Can thiệp thay đổi chế độ Dinh dưỡng

(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT )

Thói quen ăn uống ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch thông qua tác động lên các yếu tố nguy cơ như Cholesterol, huyết áp, trọng lượng cơ thể, đái tháo đường và các bệnh mạn tính khác như ung thư. Hầu hết các bằng chứng về mối quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh tim mạch đều dựa trên các nghiên cứu quan sát.Ít có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá tác động của chế độ ăn uống lên kết cục bệnh tim mạch. Tác động của chế độ ăn uống được nghiên cứu theo ba cấp độ: chất dinh dưỡng cụ thể, nhóm thực phẩm hoặc nhóm thực phẩm cụ thể và mô hình chế độ ăn uống cụ thể.

Các chất dinh dưỡng ảnh hưởng đến bệnh tim mạch là các axit béo (chủ yếu ảnh hưởng đến mức lipoprotein), các khoáng chất (chủ yếu ảnh hưởng đến huyết áp), vitamin và chất xơ.

• Khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (2016):

Một chế độ ăn uống lành mạnh là nền tảng của phòng ngừa bệnhtim mạch ở tất cả các cá nhân.(MĐKC: I, MĐCC: B).

Các tiêu chí của một chế độ ăn uống lành mạnh được trình bày ở bảng 6.10.

Bảng 6.10– Các tiêu chí của chế độ ăn uống lành mạnh

(theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch)²²

Trong  khuyến  cáo  mới  đây,  Hội  Tim  mạch  và  Trường môn  tim  mạch  Hoa kỳ(ACC/AHA 2019)²⁴ cũng thống nhất về một chế độ ăn uống lành mạnh để dự phòng các YTNC của BTM, cụ thể là:

6.5.1. Các chất béo

Trong dự phòng BTM, loại axit béo ăn vào quan trọng hơn rất nhiều tổng lượng chất béo (axit béo) ăn vào.

6.5.1.1. Các axit béo bão hòa (SFA)

Tỷ lệ chất béo bão hòa trong chế độ ăn uống có ảnh hưởng nhiều nhất đến nồng độ Cholesterol toàn phần, LDL-C và HDL-C. Các SFA phổ biến nhất là axit lauric (C12:0), axit myristic (C14:0), axit palmitic (C16:0) và axit stearic (C18:0). Axit myristic có tác động mạnh nhất trong việc tăng LDL-C và HDL-C. Các thực phẩm có chứa nhiều SFA là các sản phẩm sữa, thịt bò, thịt lợn, thịt cừu, dừa và các sản phẩm dầu cọ. Cholesterol toàn phần sẽ tăng thêm 0,07 mmol/l khi ăn thêm 1% chất béo bão hòa trong tổng lượng calo ăn vào. Ngược lại,  khi 1%tổng năng lượng ăn vào từ chất béo bão hòa được thay thế bằng axit béo không bão hòa đa nối đôi (PUFAs) sẽ làm giảm nguy cơ tim mạch xuống  từ 2%-3%.

Trên cơ sở này, các khuyến cáo đưa ra là mức năng lượng từ nguồn SFA chỉ nên chiếm <10% tổng năng lượng ăn vào hàng ngày.

6.5.1.2. Cholesterol trong chế độ ăn.

Chế độ ăn đối với cholesterol ít ảnh hưởng tới nồng độ Cholesterol toàn phần trong máu. Điều này có liên quan đến việc hấp thu cholesterol. Cholesterol khi ăn vào chỉ được hấp thu khoảng 50% (30%-60%). Việc hấp thu cholesterol bị chi phối một phần bởi các yếu tố di truyền như kiểu hình apolipoprotein E (người có alen apolipoprotein E4 bị ảnh hưởng nhiều, người có alen E2 thì ít bị ảnh hưởng).

Thay đổi chế độ ăn Cholesterol từ 200-300mg/ngày lên 300-400 mg/ngày làm tăng cholesterol huyết tương từ 0,11 mmol/l lên 0,12 mmol/l [39]. Tuy nhiên với chế độ ăn giảm SFA cũng làm giảm lượng cholesterol. Vì vậy hướng dẫn của một số nước không đề cập đến mức Cholesterol ăn vào.

Hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến nghị lượng cholesterol ăn vào nên <300mg/ngày.

6.5.1.3. Axit béo dạng trans

Các axit béo dạng trans (axit béo chuyển hóa), là một dạng của axit béo không bão hòa, đã được chứng minh là đặc biệt có hại, do nó làm tăng cholesterol toàn phần và giảm HDL-C. Các axit béo này chủ yếu được hình thành trong quá trình chế biến công nghiệp (quá trình Hydro hóa một phần các axit béo không bão hòa) với mục đích làm tăng điểm nóng chảy và làm cứng các chất béo. Axit béo dạng trans có trong các thực phẩm đã qua chế biến như bơ thực vật, các sản phẩm bánh ngọt. Axit béo dạng trans có rất ít trong các thực phẩm tự nhiên.

