Hướng dẫn về điều trị người bệnh đái tháo đường mắc COVID-19

(Tham khảo chính: 1886/QĐ-BYT )

1. Một số điểm cần lưu ý về đái tháo đường và Covid-19.

a) Cơ chế khiến bệnh ĐTĐ dễ bị biến chứng nặng và tử vong khi nhiễm COVID-19

- Tình trạng tăng nồng độ IL-6, TNF-a và các cytokines viêm khác trong huyết thanh NB ĐTĐ và các thử nghiệm trên động vật cho thấy ĐTĐ thúc đẩy tăng sản xuất IL-6 dưới tác động của TLR4 là 1 trong các cơ chế làm nặng thêm mức độ nặng của người bệnh COVID-19.

- Các nghiên cứu cho thấy coronavirus, bao gồm SARS, nhiều khả năng đã hoạt hóa TLR3 và TLR4, dẫn đến làm giảm đáp ứng miễn dịch, tiếp đó làm tăng dữ dội các cytokin mà chủ yếu là IL-6 có thể là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do viêm phổi do coronavirus.

- ĐTĐ và tăng đường huyết (ĐH) tác động xấu lên diễn tiến của COVID-19. Kiểm soát ĐH không tốt (tăng hoặc hạ ĐH) làm tăng nguy cơ tử vong, diễn tiến bệnh mắc kèm nặng lên, kéo dài thời gian nằm viện khi mắc các bệnh khác, tăng chi phí và COVID-19 không là ngoại lệ. Do vậy, mục đích chính của kiểm soát tốt ĐH là giảm thiểu các nguy cơ này.

b) Các nguyên nhân gây dao động đường huyết ở người bệnh ĐTĐ nhiễm COVID-19.

- Chế độ ăn và giờ ăn thay đổi

- Thiếu hoặc thay đổi các thuốc điều trị ĐTĐ do bị cách ly

- Không hoặc giảm vận động do phải ở nhà vì cách ly xã hội

- Nhiễm khuẩn làm tăng tiết glucocorticoid

- Lo âu, sợ hãi, căng thẳng làm tăng ĐH

- Điều trị glucocorticoid cho một số NB làm tăng ĐH

- COVID-19 làm cơ thể tăng sản xuất các cytokine viêm, gây stress nặng ở các NB nặng và nguy kịch

c) Ảnh hưởng của các thuốc điều trị COVID-19 lên đường huyết.

- Các thuốc hạ sốt, giảm đau:

+ Aspirin liều cao làm giảm ĐH

+ Acetaminophen có thể ảnh hưởng đến kết quả ĐH mao mạch (gây sai lạc kết quả hoặc không nhận được kết quả), và có thể gây độc cho gan, thận

+ Ibuprofen có thể làm tăng tác dụng hạ ĐH của Insulin.

- Các thuốc chống xung huyết, ngạt mũi (decongestant) có thể làm tăng ĐH

- Glucocorticoid: làm tăng ĐH

- Cho đến thời điểm hiện tại các Hiệp hội đều khuyến cáo vẫn tiếp tục điều trị nhóm thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể AT1 cho các NB ĐTĐ mắc hoặc nghi mắc COVID-19.

2. Điều trị người bệnh ĐTĐ mắc COVID-19 nằm viện

a) Đặc điểm người bệnh.

- Trong dịch COVID-19, có thể có nhiều người bệnh ĐTĐ đi cấp cứu do nhiễm toan ceton, tăng ĐH cấp tính vì vậy các bệnh viện/khoa phải có phác đồ điều trị tăng ĐH cấp cứu theo hướng dẫn của Bộ Y tế, hoặc các Hiệp hội chuyên ngành.

- Tăng cường khả năng làm việc nhóm giữa các chuyên khoa để phối hợp điều trị tốt nhất NB ĐTĐ nhiễm COVID-19 do NB COVID có thể nằm điều trị tại khoa phòng không có bác sỹ chuyên khoa nội tiết. Tăng cường hội chẩn và tham khảo các phác đồ kiểm soát ĐH của Bộ Y tế (Xem chi tiết Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 được ban hành tại Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã được ban hành tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

- Tăng ĐH phản ứng là tình trạng phát hiện tăng ĐH lần đầu ở bệnh nhân mắc COVID-19: NB có ĐH > 7,8 mmol/L (không có tiền sử ĐTĐ) cần được theo dõi ĐH trong 24 - 48 giờ, nếu ĐH > 7,8 mmol/L lặp lại, cần được theo dõi tiếp tục và điều trị nếu ĐH không đạt mục tiêu đề ra.

b) Mục tiêu đường huyết: Áp dụng mục tiêu ĐH cho người bệnh ĐTĐ nội trú (theo AACE/ADA năm 2009):

- Mục tiêu ĐH trước ăn < 7,8 mmol/L

- Mục tiêu ĐH bất kỳ < 10 mmol/L

- Tránh hạ ĐH, phải đánh giá lại phác đồ insulin khi ĐH xuống < 5,6 mmol/L

- Đôi khi NB có thể duy trì nồng độ ĐH ở trên hoặc dưới ngưỡng nêu trên. Ví dụ có thể để ĐH cao hơn ở NB cao tuổi, có nhiều bệnh nền, NB nguy kịch.

c) Sử dụng thuốc/phác đồ

- Nếu tình trạng NB ổn định, nhẹ và có thể ăn được: có thể tiếp tục dùng thuốc uống như trước khi nhập viện (có thể là thuốc uống, insulin hoặc kết hợp) nếu mức HbA1c ở mức chấp nhận được (<8,0%). Nếu HbA1c trên mức này, cần tăng cường thuốc hạ ĐH so với thuốc đang dùng ở nhà.

- NB không nguy kịch: điều trị insulin tiêm dưới da, tính liều dựa trên liều NB đang điều trị ngoại trú.

- NB nguy kịch: Truyền insulin tĩnh mạch liên tục theo phác đồ

- Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trong bệnh viện:

- Cá thể hóa phác đồ insulin cho từng người bệnh.

- Đối với ĐTĐ típ 1: Phác đồ tối ưu là bơm tiêm insulin hoặc insulin nền-nhanh. Ưu tiên chọn insulin analogues.

- ĐTĐ liên quan đến glucocorticoid:

+ Tăng ĐH do glucocorticoid thường xảy ra sau bữa trưa và trước bữa ăn tối. Vì vậy, chọn lựa insulin là ưu tiên hàng đầu và phải kiểm tra ĐH sau bữa trưa và trước ăn tối.

+ Khi giảm liều glucocorticoid, nên chú ý dao động ĐH và chỉnh liều insulin tương ứng.

- Hướng dẫn chỉnh liều thuốc ĐTĐ chi tiết (Khuyến cáo cho người bệnh đang tiêm insulin trong Phụ lục 02).

d) Theo dõi ĐH:

- Cần kiểm tra ĐH 6 - 7 lần trong ngày hoặc tuỳ thuộc vào phác đồ điều trị

- Cần áp dụng các biện pháp phòng tránh hạ ĐH, bao gồm chế độ dinh dưỡng có lượng carbohydrat ổn định (kể cả NB nuôi dưỡng không qua đường miệng), theo dõi ĐH thường xuyên, điều chỉnh/ngừng thuốc hạ ĐH khi NB phải nhịn ăn để làm các thăm dò, xét nghiệm

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20220513Phacdo_1883.pdf .....(xem tiếp)