Làm việc với người bệnh cao tuổi

(Tham khảo chính: DỰ ÁN GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NHÂN LỰC Y TẾ PHỤC VỤ CẢI CÁCH HỆ THỐNG Y TẾ )

3.1.    Xây dựng mối quan hệ với người bệnh cao tuổi
Mối quan hệ tốt đẹp lâu dài giữa thầy thuốc và người bệnh cao tuổi nên được đặt nền tảng ngay từ lần gặp gỡ đầu tiên. Về lâu dài, mối quan hệ này sẽ được củng cố thông qua việc xây dựng lòng tin từ thái độ nghề nghiệp, chất lượng chăm sóc. Hỏi bệnh ở người cao tuổi cần nhiều thời gian hơn. Ở người cao tuổi, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhiều khi chỉ biểu hiện bằng suy giảm hoạt động chức năng. Việc suy giảm thính lực có thể khiến việc thu thập thông tin về người cao tuổi gặp khó khăn và có thể gây nhầm lẫn. Ngoài ra người cao tuổi có thể trở nên thiếu kiên nhẫn bởi vậy người thầy thuốc cần phải có thái độ ân cần, kiên trì trong tạo dựng mối quan hệ.
 
Khuyến khích người bệnh kể lại một ngày hoạt động bình thường, qua đó khai thác được những thông tin về chất lượng sống, tình trạng tâm thần và hoạt động chức năng của họ. Cách tiếp cận này giúp tạo được mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và người bệnh.
3.2.    Thăm khám người bệnh cao tuổi
Việc thăm khám đối với người cao tuổi có nhiều điểm khác biệt so với người trẻ, bởi vậy thầy thuốc cần có sự chuẩn bị để tiến hành một cách linh hoạt qua nhiều lần gặp gỡ. Việc đánh giá, thăm khám bao gồm việc đánh giá khả năng thực hiện các chức năng của người bệnh, những nhu cầu đặc biệt và khả năng đối phó trong môi trường của họ.
3.2.1.    Khai thác tiền sử, đánh giá toàn diện người bệnh
Một đánh giá toàn diện về lão khoa là cách tiếp cận có hệ thống nhằm thu thập tất cả dữ liệu người bệnh. Việc đánh giá lão khoa có thể giúp xây dựng phương thức tiếp cận và kế hoạch chăm sóc cho từng cá nhân cụ thể (Bảng 1). Ở đây, cần đánh giá tất cả những đặc trưng của mỗi người bệnh cao tuổi, bao gồm tuổi, dân tộc, trình độ, niềm tin tôn giáo hay tâm linh, chế độ ăn uống, sở thích, thói quen hàng ngày, các khiếm khuyết và bệnh tật, rào cản ngôn ngữ, tình trạng chức năng xã hội, tình trạng hôn nhân, khuynh hướng tình dục, gia đình và hỗ trợ xã hội, nghề nghiệp, kinh nghiệm cuộc sống. Cần hỏi bệnh một cách hệ thống tránh bỏ sót.
Những điểm then chốt của đánh giá lão khoa:
-    Đánh giá lão khoa toàn diện bao gồm các phương pháp tiếp cận có hệ thống nhằm
đánh giá các yếu tố về y tế, chức năng, tâm lý và xã hội của người bệnh cao tuổi.
-    Đánh giá về thuốc cũng là một thành phần thiết yếu của việc đánh giá lão khoa.
-    Phương thức tiếp cận đa ngành là cần thiết để xác định các chiến lược can thiệp và quản lí thích hợp cho từng người bệnh.
-    Mục tiêu của việc đánh giá lão khoa là nhằm duy trì chức năng và đảm bảo chất lượng của cuộc sống cho các người bệnh cao tuổi.
Bảng 1. Mục đích của đánh giá lão khoa

1.    Chú trọng vào dự phòng hơn là các điều trị cấp tính
2.    Chú trọng vào cải thiện hoặc duy trì chức năng cơ thể ở mức tối đa
3.    Đưa ra giải pháp lâu dài đối với các người bệnh khó quản lí với nhiều bác sĩ, đến khám cấp cứu nhiều lần, nhập viện và khó theo dõi bệnh.
