻ cá nhân và hộ gia đình sau đó sẽ được cập nhật, bổ sung theo định kỳ hằng năm từ kết quả khám sức khoẻ định kỳ, kết quả hoạt động chuyên môn của cơ sở y tế hoặc bất cứ khi nào đối tượng có sử dụng dịch vụ y tế.
6.2. Triển khai lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân
Tùy thuộc vào nguồn lực (nhân lực, trang thiết bị, kinh phí,…) và tình hình thực tế của từng địa phương mà lựa chọn hình thức lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân cho từng nhóm dân cư hoặc lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân đồng loạt.
Hồ sơ quản lí sức khỏe có hai hình thức: hồ sơ giấy và hồ sơ điện tử. Nhiều nước trên thế giới hình thức hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân điện tử (các thông tin được lưu trữ trên phần mềm ở máy tính) đã được áp dụng từ nhiều năm nay và chứng minh được hiệu quả trong công tác CSSK.
6.2.1. Hình thức lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân cho từng nhóm dân cư
Cách thức này được áp dụng đối với trạm y tế không có khả năng, không đủ nguồn lực để triển khai việc lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân cho toàn bộ dân cư trong địa bàn mình quản lí tại cùng một thời điểm (cùng một lúc). Có thể lựa chọn một nhóm đối tượng dân cư nào đó lập hồ sơ trước (có thể từ những người bệnh đang được quản lí điều trị bệnh tại TYT xã, hay nhóm người cao tuổi,…), sau đó bổ sung thêm các thành viên khác hộ gia đình, tiếp theo sẽ mở rộng với cá nhân và các hộ gia đình khác trong xã/ địa bàn quản lí.
Các bước lập hồ sơ cho từng nhóm dân cư
a). Bước 1: Lập danh sách các cá nhân được lựa chọn lập hồ sơ quản lí sức khỏe
− Nếu bắt đầu từ người bệnh đang được quản lí điều trị tại TYT: dựa vào hồ sơ bệnh án, sổ quản lí khám chữa bệnh, các sổ sách chuyên môn tại TYT,…
− Nếu bất đầu bằng nhóm dân cư nhất định, như người cao tuổi, phụ nữ đang được quản lí thai sản, trẻ em dưới 5 tuổi,…: dựa vào danh sách của Hội người cao tuổi, nhân khẩu, sổ sách quản lí chuyên môn tại TYT
Sau khi có danh sách, thực hiện việc gán mã cho từng cá nhân và từng hộ gia đình có cá nhân đó (việc gán mã cần có quy định nhất quán và mỗi cá nhân có một mã duy nhất, trong trùng nhau). Mã này được sử dụng suốt đời trong cả quá trình quản lí sức khỏe. Ở nhiều nước trên thế giới, mã của hồ sơ quản lí sức khỏe chính là mã định danh cá nhân (tương tư mã của của căn cước công dân gồm thông tin năm sinh, địa bàn, giới tính,…).
b). Bước 2: Lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân
Với các thông tin đã có ở bước 1 sẽ hoàn thiện hồ sơ quản lí sức khỏe cho từng cá nhân. Nếu thiếu các thông tin chung, nhân khẩu thì phối hợp với nhân viên y tế thôn bản, các cộng tác viên hoặc khi người bệnh đến TYT tái khám sẽ bổ sung cho đầy đủ.
Với các thông tin y tế khám bệnh, chữa bệnh sẽ bổ sung và cập nhật khi: người bệnh đến TYT tái khám (với người bệnh đang được quản lí). Với nhóm dân cư nhất định: cần thông qua việc khám sàng lọc cho đối tượng đã được lựa chọn.
Tiếp theo lập hồ sơ cho các thành viên khác trong cùng hộ gia đình để hoàn thiện hồ sơ cho tất cả cá nhân trong cùng hộ gia đình. Với thành viên khác trong hộ, lúc đầu có thể chỉ có thông tin nhân khẩu, tiền sử,… các thông tin về sức khỏe có thể bổ sung dần từ các nguồn khác nhau trong quá trinh quản lí sức khỏe.
Căn cứ vào tình hình thực tế của địa phương, nguồn lực,… sẽ xây dựng kế hoạch tiếp tục lập hồ sơ quản lí sức khỏe cho các cá nhân và hộ gia đình khác cho đến khi 100% người dân trên địa bàn được lập hồ sơ quản lí sức khỏe.
c). Bước 3: Quản lí, cập nhật và sử dụng hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân
*Quản lí hồ sơ sức khỏe cá nhân: với hình thức hồ sơ giấy hay hồ sơ điện tử, tính bảo mật thông tin cho người dân/người bệnh cần được bảo đảm. Cần xây dựng quy trình chặt chẽ trong tiếp cận, sử dụng bảo vệ thông tin.
