|
|||||||||
Can thiệp hút thuốc lá(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT ) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Bảng 6.7: Khuyến cáo cho các chiến lược can thiệp hút thuốc lá (Theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch)22
6.4.1. Tư vấn cai thuốc lá Phần lớn những người hút thuốc nói rằng họ muốn bỏ thuốc, nhưng hầu hết không có kế hoạch nghiêm túc nào để bỏ thuốc trong vòng 6 tháng tới. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy những người không sẵn sàng bỏ thuốc có thể thay đổi suy nghĩ của họ rất nhanh và chấp nhận bỏ thuốc khi được hỗ trợ. Các nghiên cứu cũng cho thấy, các nỗ lực bỏ thuốc nhanh chóng vẫn có thể thành công tương tự như các nỗ lực bỏ thuốc đã được lập kế hoạch cho một thời gian dài. Điều này có nghĩa là tất cả mọi người hút thuốc, cả những người không có ý định bỏ thuốc cũng luôn cần nhận được lời đề nghị hỗ trợ bỏ thuốc lá. Người hút thuốc lá bị lệ thuộc vào thuốc lá và hút thuốc lá là một thói quen khó bỏ.Vì vậy tư vấn cai thuốc lá cần kiên trì và lặp lại nhiều lần để tạo sự chuyển biến. Một lựa chọn khác là khuyến khích người hút thuốc giảm hút thuốc lá và sử dụng liệu pháp Nicotin Thay thế. Đánh giá sự phụ thuộc nicotine (mức độ nghiện nicotine) của mỗi người cũng rất cần thiết. Điều này giúp lựa chọn liệu pháp cai thuốc, liều lượng thuốc thay thế nicotine phù hợp.Bộ câu hỏi FTND (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence), gồm 2 câu hỏi, là một công cụ đơn giản giúp đánh giá mức độ phụ thuộc nicotine (Bảng 6.8). Tổng điểm của hai câu hỏi giúp lượng giá mức độ phụ thuộc nicotine: 0 – 1 điểm: Ít phụ thuộc, 2 – 3 điểm: Phụ thuộc mức độ vừa, ≥4 điểm: Phụ thuộc mức độ nặng. Bảng 6.8. Bộ câu hỏi FTND (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence)
Tư vấn tạo động lực cai thuốc là việc sử dụng phương pháp tư vấn để giải quyết các mâu thuẫn khi bỏ thuốc lá và khuyến khích người hút thuốc lá lựa chọn giải pháp phù hợp với mục tiêu dài hạn của họ. Một phân tích tổng hợp cho thấy tư vấn tạo động lực đã tăng tỷ lệ cai thuốc trong vòng 6 tháng lên khoảng 30%. Để giúp bệnh nhân tìm hiểu và giải quyết các vấn đề xung quanh việc cai thuốc, bác sĩ có thể yêu cầu người hút thuốc đánh giá động lực của họ khi cai thuốc lá theo thang điểm từ 1 đến 10. Người tư vấn đưa ra những gợi ý về cách vượt qua các rào cản. Ví dụ, nếu bệnh nhân nói: “Tôi không muốn bỏ thuốc vì lần trước khi bỏ thuốc tôi rất khó chịu”, bác sĩ có thể trả lời: “'Tôi hiểu rằng việc bỏ thuốc có thể làm bạn khó chịu, nhưng những triệu chứng này thường chỉ kéo dài khoảng hai tuần. Bạn có thể tìm một việc gì đó trong hai tuần để vượt qua các khó chịu không?”. Cần thể hiện sự đồng cảm và tránh tranh luận là một nguyên lý quan trọng khác của tư vấn tạo động lực. Bác sĩ có thể nói: “Nhiều bác sĩ có thể đã yêu cầu bạn bỏ hút thuốc, và bạn đang chán ngấy với chủ đề này. Tôi muốn hiểu cảm giác hiện nay của bạn về việc hút thuốc. Có phải là hút thuốc mang cho bạn niềm vui? Bạn có lo ngại gì khi bỏ thuốc?”. Điều này có thể dẫn đến một cuộc thảo luận về những gì sẽ cần cho người hút thuốc để sẵn sàng bỏ thuốc. Ngoài ra, Bác sĩ cần giúp bệnh nhân hiểu được những lợi ích và những bất lợi của việc bỏ thuốc đối với bệnh nhân và mục tiêu cuộc sống. Bác sĩ có thể nói: “Tôi nghĩ rằng bạn biết việc ngừng hút thuốc sẽ giúp bạn tránh được một cơn nhồi máu cơ tim, hoặc một stent mới. Con đường của bạn để ngừng hút thuốc là gì? Bạn có thể làm gì để vượt qua những khó khăn này?”