4.    Hỗ trợ chẩn đoán các vấn đề sức khoẻ liên quan
5.    Xây dựng kế hoạch chăm sóc theo dõi và điều trị
6.    Xây dựng kế hoạch phối hợp chăm sóc giữa các chuyên ngành
7.    Xác định nhu cầu chăm sóc sức khoẻ và lĩnh vực cần chăm sóc dài hạn thích hợp
8.    Xác định và sử dụng tối ưu các nguồn lực chăm sóc sức khỏe
9.    Dự phòng tái nhập viện cho người bệnh
-    Một phần chủ yếu của khai thác tiền sử là đánh giá chức năng của người bệnh gồm có đánh giá các hoạt động sinh hoạt hằng ngày và các hoạt động sinh hoạt hằng ngày có sử dụng phương tiện. Đây là những hoạt động cơ bản đảm bảo duy trì khả năng độc lập của người cao tuổi trong cuộc sống sinh hoạt hằng ngày của gia đình và có liên quan trực tiếp đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người cao tuổi tại nhà cũng như tại các cơ sở chăm sóc nuôi dưỡng. Dưới đây là một bộ câu hỏi đánh giá việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày và các sinh hoạt hằng ngày có sử dụng phương tiện, được sử dụng trong các phòng khám BSGĐ tại Hoa Kỳ.
Bảng 2. Đánh giá việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày và các hoạt động có sử dụng phương tiện

Việc thăm dò khả năng trong sinh hoạt hằng ngày là cần thiết để đánh giá khả năng đối phó với môi trường đang sống hiện tại của người bệnh. Khả năng hoạt động hằng ngày như đi lại và vệ sinh cá nhân sẽ cung cấp các thông tin quan trọng về sự ảnh hưởng của các bệnh mạn tính như viêm khớp, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não. Ngoài việc khai thác lịch sử bệnh tật trong gia đình cần chú trọng đến sự tồn tại và tính ổn định của khả năng hỗ trợ của các thành viên. Điều này giúp cho thầy thuốc biết được ai là thành viên quan trọng trong hộ gia đình.
Việc đánh giá y tế bao gồm xem xét hồ sơ, bệnh án, việc sử dụng thuốc (tiền sử và hiện tại) và đánh giá dinh dưỡng. Trung bình, một người bệnh cao tuổi thường mắc 4-6 rối loạn có thể chẩn đoán được, đòi hỏi sử dụng cùng lúc một vài loại thuốc khác nhau. Vấn đề sức khoẻ này có thể ảnh hưởng đến các vấn đề sức khoẻ khác và tất cả chúng sẽ dẫn đến hệ quả không tốt đối với sức khoẻ của người cao tuổi. Khi xem xét các hồ sơ, bệnh án nên tập trung các vấn đề sức khoẻ phổ biến hơn ở người cao tuổi (hội chứng lão khoa) và đặc biệt là yếu tố nguy cơ của họ. Khi đánh giá y tế nên khai thác một cách tỷ mỷ các thông tin tiền sử điều trị, tất cả các thuốc đang dùng, kể cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn. Ngoài ra, cũng cần tiến hành đánh giá yếu tố tâm lý của người bệnh. Các bác sĩ gia đình thường sử dụng những câu hỏi sau để đánh giá, gồm:
1.    Ông (bà) về cơ bản cảm thấy hài lòng với cuộc sống của mình không?
2.    Ông (bà) thường cảm thấy chán nản hay không?
3.    Ông (bà) có thường cảm thấy bất lực hay không?
4.    Ông (bà) thích ở nhà hơn hay là đi ra ngoài và làm những điều mới mẻ?
5.    Ông (bà) có cảm thấy hiện tại bản thân là vô ích không?
