Điều chỉnh rối loạn Lipit máu

(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT )

6.7.1.Loại trừ rối loạn Lipit máu thứ phát và có yếu tố gia đình

Trước khi quyết định điều trị, cần loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn lipit máu (tăng lipit máu thứ phát), hoặc tăng lipit máu có tính chất gia đình.

Tăng  lipit  máu  thứ  phát  có  thể  gặp  trong  suy  giáp,  đái  tháo  đường,  hội  chứng Cushing‟s, bệnh lý gan thận, nghiện rượu và sử dụng thuốc (ví dụ: corticosteroids). Do đó cần xem xét điều trị bệnh nền trước khi quyết định dùng thuốc giảm lipit máu.

Cần xem xét khả năng tăng lipit có tính chất gia đình ở các bệnh nhân có lipit máu tăng cao bất thường hoặc kèm theo có tiền sử gia đình. Tốt nhất, những trường hợp này cần được đánh giá bởi các chuyên gia về lĩnh vực này.

Khi LDL-C > 5,1 mmol/L (> 200 mg/dL) ở những bệnh nhân không có bệnh lý nền cần nghi ngờ tăng lipit máu có tính chất gia đình. Tuy nhiên, LDL-C tăng với mức thấp hơn ở các bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh tim mạch hoặc tiền sử gia đình có bệnh tim mạch cũng cần nghĩ tới tăng Lipit có tính chất gia đình.

6.7.2. Mục tiêu điều trị rối loạn lipit máu

Trong các Hướng dẫn trước đây của Liên hiệp các Hội thuộc Hội Tim mạch Châu Âu về kiểm soát lipit máu trong dự phòng bệnh tim mạch, mục tiêu giảm LDL-C máu đã được nhấn mạnh là cần được điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch tổng thể. Theo đó, đích LDL-C cần đạt lần lượt là <1,8mmol/l,<2,6 mmol và <3,0 mmol/l cho các trường hợp có nguy cơ rất cao, nguy cơ cao, nguy cơ trung bình –thấp.

Tuy nhiên trong Hướng dẫn năm 2019 của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) / Hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS)về Kiểm soát rối loạn Lipit máu thì mục tiêu kiểm soát LDL-C được hạ thấp hơn nữa. Một điểm cần nhấn mạnh nữa là đích LDL-C được Hội Tim mạch Châu Âu đưa ra cũng đồng thuận với khuyến cáo mới của Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019).

Việc tiếp cận theo nhiều hướng khác nhau (nghiên cứu khoa học cơ bản, quan sát lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, nghiên cứu dọc có đối chứng, v.v.) đã góp phần nâng cao hiểu biết về nguyên nhân và khả năng phòng ngừa BTM do xơ vữa. Các chuyên gia đã xem xét kết quả từ các phân tích tổng hợp và đã xác định được rằng việc giảm nguy cơ BTM phụ thuộc vào liều dùng các thuốc hạ LDL-C và mức giảm LDL-C tuyệt đối càng nhiều thì mức giảm nguy cơ tim mạch càng lớn.

Các chuyên gia cũng đồng thuận là mỗi cá nhân có đáp ứng về mức giảm LDL-C Khác nhau đối với các biện pháp điều trị (chế độ ăn và thuốc). Vì vậy việc giảm nguy cơ TM tổng thể nên được cá nhân hóa. Các bằng chứng cũng cho thấy việc hạ LDL-C thấp hơn các mục tiêu đã được đặt ra trước đây giúp giảm hơn rõ rệt nguy cơ tim mạch. Do đó, là hợp lý khi giảm LDL-C xuống mức thấp nhất có thể, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, và nên giảm tối thiểu 50% mức LDL-C ban đầu, cùng với việc đạt được mục tiêu phù hợp.

Các mục tiêu giảm LDL-C và các thành phần khác theo khuyến cáo của ESC 2019 được trình bày ở bảng 6.11.

Đích kiểm soát lipid để nhằm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch bằng cách giảm LDL-C xuống mức đã đạt được trong các thử nghiệm quy mô lớn về thuốc ức chế PCSK-9 gần đây.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ TM rất cao, dù trong phòng ngừa thứ phát hoặc trong phòng ngừa tiên phát(mặc dù ít gặp), LDL-C cần giảm ≥50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) được khuyến cáo. Đối với bệnh nhân có BTM và có biến cố lần hai trong vòng 2 năm (không nhất thiết phải cùng loại với biến cố đầu tiên) sử dụng liệu pháp statin ở liều tối đa dung nạp được và mục tiêu LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) có thể được cân nhắc. Đối với những người có nguy cơ cao, nên giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, nên xem xét mục tiêu LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), trong khi đối với những người có nguy cơ thấp, mục tiêu LDL-C < 3.0mmol/L (<116 mg/dL) có thể được xem xét.