Với hồ sơ điện tử, mỗi người có thể được cấp một tài khoản cùng với mật khẩu để quản lí, tiếp cận và theo dõi thông tin sức khoẻ của bản thân. Mỗi người có trách nhiệm quản lí, bảo vệ mật khẩu tài khoản truy cập của cá nhân. Tại TYT, cơ sở y tế, chỉ những người có trách nhiệm và được cấp tài khoản cùng mật khẩu mới có thể tiếp cận được thông tin. Các cán bộ y tế chịu trách nhiệm quản lí và bảo mật thông tin sức khoẻ của cá nhân và cộng đồng.
Với hồ sơ giấy phải thực hiện quản lí, sắp xếp, lưu trữ một cách khoa học theo mã số cá nhân, mã hộ gia đình và theo từng cụm dân cư trong địa bàn.
*Cập nhật thông tin: Thông tin sức khoẻ của mỗi cá nhân cần được cập nhật liên tục theo định kỳ ít nhất mỗi năm một lần hoặc bất cứ khi nào đối tượng đến khám chữa bệnh và sử dụng dịch vụ y tế. Nguồn thông tin cập nhật dựa vào kết quả khám sức khoẻ định kỳ, khám chữa bệnh, các hoạt động chuyên môn như tiêm chủng, quản lí thai sản, quản lí sức khoẻ nghề nghiệp, sức khoẻ học đường,...; thông tin sẵn có từ hồ sơ bệnh án, sổ sách của TYT và các cơ sở y tế; thông tin từ các đợt điều tra nếu có,…. Số lượng thông tin được cập nhật có thể khác nhau giữa các cá nhân. Nhân viên y tế cần tận dụng mọi cơ hội tiếp xúc với đối tượng để khai thác, thu thập và cập nhật thông tin sức khoẻ của cá nhân, hộ gia đình đang được quản lí và bổ sung thường xuyên thông tin của các cá nhân, hộ gia đình mới.
*Sử dụng hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân: cung cấp thông tin nhanh chóng, sẵn có để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ liên tục, toàn diện. Quản lí tốt thông tin sức khoẻ của mỗi cá nhân cho phép thầy thuốc gia đình cung cấp thông tin phục vụ cho khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ của từng cá thể. Khi được quản lí bằng phần mềm nối mạng với mã số định danh duy nhất cho mỗi người, các cơ sở y tế tuyến trên có thể sử dụng các thông tin sẵn có phục vụ cho việc điều trị, xử trí cấp cứu kịp thời cho người bệnh, hạn chế một số tai biến, giảm chi phí CSSK,…
Đồng thời, mỗi người cũng có thể tiếp cận thông tin theo dõi tình trạng sức khoẻ của mình để từ đó đề ra các biện pháp dự phòng, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bản thân.
6.2.2. Hình thức lập hồ sơ quản lí sức khỏe đồng loạt
Hình thức này áp dụng cho TYT, đơn vị y tế có thể huy động được đầy đủ
nguồn lực triển khai việc lập hồ sơ cho toàn bộ người dân trong địa bàn.
Các bước lập hồ sơ sức khỏe đồng loạt:
a). Bước 1. Lập danh sách từng cá nhân và các hộ gia đình trên địa bàn
Lập danh sách từng cá nhân, các hộ gia đình trên địa bàn nhằm làm cơ sở để tổ chức khám sức khoẻ sàng lọc lần đầu và cung cấp thông tin cho lập hồ sơ quản lí sức khoẻ.
Bước này sẽ thu thập các thông tin về hành chính và nhân khẩu cho toàn bộ các thành viên của tất cả các hộ gia đình trong từng cụm dân cư. Tuỳ theo điều kiện thực tế của địa phương, thông tin có thể được kiết xuất từ hệ thống tư pháp quản lí dân cư hoặc thông qua điều tra hộ gia đình của mạng lưới y tế thôn bản và các cộng tác viên y tế. Với các thông tin còn thiếu, sẽ được bổ sung ở bước tiếp theo.
Sau khi có danh sách, thực hiện việc gán mã số cho từng cá nhân và từng hộ gia
đình cũng tương tự như ở hình thức triển khai cho từng nhóm dân cư (trình bày ở trên).
b). Bước 2: Khám sàng lọc và lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân
Tổ chức khám sức khoẻ sàng lọc cho 100% người dân trên địa bàn để thu thập thông tin sức khoẻ của cá nhân theo hộ gia đình một cách đầy đủ để lập hồ sơ quản lí sức khoẻ.
Việc triển khai khám sức khoẻ sàng lọc đồng loạt cho người dân trên địa bàn cần chuẩn bị nguồn nhân lực và kinh phí. Đồng thời các TYT phải có sự hỗ trợ của Trung tâm y tế và các đơn vị y tế tuyến trên. Nên tổ chức khám sức khoẻ theo hình thức cuốn chiếu cho đội/thôn/tổ dân phố tránh bỏ sót và nhân lực được sử dụng hiệu quả hơn.
Một số xét nghiệm cận lâm sàng chỉ nên chỉ định cho đối tượng cụ thể có các
nguy cơ về sức khoẻ.
c). Bước 3: Quản lí, cập nhật và sử dụng hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân
|