3.2.2.    Thăm khám thực thể
Việc thăm khám thực thể cho người người bệnh cao tuổi cũng có những điểm khác biệt. Những khía cạnh cần phải quan tâm bao gồm: tình trạng tâm thần; khả năng nghe; khả năng nói; tình hình răng lợi; da; khớp; chân; dáng đi; biểu hiện của hạ huyết áp khi đứng; các dấu hiệu của xơ vữa động mạch; dấu hiệu của các u tân sinh; dấu hiệu của các bệnh lý khác chỉ gặp ở người cao tuổi như phì đại lành tính tuyến tiền liệt, viêm động mạch thái dương.
Việc khám thực thể ở người cao tuổi được bắt đầu bằng việc đánh giá khả năng thực hiện các chức năng như quan sát người bệnh đi vào phòng khám có cần sự hỗ trợ nào không, cách người bệnh bỏ giầy, đứng lên khỏi ghế và đi lại trong phòng.
    Đánh giá dấu hiệu sống còn (nhiệt độ, huyết áp, mạch): rất quan trọng trong mỗi lần thăm khám. Nếu nghi ngờ người bệnh có tiền sử tụt huyết áp khi đứng thì phải kiểm tra huyết áp và nhịp tim cả khi nằm và khi đứng. Để đánh giá sự bất thường về số lần mạch đập và tính chất nhịp đập ở người cao tuổi cần phải bắt mạch ít nhất trong 30 giây.
    Cân người bệnh mỗi lần khám bệnh là phương pháp hữu hiệu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và theo dõi tình trạng phù do thiếu dinh dưỡng trong các bệnh mạn tính. Khi khám thực thể cũng cần quan tâm phát hiện những thay đổi về giải phẫu và sinh lý vốn thường xuất hiện tăng dần theo tuổi. Đó có thể là da khô và giảm tính đàn hồi, mạch máu kém đàn hồi, nhược cơ và loãng xương, phản xạ gân xương giảm hoặc
 
không còn. Những thay đổi này đôi khi khó phân biệt giữa quá trình lão hoá với biểu hiện bệnh lý.
    Da: mầu sắc bình thường hay xanh tái, tím. Chú ý các vết loét do tỳ đè. Da của người cao tuổi mỏng, nên dễ bị bầm tím khi va chạm. Ở người cao tuổi, móng tay thường dài và mất độ cong bình thường. Bản của móng tay mỏng và dễ gẫy. Móng dầy và vàng chứng tỏ bị nấm
    Khám vùng đầu mặt cổ:
+  Động mạch thái dương có bị nổi to, cứng, ngoằn nghoèo không?.
+  Giảm mỡ trong hốc mắt làm cho con ngươi có xu hướng lõm dần vào hốc mắt. Mắt trũng làm cho bờ mi trên tụt xuống, gây hạn chế tầm nhìn xa. Kiểm tra thị lực (dùng bảng Snellen) và thị trường. Nên đi khám mắt hoặc đo thị lực cứ 1 đến 2 năm một lần, để phát hiện những bệnh như thiên đầu thống, đục thuỷ tinh thể, các rối loạn ở võng mạc.
+  Khám ống tai ngoài để xem có ráy tai không. Đánh giá khả năng nghe bằng cách đọc 3-6 từ bất kỳ vào từng tai người bệnh. Nếu người bệnh nhắc lại được một nửa số từ này thì coi như thính lực của họ đủ để hội thoại.
+ Khám miệng xem lợi có bị chảy máu hoặc sưng không, răng rụng hoặc gẫy, nhiễm nấm ở miệng, và các dấu hiệu của ung thư. Lợi sưng, đỏ, dễ chảy máu thường là do những bệnh của lợi và quanh răng. Hơi thở hôi có thể do sâu răng, viêm quanh răng, và những bệnh răng miệng khác. Phải tháo bỏ hàm giả trước khi khám miệng. Khám khớp thái dương hàm xem có bị thoái hoá không biểu hiện bằng tiếng lạo xạo khớp ở đầu của lồi cầu khi người bệnh mở hoặc ngậm miệng, hoặc đau khi cử động khớp hàm.