Các mục tiêu phụ cũng đã được xác định bằng cách suy luận cho Non HDL-C và cho ApoB;  các mục tiêu này có sự đồng thuận ở mức độ vừa vì  chưa được nghiên cứu rộng rãi trong các nghiên cứu dọc có đối chứng (RCT). Mục tiêu cụ thể cho mức Non HDL-C nên cao hơn mức mục tiêu đối với LDL-C 0,8 mmol/L (30 mg/dL), tương ứng với từng mức nguy cơ. Việc điều chỉnh lipit máu theo các mục tiêu phụ này có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao sau khi đạt được mục tiêu đối với LDL-C, mặc dù lợi ích lâm sàng vẫn chưa được kiểm chứng.  Cụ thể với các mục tiêu phụ, khuyến nghị là: (i) Non HDL-C <2.2 mmol/L (<85 mg/dL), <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) và <3,4 mmol/L ( <130 mg/dL) lần lượt đối với người có nguy cơ rất cao, nguy cơ cao và nguy cơ trung bình; (ii) ApoB <65 mg/dL, <80mg/dL và <100mg/dL lần lượt đối với người có nguy cơ rất cao, nguy cơ cao và nguy cơ trung bình, tương ứng.

Cho đến nay, không có mục tiêu cụ thể nào được xác định đối với HDL-C hoặc Triglyxerit (TG) trong các thử nghiệm lâm sàng, mặc dù sự gia tăng HDL-C làm tăng quá trình xơ vữa động mạch, và HDL-C thấp có liên quan đến tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành, ngay cả ở mức LDL thấp. Bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phán đoán lâm sàng khi xem xét tăng cường điều trị thêm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao.

Bảng 6.11- Mục tiêu điều trị của LDL-C

(theo khuyến cáo của ESC 2019 về điều trị rối loạn lipit máu)²³

LDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ thấp.

6.7.3. Chiến lược can thiệp rối loạn lipit máu.

Việc quyết định điều trị bằng thuốc hay chỉ cần điều chỉnh lối sống sẽ phụ thuộc vào mức nguy cơ tim mạch 10 năm của bệnh nhân cũng như mức độ tăng LDL-C (bảng 6.12)

Bảng 6.12- Chiến lược can thiệp dựa vào NCTM và mức LDL-C ban đầu trong dự phòng tiên phát

(Theo khuyến cáo của ESC 2019 về điều trị rối loạn lipit máu)²³

Theo Khuyến cáo về dự phòng bệnh tim mạch của Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019), chiến lược phòng ngừa tiên phát BTM cần phải chú ý đến các YTNC khởi phát sớm trong cuộc sống.Vì vậy với người trẻ 20 đến 39 tuổi, nên ưu tiên ước tính nguy cơ trọn đời và thúc đẩy một lối sống lành mạnh. Thuốc được chỉ định ở những trường hợp có LDL-C tăng vừa (>160 mg/dL) hoặc những người LDL-C ở mức tăng cao (>190 mg/dL). Với người lớn từ 40 đến 75 tuổi, nguy cơ TM (ASCVD) 10 năm được dùng để hướng dẫn điều trị. Kết hợp với đánh giá các yếu tố làm tăng nguy cơ để quyết định cường độ statin.Đối với bệnh nhân> 75 tuổi, cần đánh kỹ giá lâm sàng và thảo luận các yếu tố nguy cơ với bệnh nhân.

Như được hiển thị trong Hình 6.1, lợi ích lâm sàngdự kiến của điều trị phụ thuộc vào cường độ trị liệu, mức LDL-C ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể. Sử dụng sơ đồ này có thể giúp bác sĩ lâm sàng chọn liệu pháp thích hợp và định lượng lợi ích dự kiến của liệu pháp hạ LDL-C. Các thông tin này cũng hữu ích giúp thảo luận với người bệnh về chiến lược điều trị.

Mặc dù các mục tiêu LDL-C có thể đạt được với đơn trị liệu ở đa số người bệnh, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc mức LDL-C rất cao cần điều trị bổ sung. Trong trường hợp này, kết hợp trị liệu là hợp lý. Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao và mức nguy cơ này vẫn duy trìmặc dù được điều trị bằng statin với liều dung nạp tối đa, khuyến nghị kết hợp thêm  ezetimibe; nếu vẫn không đạt mục tiêu, khuyến nghị bổ sung chất ức chế PCSK9(Hình 6.2).

Hình 6.1. Chiến lược dùng thuốc làm giảm LDL-C và mục tiêu LDL -C theo nguy cơ tim mạch tổng thể

(Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipit máu 2019 của ESC )²³

Hình 6.2. Chiến lược dùng thuốc làm giảm LDL-C (A) và mục tiêu LDL-C theo tổng nguy cơ tim mạch (B)

(Theo khuyến cáo điều trị rối loạn lipit máu của ESC 2019 )²³

Mức độ hiệu quả ( +++ ≥ 10%, ++ 5-10%, + ≤ 5%) và mức độ chứng cứ của mỗi hoạt động tác động  đến các chỉ số lipit máu.

HDL-C = Cholesterol tỷ trọng cao, LDL-C = Cholesterol tỷ trọng thấp, TC = Cholesterol toàn phần, TG = Triglycerid.

6.7.5.Các thuốc điều trị rối loạn lipit máu.