. Điều này có thể dẫn đến một cuộc thảo luận về các mục tiêu dài hạn và những khó khăn ngắn hạn. Khi những người hút thuốc bày tỏ lý do không muốn thay đổi, họ có thể được giúp đỡ để tìm cách cai thuốc lá thành công. Các bác sĩ cần đảm bảo cuộc tư vấn được diễn ra trong bầu không khí thoải mái, bệnh nhân được cung cấp thông tin và giúp đỡ một cách đầy đủ. 6.4.2.Hỗ trợ cai thuốc lá bằng liệu pháp thuốc thay thế Hiện tại có ba loại thuốc được khuyến cáo cho điều trị thay thế:
Liệu pháp thuốc giúp tăng tỷ lệ cai thuốc thành công thêm lên 2-3 lần và càng cao hơn khi kết hợp với tư vấn cai thuốc lá. 6.4.2.1. Nicotine thay thế (NRT) Các dạng chế phẩm NRT gồm có miếng dán, kẹo cao su, thuốc xịt mũi, thuốc hít... trong đó có chứa một lượng nhỏ nicotine. Cơ chế tác dụng của NRT là giúp giảm các triệu chứng cai nghiện bằng cách thay thế nicotine.Tác dụng của các chế phẩm này có thể là kéo dài (miếng dán trên da) hoặc tác dụng nhanh (thuốc xịt mũi, kẹo cao su hoặc thuốc hít), do vậy khá linh hoạt để lựa chọn.Dạng tác dụng kéo dài tạo nồng độ nền nicotine, dạng tác dụng nhanh hỗ trợ thêm khi quá thèm thuốc. Có thể chọn sử dụng một dạng chế phẩm duy nhất hoặc kết hợp nhiều dạng tùy theo từng cá thể. Hiệu quả nhất là sử dụng dạng tác dụng kéo dài (miếng dán trên da) kết hợp với dạng tác dụng nhanh (kẹo cao su, viên ngậm hoặc thuốc xịt mũi hoặc uống). Liều Nicotin nền nên được dùng trong khoảng thời gian 6 giờ hoặc 24 giờ, hỗ trợ thêm bởi các liều Nicotine nhanh khi bệnh nhân có cảm giác thèm thuốc. NRT có thể sử dụng để hỗ trợ giảm số lượng hút thuốc trong trường hợp không thể bỏ thuốc đột ngột.NRT đã được chứng minh là an toàn kể cả ở bệnh nhân có bệnh tim mạch. Các tác dụng phụ đều lành tính (kích ứng da do miếng dán- có thể tránh được bằng cách thay đổi vị trí của miếng dán, kích ứng miệng và mũi). 6.4.2.2. Bupropion. Bupropion là một thuốc chống trầm cảm đã được chứng minh là có hiệu quả hơn giả dược khi dùng cho người cai thuốc lá. Tuy nhiên Bupronion có hiệu quả thấp hơn so với Varenicline hoặc khi sử dụng phối hợp NRT tác dụng kéo dài và tác dụng nhanh.Bupronion có tác dụng ức chế tái hấp thu Dopamine, Serotonin và Norepinephrine giúp làm tăng sinh khả dụng của các chất này và do đó giúp cho người cai thuốc tránh những hẫng hụt do thiếu chất kích thích (như nicotine). Bupropion nên được bắt đầu khởi trị 1- 2 tuần trước ngày bỏ thuốc. Liều khởi đầu 150mg mỗi sáng trong 6 ngày,sau đó tăng lên 150mg hai lần mỗi ngày. Duy trì trong khoảng từ 7 đến 9 tuần. Bupronion có thể có một số tác dụng phụ như khô miệng, mất ngủ, rung giật, rối loạn vị giác hoặc thị giác. Thuốc bị chống chỉ định ở những người bị động kinh, có dấu hiệu chán ăn, chứng cuồng ăn, bệnh lưỡng cực, và xơ gan nặng. 6.4.2.3.Varenicline Varenicline là chất đối kháng một phần thụ thể nicotinic. Thuốc được nghiên cứu dành riêng cho cai thuốc lá. Varenicline thường được khởi trị khoảng 8 ngày trước ngày cai thuốc lá, một số người cần thời gian dùng thuốc trước ngày cai dài hơn (tối đa 5 tuần, trung bình 2 tuần). Liều khởi đầu là 0,5 mg một lần, mỗi ngày, duy trì trong 3 ngày đầu. Từ ngày thứ 4, tăng liều lên 0,5 mg hai lần mỗi ngày, duy trì trong 4 ngày. Từ ngày thứ 8, tăng liều lên1mg hai lần mỗi ngày và duy trì trong 12 tuần. Varenicline cũng đã được chứng minh là hữu ích cho việc cai thuốc lá ở những