+ Ở người cao tuổi, tuyến giáp thường nằm thấp hơn, ẩn sau xương ức. Khám tuyến giáp xem có to không, có nhân không. Tìm tiếng thổi ở động mạch cảnh. Nếu ở nền cổ không nghe thấy tiếng thổi, nhưng khi lên cao lại thấy thì thường là do hẹp động mạch cảnh. Tiếng thổi mạch cảnh gợi ý một tình trạng vữa xơ động mạch toàn thân.
    Khám vùng ngực và lưng:
+  Cần gõ và nghe tất cả các vùng của phổi. Bình thường có thể nghe thấy tiếng ran ở đáy phổi nhưng sẽ mất đi khi bảo người bệnh hít thở sâu vài lần. Nhận xét về động tác hô hấp (chuyển động của cơ hoành, giãn nở của lồng ngực). Khám lưng để xem có gù, vẹo không, có sưng đau không. Đối với phụ nữ, hàng tháng nên tự khám vú và mỗi năm một lần nên đi chụp vú kiểm tra xem có ung thư vú.
+ Ở người cao tuổi, tiếng thổi tâm thu thường là do xơ cứng van động mạch chủ. Tiếng thổi do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn tăng lên khi người bệnh làm nghiệm pháp Valsalva. Tiếng thổi tâm trương ở bất cứ tuổi nào đều là bất thường.
    Khám bụng: kiểm tra trương lực cơ bụng. Ở người cao tuổi, cơ bụng thường yếu và là nguyên nhân gây thoát vị. Có thể phát hiện hầu hết các phình động mạch chủ bụng. Cần khám xem gan, lách có to không. Kiểm tra xem có cầu bàng quang
 
không? Khám vùng hậu môn trực tràng để xem có bị nứt hậu môn, trĩ, và các tổn thương khác.
    Khám hệ sinh dục: Ở nam giới, thăm trực tràng để kiểm tra tuyến tiền liệt. Ở nữ giới, cần khám tiểu khung định kỳ. Giảm sản xuất estrogen sau mạn kinh sẽ gây teo niêm mạc âm đạo và niệu đạo; niêm mạc âm đạo trở nên khô. Bình thường không sờ thấy buồng trứng, nếu sờ thấy nghi ngờ ung thư buồng trứng. Cần khám kỹ xem có bị sa niệu đạo, âm đạo, cổ tử cung và tử cung. Yêu cầu người bệnh ho để kiểm tra xem có dò nước tiểu không.
    Khám hệ cơ xương: Khám khớp xem có sưng nề, trật khớp, tiếng lạo xạo, nóng đỏ. Tìm các hạt Heberden (xương phát triển quá mức ở các khớp liên đốt xa) hoặc hạt Bouchard (xương phát triển quá mức ở các khớp liên đốt gần), thấy ở các người bệnh thoái khớp. Trật khớp bàn ngón với lệch trục của các ngón về phía xương trụ có thể chứng tỏ có viêm khớp dạng thấp. Có thể thấy biến dạng cổ thiên nga. Khám bàn chân tìm các biểu hiện liên quan đến tuổi già như nghoẹo ngón chân cái ra ngoài, gấp quá mức của khớp liên đốt gần (ngón chân hình búa), có thể thấy trong viêm khớp dạng thấp... Những bất thường này có thể ảnh hưởng đến các hoạt động chức năng hàng ngày của người bệnh.
    Khám thần kinh:
+  Người cao tuổi thường có đồng tử nhỏ, phản xạ đồng tử ánh sáng chậm và đáp ứng đồng tử với thị lực gần có thể suy giảm. Ở nhiều người cao tuổi, khả năng ngửi giảm dần vì số lượng tế bào thần kinh khứu giác giảm, tuy nhiên nếu mất khứu giác ở một bên mũi thì đó là bất thường.
+  Phải đánh giá cơ lực, sự phối hợp động tác, tư thế và phản xạ. Ở nhiều người cao tuổi, cơ lực thường yếu. Nếu yếu đều cả hai bên, thì không có ý nghĩa trên lâm sàng. Trương lực cơ thường tăng, khám bằng cách gấp, duỗi khuỷu tay, đầu gối, là biểu hiện bình thuờng của tuổi già. Có thể đánh giá run khi bắt tay người bệnh hoặc qua các động tác đơn giản khác. Nếu có run cần khám kỹ về biên độ, tần số, vị trí, thời điểm xuất hiện...