Các nghiên cứu đã cho thấy ăn tăng 2% lượng năng lượng từ axit béo dạng trans làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV lên 23%. Giảm chất béo dạng trans làm giảm Cholesterol toàn phần và giảm LDL-C và tăng HDL-C. Ăn thay thế 1% năng lượng có nguồn gốc từ chất béo dạng trans bằng chất béo không bão hòa đa nối đôi PUFA sẽ làm tỷ lệ Cholesterol toàn phần/HDL-C giảm 67%.

Dữ liệu quan sát từ thử nghiệm PURE cho thấy rằng, khi thay thế chất béo dạng trans bằng carbohydrate tinh luyện, chất béo bão hòa và không bão hòa đều làm giảm biến cố và tử vong.Điều này cho thấy axit béo dạng trans là loại có hại nhất và ăn càng ít càng tốt.

Khuyến cáo chế độ ăn với Axit béo dạng trans chiếm <1% tổng năng lượng và càng ít càng tốt.

(Hiện chưa có sự thống nhất trong ghi nhãn sản phẩm, do vậy khi kiểm tra các thành phần trên nhãn thực phẩm để xác định lượng axit béo dạng trans, có thể xem ở mục chất béo dạng trans, hoặc ở mục chất béo Hydro hóa).

6.5.1.4. Axit béo không bão hòa (PUFA)

Các axit béo không bão hòa đa nối đôi có thể được chia thành hai nhóm nhỏ: axit béo omega-6, chủ yếu từ thực vật và axit béo omega-3, chủ yếu từ dầu và mỡ. Trong nhóm axit béo omega-3, Axit Eicosapentaenoic (EPA) và Axit Docosahexaenoic (DHA) là đặc biệt quan trọng.

Các axit béo n-6 được đặc trưng bởi sự hiện diện của liên kết đôi ở  cacbon thứ 6 từ đầu methyl của chuỗi, bao gồm có axit linoleic (C18:2n-6), một axit béo thiết yếu.Các nguồn chính của PUFA là các loại thực vật như hướng dương, đậu nành và ngô.

Các axit béo n-3 bao gồm axit béo alpha-linolenic (C18:3n-3). Axit Alpha-linolenic được tìm thấy trong dầu hạt cải, hạt lanh và dầu đậu nành và thực vật bậc thấp như tảo, là tiền chất của nhóm n-3. Cá ăn tảo trong sinh vật phù du có thể tạo ra axit béo n-3 với nhiều liên kết đôi hơn, bao gồm axit Eicosapentaenoic (C20:5) và axit Docosahexaenoic (C20:6). Axit oleic (C18:1) là axit béo không bão hòa một nối đôi, thành phần chính của dầu thực vật nhưng cũng được tìm thấy trong các sản phẩm sữa và thịt và cũng là axit béo chính trong dầu ô liu và dầu hạt cải.

PUFA là một thay thế tuyệt vời cho các chất béo bão hòa trong chiến lược giảm cholesterol. Thay thế 1% năng lượng khẩu phần từ chất béo bão hòa bằng PUFA làm giảm 0,051 mmol/l LDL-C huyết tương. Việc thay thế các chất béo bão hòa bằng các chất béo không bão hòa một nối đôi làm giảm LDL-C xuống 0,041 mmol/l. Nhiều loại chất béo không bão hòa một nối đôi có tác dụng giảm Triglycerid.

Lượng PUFA loại axit linoleic và axit alpha-linolenic nên chiếm khoảng 6-11% tổng năng lượng (trong đó năng lượng từ các chất béo chiếm 30% tổng năng lượng chung ăn vào).

Nên ăn cá tối thiểu hai lần mỗi tuần để cung cấp axit béo n-3. Điều này giúp giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành xuống 36% và tử vong do mọi nguyên nhân xuống 17%.

6.5.2. Carbohydrate

Carbohydrate là thành phần chính của chế độ ăn và sau khi ăn sẽ làm tăng đường máu. Chỉ số Glycemic index (GI) là chỉ số phân loại thực phẩm theo lượng Carbohydrate. Giá trị của GI từ 0 tới 100 phụ thuộc vào mức gây tăng đường huyết sau khi ăn loại của loại thực phẩm đó.Thực phẩm có GI cao là những thực phẩm được tiêu hóa, hấp thu và chuyển hóa nhanh chóng và dẫn đến  tăng rõ rệt đường huyết sau ăn. Thực phẩm có GI thấp, là những loại thực phẩm tạo ra sự biến đổi nhỏ về đường huyết và insulin sau ăn, có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch.