người đã sử dụng thuốc trước đây. Thuốc an toàn cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Thuốc cũng hiệu quả và an toàn ở những người đang điều trị trầm cảm hoặc những người trước đây mắc trầm cảm nặng.Tác dụng phụ có thể gặp là buồn nôn(30%), có thể hạn chế tác dụng này bằng cách uống Varenicline ngay sau ăn hoặc uống với 1- 2 ly nước.Có thể dùng thuốc chống nôn nếu cần thiết.Một số người có thể bị khó ngủ và/hoặc thức dậy sớm hơn thường lệ, tuy nhiên hiện tượng này thường giảm dần sau 2 – 3 tuần. 6.4.2.4. Bằng chứng về lợi ích của các thuốc trong hỗ trợ ngừng hút thuốc lá: Các thuốc có thể được sử dụng khi các chiến lược tư vấn, khuyến khích, tạo động động lực bị thất bại, hoặc được sử dụng phối hợp ngay ban đầu cùng các liệu pháp tư vấn. Tất cả các dạng NRT (kẹo cao su có Nicotin, miếng dán nicotin, thuốc xịt mũi, thuốc hít, viên ngậm dưới lưỡi) đều có hiệu quả. Kết quả nghiên cứu cho thấy NRT giúp tăng thêm tỷ lệ bỏ thuốc từ 50 -70%. Bupropion, một thuốc chống trầm cảm giúp hỗ trợ cai thuốc lá lâu dài có hiệu quả tương tự như NRT. Một phân tích tổng hợp của 44 thử nghiệm dài hạn cho thấy sử dụng Bupropion giúp tăng thành công cai thuốc lên gấp 1,62 lần. Bupropion có thể có tác dụng phụ gây co giật tuy nhiên rất hiếm gặp(1/1000 người dùng), không làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tâm thần kinh hoặc các rối loạn về tim mạch. Nhìn chung, so với giả dược, NRT và Bupropion giúp tăng thêm tới 80% số người cai thuốc thành công (tức là có 10 người cai được thuốc khi dùng giả dược thì dự kiến có 18 người sẽ cai được thuốc khi dùng NRT hoặc bupropion. Varenicline là thuốc chủ vận thụ thể nicotin. Varenicline với liều thông thường giúp làm tăng số người cai thuốc thành công thêm hơn 2 lần so với giả dược (14 thử nghiệm với 6166 người). Như vậy có 10 người bỏ thuốc khi dùng giả dược, thì có thể dự kiến là có 28 người sẽ bỏ thuốc khi dùng Varenicline. Số người ngừng hút thuốc khi dùng varenicline cao hơn so với bupropion (3 thử nghiệm, 1622 người). Varenicline giúp bỏ thuốc cao hơn 50% so với nicotine và các NRT khác (thuốc xịt, viên ngậm và thuốc hít) và cao hơn 70% so với dùng kẹo cao su nicotine. Cứ 10 người cai được thuốc khi dùng miếng dán NRT hoặc với các NRT khác, thì 15 người sẽ cai thuốc với varenicline và cứ 10 người bỏ thuốc với Kẹo cao su NRT, thì có 17 người sẽ cai thuốc với Varenicline. Varenicline liều thấp (4 thử nghiệm, 1272 người) giúp tăng gần gấp đôi cơ hội bỏ thuốc nhưng giảm số lượng và mức độ nghiêm trọng của phản ứng phụ. Tác dụng phụ của varenicline là buồn nôn, nhưng đây thường là nhẹ hoặc trung bình và thường giảm dần theo thời gian. Thực tế các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và đối chứng cho thấy không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào với Varenicline ở các bệnh nhân Hội chứng vành cấp. 6.4.2.5. Mục tiêu cần đạt trong chiến lược cai thuốc với Nicotin thay thế: Theo hướng dẫn của ASH (Action on Smoking and Health) của Vương quốc Anh về sử dụng Nicotine thay thế để giảm hút và cai thuốc lá:
6.4.3. Chiến lược cai thuốc hiệu quả: Để thực hiện cai thuốc hiệu quả Hội tim mạch châu Âu (ESC) đã đưa ra Chiến lược 5As, áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng: Bảng 6.9. “Chiến lược 5-As” trong thực hành cai thuốc lá (Theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch)22
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|