+  Giảm khối cơ là một biểu hiện thường gặp ở người cao tuổi. Ở người cao tuổi, thời gian phản ứng thường tăng, một phần là do dẫn truyền của các tín hiệu dọc theo thần kinh ngoại vi chậm hơn. Phối hợp động tác cũng giảm do những thay đổi các cơ chế trung ương, nhưng thường chỉ giảm nhẹ và không gây suy giảm hoạt động chức năng. Phản xạ gân sâu giảm hoặc mất, gặp ở gần nửa số người cao tuổi, có thể là bình thường. Do tính đàn hồi của gân giảm và dẫn truyền thần kinh trong cung phản xạ dài của gân chậm hơn. Phản xạ gân Achilles một bên có thể gặp trong đau thần kinh toạ.
+ Đánh giá việc kiểm soát tư thế bằng nghiệm pháp Romberg (người bệnh đứng chụm chân và nhắm mắt). Ở người cao tuổi, kiểm soát tư thế thường suy giảm, và thường thấy lúc lắc tư thế (chuyển động trong mặt phẳng trước sau khi người bệnh cố đứng yên).
+  Đánh giá cảm giác bao gồm xúc giác, chức năng cảm giác vỏ, cảm giác nhiệt, cảm giác bản thể, và cảm giác rung. Tuổi già ít ảnh hưởng đến cảm giác. Nhiều người cao tuổi có cảm giác tê bì, đặc biệt ở bàn chân. Tuy nhiên, những người
 
bệnh có cảm giác kiến bò cần phải được kiểm tra xem có bệnh thần kinh ngoại
vi không.
    Đánh giá tâm thần: bằng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý. Suy giảm các lĩnh vực nhận thức như trí nhớ, ngôn ngữ, chức năng điều hành…gặp trong sa sút trí tuệ. Ở người cao tuổi, quá trình sử lý thông tin và nhớ lại thường chậm nhưng về cơ bản không bị suy giảm.
    Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Người cao tuổi có thể giảm chiều cao. Sự thay đổi về cân nặng phản ánh những thay đổi về dinh dưỡng, cân bằng dịch, hoặc cả hai. Tỷ lệ giữa khối nạc và lượng mỡ trong cơ thể cũng thay đổi. Khi người bệnh có tiền sử về dinh dưỡng bất thường (ví dụ sút cân, nghi ngờ có thiếu các chất dinh dưỡng thiết yếu), hoặc thay đổi về chỉ số khối cơ thể, cần đánh giá toàn diện về dinh dưỡng, làm các xét nghiệm sinh hoá.
3.2.3.    Các xét nghiệm
Việc chỉ định các xét nghiệm nên được cân nhắc chỉ định một cách cẩn thận, nhất là đối với người bệnh cao tuổi. Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích, khả năng áp dụng với giá thành để đảm bảo yêu cầu chi phí - hiệu quả. Chỉ định xét nghiệm cần phù hợp với từng người bệnh cao tuổi.
3.2.4.    Thăm khám tại nhà
Đối với người bệnh cao tuổi không thể đi lại được, việc thăm khám bệnh tại nhà cần được thực hiện. Thăm khám tại nhà cho phép người thầy thuốc hiểu được cuộc sống thực tế của người bệnh, từ đó cung cấp thêm thông tin cho việc quản lí và điều trị liên tục và hiệu quả. Hạn chế của việc thăm khám tại nhà là không thể thực hiện được đầy đủ các thăm khám lâm sàng phức tạp cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng. Điều này cần được giải thích rõ cho người bệnh và người nhà để tránh các yêu cầu và mong muốn không thực tế. Trong quá trình thăm khám tại nhà, người thầy thuốc cần phải dựa vào các kỹ năng giao tiếp, khả năng quan sát và việc thăm khám thực thể với các trang bị hạn chế của mình.
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20240229hpet_bacsi.pdf .....(xem tiếp)