Các thuốc làm giảm lipit hiện tại bao gồm: ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl- coenzyme A reductase (statin), fibrate, thuốc gắn axit mật, niacin (axit nicotinic), ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) và mới nhất là thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9).

Thuốc Statin, thông qua giảm LDL-C, cho thấy có hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch cũng như số lượt can thiệp động mạch vành. Statin với các liều hiệu quả giúp giảm LDL-C ít nhất 50% cũng có thể làm ngừng tiến triển hoặc thậm chí góp phần làm thoái triển mảng xơ vữa động mạch vành. Statin cũng góp phần làm giảm triglyceride và theo các phân tích gộp statin cũng làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp. Do đó, statin nên được sử dụng là thuốc đầu tay ở bệnh nhân tăng cholesterol máu hoặc tăng lipit máu hỗn hợp. Các dữ liệu cũng chỉ ra rằng liệu pháp phối hợp Statin với ezetimibe cũng mang lại nhiều lợi ích. Phân tích gộp Cholesterol Treatment Trialists‟ (CTT) Collaboration khẳng định giảm LDL-C là chìa khóa để đạt được lợi ích, độc lập với phương pháp được sử dụng.

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) thường không được sử dụng đơn trị liệu để giảm nồng độ LDL-C trừ khi bệnh nhân không dung nạp statin. Thuốc này cũng được khuyến cáo phối hợp với statin ở các bệnh nhân chọn lọc khi không đạt được mục tiêu điều trị với liều statin cao nhất dung nạp được.

Thuốc gắn axit mật cũng giảm cholesterol toàn phần và LDL-C nhưng dung nạp kém và có khuynh hướng làm tăng nồng độ triglyceride huyết tương. Do đó, thuốc không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong dự phòng bệnh tim mạch.

Fibrate và Niacin được sử dụng chủ yếu để giảm triglyceride và tăng HDL-C. Dầu cá với liều 2-4g/ngày được sử dụng để giảm triglyceride. Các chứng cứ ủng hộ sử dụng các thuốc này trong giảm biến cố tim mạch còn hạn chế, trong khi đó các chứng cứ mạnh thiên về sử dụng statin, vì vậy việc sử dụng thường quy các thuốc này trong dự phòng bệnh tim mạch không được khuyến cáo.

Về thuốc ức chế PSCK9, dữ liệu gần đây từ các thử nghiệm pha I-III cho thấy thuốc ức chế PSCK9 làm giảm LDL-C đến 60% khi đơn trị hoặc thêm vào liều statin cao nhất. Liệu pháp điều trị này có dẫn đến giảm biến cố tim mạch hay không đang được đánh giá trong các thử nghiệm lớn.

6.7.6.Phối hợp thuốc

Các bệnh nhân rối loạn lipit máu, đặc biệt có bệnh tim mạch, đái tháo đường hoặc nguy cơ cao không triệu chứng có thể không đạt mục tiêu với đơn  trị liệu và do đó cần điều trị phối hợp. Tuy nhiên, phối hợp duy nhất được chứng minh lợi ích lâm sàng (qua một thử nghiệm lâm sàng lớn) là statin phối hợp với ezetimibe.

Sự kết hợp Niacin với statin làm tăng HDL-C và giảm triglyceride tốt hơn so với sử dụng đơn lẻ hai loại thuốc này, nhưng tác dụng phụ chính của niacin (đỏ bừng mặt) có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị. Hơn nữa, không có bằng chứng về lợi ích lâm sàng cho sự kết hợp này.

Fibrates  đặc  biệt  fenofibrate  có  thể  hữu  ích  không  những  làm  giảm  nồng  độ triglyceride và tăng nồng độ HDL-C mà còn làm giảm nồng độ LDL-C khi sử dụng kết hợp với statin.Tuy nhiên vẫn thiếu các bằng chứng về  lợi ích của liệu pháp kết hợp này trong việc làm giảm các biến cố tim mạch. Mặc dù vậy, trong một số trường hợp nhất định phương pháp này có thể được xem xét chẳng hạn như khi điều trị bằng statin nhưng triglyceride vẫn ở mức cao và/hoặc HDL-C rất thấp. Các thuốc chuyển hóa qua cytochrom P450 nên tránh dùng khi đang điều trị liệu pháp kết hợp này. Fibrate tốt nhất nên được uống vào buổi sáng và statin vào buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh và giảm nguy cơ mắc các bệnh về cơ. Bệnh nhân phải được thông báo về tác dụng không mong muốn này mặc dù tỷ lệ rất thấp. Gemfibrozil không nên kết hợp điều trị với statin vì khả năng tương tác cao.

Một điều cực kỳ quan trọng cần nhớ đó là nếu không thể đạt được nồng độ mục tiêu hậm chí với liều cao nhất hoặc phối hợp thuốc, bệnh nhân vẫn có lợi từ điều trị nếu tình trạng rối loạn lipit máu được cải thiện hơn. Ở những bệnh nhân này, tối ưu hóa điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo có thể giúp giảm nguy cơ tim mạch toàn thể.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)