Các loại thực phẩm có GI cao như bánh mì trắng, gạo trắng, pizza và đường được tiêu hóa và hấp thu nhanh chóng. Điều này dẫn đến đường huyết cao, tăng tỷ số insulin/glucagon, sau đó gây hạ đường huyết, tiết ra các hormone điều hòa và tăng nồng độ axit béo tự do. Những tác dụng này thúc đẩy hạ đường huyết và giảm HDL-C. Ở những người mắc hội chứng chuyển hóa và rối loạn lipit máu, các quá trình bất lợi này diễn ra mạnh mẽ hơn.

Nên tránh sử dụng quá nhiều fructose trong chế độ ăn (ví dụ như siro ngô có hàm lượng fructose và sucrose cao).

Lượng carbohydrate trong chế độ ăn cần thận trọng đối với bệnh nhân mắc rối loạn lipit máu. Người bệnh nên ăn các loại thực phẩm có GI thấp và hàm lượng chất xơ cao như ngũ cốc nguyên hạt, trái cây, rau quả và các loại đậu.

6.5.3. Các chất khoáng:

6.5.3.1.Natri:

Các nghiên cứu cho thấy chỉ cần ăn bớt đi 1 gam muối/ngày đã làm giảm 3,1 mmHg HATT ở bệnh nhân tăng huyết áp và 1,6 mmHg ở người không THA.

Thử nghiệm về chế độ ăn giảm muối (DASH) cho thấy hiện tượng đáp ứng liều giữa mức Natri ăn vào và mức HATT.

Ở hầu hết các nước phương tây, lượng muối ăn vào đều cao (9 - 10 gam/ngày), trong khi đó lượng tối đa được đề nghị là 5g/ngày. Ở Việt nam lượng muối ăn vào trung bình là 9-12 g/ngày, gấp đôi lượng cho phép. Mức tiêu thụ tối ưu có thể thấp đến 3g/ngày. Các chứng cứ đều khẳng định ăn giảm muối là một cách quan trọng để ngăn ngừa BTM và các biến cố đột quỵ.

Trung bình, 80% lượng muối đến từ thực phẩm chế biến sẵn, chỉ có 20% lượng muối ăn vào là do thêm vào khi nấu nướng hoặc khi ăn.

Giảm muối có thể đạt được bằng cách lựa chọn chế độ ăn uống khác nhau (hạn chế ăn thực phẩm chế biến sẵn, thay đổi cách chế biến thực phẩm (giảm lượng muối đưa vào khi chế biến)

6.5.3.2. Kali

Ăn tăng Kali cũng giúp giảm HA. Các nguồn chính cung cấp Kali là trái cây và rau quả. Có mối tương quan nghịch giữa lượng kali ăn vào và nguy cơ xảy ra đột quỵ . Ăn tăng Kali giúp giảm 24% đột quỵ.

6.5.4. Các Vitamin:

Mặc dù nhiều nghiên cứu quan sát và nghiên cứu bệnh chứng cho thấy có mối liên hệ nghịch giữa mức vitamin A và E và nguy cơ của BTM, tuy vậy các thử nghiệm can thiệp lại không khẳng định được mối liên quan này.

Tương tự như vậy, các thử nghiệm cũng không cho thấy hiệu quả đối với các vitamin B (B6, axit folic và B12) và vitamin C.

Đối với Vitamin D, các nghiên cứu cho thấy với nhóm nồng độ vitamin D ở mức thấp có tỷ lệ biến cố và tử vong chung cao hơn 35% so với nhóm có nồng độ ở mức cao nhất. So với nhóm có nồng độ Vitamin D ở mức cao nhất,nhóm có nồng độ ở mức thấp nhất có nguy cơ tử vong do tim mạch cao hơn 41% và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn 57%. Trong một nghiên cứu đối chứng: khi bổ sung vitamin D3 đã làm giảm 11%ỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng không thấy có hiệu quả khi bổ sung vitamin D2. Do không rõ thấy lợi ích trên tử vong do tim mạch nên hiện nay chưa có khuyến nghị về việc bổ sung vitamin D(loại D2 hoặc D3, liều lượng và thời gian) để phòng ngừa BTM.

6.5.5. Chất xơ

Tăng lượng chất xơ làm giảm Cholesterol toàn phần, LDL-C và nguy cơ biến cố mạch vành.

Tổng hợp các nghiên cứu cho thấy ăn >7g tổng các chất xơ một ngày làm giảm 9% nguy cơ BĐMV, và nếu ăn >10g/ngày thì giúp giảm 16% nguy cơ đột quỵ và 6% nguy cơ ĐTĐ type 2.

