|
1. Đối với những người có biến cố tim mạch cấp trong dịch COVID-19
• Người bệnh cần đến ngay bệnh viện nếu đã có các bệnh lý tim mạch cấp (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp..), tuy nhiên cần liên hệ với bệnh viện trước khi đến để có hướng dẫn cụ thể nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ lây nhiễm cho người bệnh và giảm tải cho cơ sở y tế trong dịch COVID-19.
• Nên làm ít các xét nghiệm, ưu tiên lựa chọn các xét nghiệm có độ chính xác cao trong việc chẩn đoán và phân tầng bệnh tim mạch cấp như: chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) khi nghi ngờ hội chứng ĐMC cấp hoặc nhồi máu phổi cấp; điện tâm đồ và troponin siêu nhậy cho hội chứng vành cấp, chụp cắt lớp vi tính phổi để đánh giá tổn thương phổi của COVID-19.
• Trong dịch COVID-19, khi hệ thống y tế quá tải vì dịch, sẽ ưu tiên điều trị nội khoa cho các bệnh lý tim mạch cấp do dễ thực hiện hơn trong khi các biện pháp xâm lấn (như can thiệp qua đường ống thông hay phẫu thuật) sẽ cần nhiều nhân lực và hạ tầng cao hơn ví dụ phòng áp lực âm …)
Bảng 1. Lựa chọn điều trị bảo tồn hay xâm lấn các bệnh lý tim mạch cấp trong dịch COVID-19.
|
Vẫn phải can thiệp hoặc phẫu thuật
|
Cố gắng điều trị bảo tồn nội khoa
|
|
• Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên, có huyết động không ổn định.
• NMCT cấp ST không chênh, đang đe doạ tính mạng cần tái thông động mạch vành cấp.
• Lóc tách thành động mạch chủ cấp tính týp A hoặc týp B phức tạp.
• Rối loạn nhịp chậm gây ngất hoặc không ổn định huyết động phải đặt máy tạo nhịp.
• Thuyên tắc động mạch phổi cấp mà huyết động không ổn định khi tiêu sợi huyết hoặc có nguy cơ xuất huyết nội tạng quá cao hoặc cần truyền thuốc tiêu sợi huyết qua ống thông động mạch phổi.
|
• NMCT cấp ST chênh lên, có chỉ định tiêu sợi huyết.
• NMCT cấp ST chênh lên, đến muộn quá thời gian tái thông lý tưởng mà triệu chứng lâm sàng không tồi đi (như đau ngực nhiều, ST còn chênh, biến chứng cơ học của nhồi máu).
• NMCT cấp ST không chênh, phân tầng nguy cơ cao (điểm GRACE ≥140).
• Lóc tách thành động mạch chủ týp B không biến chứng.
• Thuyên tắc huyết khối phổi cấp.
• Đợt cấp suy tim.
• Cơn tăng huyết áp cấp.
|
2. Đối với những người nhiễm COVID có bệnh nền là bệnh tim mạch
• Nhiễm COVID-19 có thể gây ra các biến cố tim mạch cấp hoặc làm trầm trọng thêm các bệnh lý tim mạch có từ trước. Các biến cố tim mạch xảy ra ở người nhiễm COVID-19 khá tương đồng với các biến chứng khi nhiễm SARS, MERS, và cúm, bao gồm: tổn thương cơ tim, viêm cơ tim, hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp tim, suy tim và bệnh cơ tim, sốc tim (đơn thuần hoặc kết hợp với ARDS), thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
• Tình trạng yếu mệt khi nhiễm COVID-19 dễ gây do dự khi dùng các thuốc tim mạch thường quy, như các thuốc kháng tiểu cầu, các thuốc chẹn beta giao cảm.. và như vậy sẽ làm tăng nguy cơ các biến cố như bệnh mạch vành hoặc suy tim.
• Dễ có tình trạng tăng đông nặng khi nhiễm COVID-19, vì vậy cần lưu ý dự phòng huyết khối và tầm soát thuyên tắc động mạch phổi.
• Ở người có suy tim hoặc đã quá tải thể tích, việc truyền dịch để điều trị khi bị nhiễm COVID-19 cần thận trọng và theo dõi sát.
• Triệu chứng và bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp có thể bị coi nhẹ hoặc chẩn đoán nhầm trong bệnh cảnh nhiễm COVID-19, do đó dễ dẫn tới bỏ sót và xử trí không kịp thời.
• Chú ý tìm kiếm và theo dõi các ảnh hưởng tiềm tàng trên tim mạch của một số thuốc có thể dùng khi điều trị COVID-19 (Bảng 2 và 3).
Bảng 2. Độc tính và tác dụng phụ tiềm tàng trên tim mạch của thuốc điều trị COVID-19.