Không có bằng chứng nào riêng về vai trò của chất xơ từ trái cây và rau quả.Mặc dù cơ chế chưa đã được làm sáng tỏ hoàn toàn, người ta biết rằng ăn nhiều chất xơ giúp làm giảm tình trạng tăng đường huyết sau ăn,làm giảm mức cholesterol toàn phần và LDL-C.

Lượng chất xơ tiêu thụ hàng ngày khuyến cáo là 5-15 g chất xơ hòa tan.

6.5.6. Nhóm thực phẩm và thực phẩm

6.5.6.1.Trái cây và rau quả

Các nghiên cứu đã cho  thấy tác dụng bảo  vệ  BTM  của việc ăn  trái  cây và rau quả,nhưng ít có các nghiên cứu bệnh chứng về vấn đề này. Ăn mỗi ngày thêm một khẩu phần trái cây (tương đương 77g) hoặc 1 khẩu phần rau (tương đương 80g) giúp làm giảm 4% nguy cơ tử vong do tim mạch.

Một phân tích khác cho thấy ăn từ 3 - 5 khẩu phần rau, trái cây mỗi ngày giúp giảm 11% nguy cơ đột quỵ và ăn > 5 khẩu phần rau quả mỗi ngày giúp giảm 26% nguy cơ đột quỵ so với ăn < 3 khẩu phần mỗi ngày.

Ngoài ra, cứ ăn thêm 1 khẩu phần rau, trái cây hàng ngày sẽ giúp giảm thêm 4% nguy cơ bệnh ĐMV.

6.5.6.2. Các loại hạt

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đoàn hệ đã chỉ ra rằng ăn 30g hạt  mỗi ngày giúp giảm 30% nguy cơ BTM. Tuy nhiên cần lưu ý rằng mật độ năng lượng của các loại hạt là rất cao.

6.5.6.3. Cá

Tác dụng bảo vệ của cá đối với BTM là do hàm lượng axit béo n-3 trong cá. Các nghiên cứu cho thấy ăn cá ít nhất một lần một tuần sẽ giúp giảm 16% nguy cơ BTM. Ăn cá 2-4 lần một tuần giúp giảm 6% nguy cơ đột quỵ so với ăn <1 lần một tuần. Liên quan giữa lượng cá ăn vào và nguy cơ BTM không phải là tương quan tuyến tính. Thấy rõ là không ăn cá hoặc ăn quá ít thì nguy cơ BTM tăng rõ rệt. Tuy nhiên đối với sức khỏe cộng đồng thì chỉ cần có thay nhỏ về thói quen ăn cá đã có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe chung của cộng đồng.

Đối với dầu cá, thì các thử nghiệm bổ sung thêm 400 - 1000g EPA/DHA mỗi ngày ở những bệnh nhân sau NMCT hoặc có BMV đều không cho có thêm lợi ích trong phòng ngừa tái phát biến cố tim mạch.

6.5.6.4 Nước ngọt và đường:

Nước ngọt và đường là nguồn thực phẩm cung cấp calo lớn nhất trong chế độ ăn uống của Mỹ và rất quan trọng ở châu Âu. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, hiện nay đồ uống có thể chiếm 10-15%lượng calo tiêu thụ. Tiêu thụ nước ngọt thường xuyên có liên quan đến thừa cân, hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường týp 2.

Thay thế nước ngọt có đường bằng nước ngọt nhân tạo giúp hạn chế tăng cân ở trẻ em trong thời hạn > 18 tháng.

Đồ uống có đường cũng gây ra tăng cân ở người lớn. Tiêu thụ thường xuyên đồ uống có đường (tức là hai phần mỗi ngày so với một phần mỗi tháng) làm tăng 35% nguy cơ BĐMV ở phụ nữ. Các đồ uống có đường nhân tạo không liên quan đến BMV.

Hướng dẫn của WHO khuyến nghị mức tiêu thụ tối đa là không quá 10% năng lượng từ đường (đường đơn và đường sacarose), trong đó đã bao gồm cả đường ăn thêm bên ngoài bữa ăn,đường trong trái cây và nước ép trái cây.

6.5.7. Các thực phẩm chức năng

Các thực phẩm chức năng có chứa phytosterol (sterol và stanol thực vật) có tác dụng giảm LDL-C (giảm 10% với liều phytosterol 2 g/ngày). Hiệu quả giảm cholesterol được tăng thêm khi bổ sung các thực phẩm này vào chế độ ăn kiêng ít chất béo hoặc điều trị bằng statin. Phytosterol với liều cao cho thấy có tác dụng giảm cholesterol cao hơn nữa. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào về vai trò của phytosterol đối với các kết cục lâm sàng.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)