(Ghi chú: những thuốc đánh dấu (*) đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng, chỉ sử dụng điều trị khi có hướng dẫn của Bộ Y tế)
|
Thuốc
|
Cơ chế tác dụng
|
Thuốc có tương tác
|
Tác dụng phụ trên tim mạch
|
|
Ribavirin (*)
|
Ức chế sao chép RNA và DNA virus
|
Chống đông
|
Chưa rõ
|
|
Lopinavir/ Ritonavir (*)
|
Lopinavir ức chế protease/ Ritonavir ức chế chuyển hóa CYP3, gây tăng nồng độ lopinavir
|
Kháng tiểu cầu
Kháng đông
Statin
Thuốc chống rối loạn nhịp
|
Thay đổi dẫn truyền trong tim: kéo dài khoảng QTc, bloc nhĩ thất độ cao, xoắn đỉnh
|
|
Redemsevir (*)
|
Ức chế polymerase
RNA tương tự nucleotid
|
Không rõ
|
Không rõ
|
|
Bevacizumab
|
Ức chế VEGF, để giảm tính thấm mô và phù phổi
|
Không rõ
|
- Độc trực tiếp lên cơ tim, trầm trọng thêm bệnh cơ tim
- Tăng huyết áp (THA) nặng
- Thuyên tắc huyết khối
|
|
Chloroquine/
Hydroxy chloroquine (*)
|
Thay đổi pH nội thể vốn cần để virus xâm nhập tế bào
|
Thuốc chống rối loạn nhịp
|
- Độc trực tiếp lên cơ tim, trầm trọng thêm bệnh cơ tim
- Thay đổi dẫn truyền trong tim, bloc nhĩ thất, bloc nhánh, xoắn đỉnh, rung thất, nhịp nhanh thất
|
|
Eculizumab
|
Ức chế hoạt hóa bổ thể
|
Không rõ
|
THA, nhịp nhanh, phù ngoại vi
|
|
Fingolimod
|
Ức chế TB lympho do điều hoà sphingosine-1 phosphat
|
Không rõ
|
- THA, bloc nhĩ thất độ 12, nhịp chậm, kéo dài QTc,
- Chống chỉ định: sau hội chứng vành cấp, đột quỵ cấp, suy tim mất bù cấp; bloc nhĩ thất độ cao, suy nút xoang, QTc >= 500 ms
|
|
Interferon
|
Hoạt hóa hệ miễn dịch
|
Không rõ
|
- Độc trực tiếp lên cơ tim, trầm trọng thêm bệnh cơ tim
- Tụt HA, rối loạn nhịp, bệnh cơ tim, NMCT
|
|
Pirfenidone
|
Chống xơ hóa, ức chế IL-1B/IL-4 giảm cytokine lên phổi
|
Không rõ
|
Không rõ
|
|
Methyl prednisolone
|
Thay đổi bộc lộ gene làm giảm viêm
|
Kháng đông
|
Ứ dịch; rối loạn điện giải, THA
|
|
Tocilizumab
|
Ức chế thụ thể IL-6
|
Có thể tăng chuyển hóa các thuốc
|
THA, tăng cholesterol máu, không rõ tác dụng trên khoảng QTc
|
Bảng 3. Chỉnh liều và lưu ý khi dùng thuốc tim mạch với thuốc điều trị COVID-19.
(Ghi chú: những thuốc đánh dấu (*) đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng, chỉ sử dụng điều trị khi có hướng dẫn của Bộ Y tế)
|
Thuốc
|
Tương tác đặc hiệu
|
Cơ chế tương tác và cách chỉnh liều
|
Lưu ý
|
|
Ribavirin*
|
Kháng đông
- Warfarin
|
Không rõ cơ chế:
- Không cần chỉnh liều
|
Theo dõi INR
|
|
Lopinavir/
Ritonavir*
|
Kháng đông
- Apixaban
- Rivaroxanan
|
Ức chế CYP3A4:
- Giảm nửa liều apixaban (ko dùng nếu đang dùng liều 2.5mg/)
- Không dùng cùng rivaroxaban
|
Có thể dùng dabigatran hoặc warfarin nhưng cần thận trọng
|
|
Kháng tiểu cầu
- Clopidogrel
-Ticagrelor
|
Ức chế CYP3A4
- Giảm tác dụng clopidogrel nên không dùng cùng
- Tăng tác dụng ticagrelor nên không dùng cùng
|
Cân nhắc dùng prasugrel nếu ko có chống chỉ định. Nếu dùng các kháng tiểu cầu khác, cần XN hoạt tính tiểu cầu
|
|
Statin
- Atorvastatin
- Rosuvastatin
- Lovastatin
- Simvastatin
|
- Ức chế OATTP1B1 và BCRP: liều rosuvastatin tối đa 10 mg/ngày
- Ức chế CYP3A4: Liều atorvastatin tối đa 20mg/ngày
Không dùng lova/simv
|
Khởi liều rosu/ator thấp nhất, tăng dần.
Có thể dùng pravastatin hoặc
pitavastatin
|
|
Rối loạn nhịp tim
- Thuốc kéo dài QTc
- Digoxin
|
Ức chế P-glycoprotein Theo dõi nồng độ digoxin để giảm liều
|
Thận trọng khi phải dùng cùng các thuốc chống rối loạn nhịp
|
|
Chloroquine
/Hydroxy chloroquine*
|
Chẹn beta giao cảm: metoprol, carvediolol, propanolol, labetalol Rối loạn nhịp tim
- Thuốc kéo dài QTc
- Digoxin
|
- Ức chế CYP2D6: có thể cần giảm liều chẹn beta
- Ức chế P-glycoprotein Theo dõi nồng độ digoxin để giảm liều
|
Thận trọng khi phải dùng cùng các thuốc chống rối loạn nhịp
|
|
Fingolimod
|
- Các thuốc chậm nhịp tim: chẹn beta, chẹn canxi, ivabradine
- Rối loạn nhịp: kéo dài QTc: nhóm IA và III
|
Ức chế thụ thể sphingosine 1 phosphat ở cơ nhĩ: không được dùng cùng thuốc rối loạn nhịp nhóm IA hay III
|
Dùng thận trọng đối với thuốc kéo dài QT
|
|
Methylpred nisolone
|
Chống đông:
- Warfarin
|
Không rõ cơ chế: cần chỉnh theo INR
|
Theo dõi INR
|
|
