|
Chẩn đoán căn nguyên là vấn đề quan trọng vì vài căn nguyên cần điều trị khẩn (lao màng não, viêm não-màng não herpes, listeria, sốt rét thần kinh, nấm).
Lao màng não
Lâm sàng: thường dễ nhầm lẫn trên lâm sàng vì bệnh cảnh đa dạng và nhiều thể không điển hình với ít triệu chứng màng não. Khởi phát bệnh thường tiến triển từ từ, có sốt mức độ trung bình với rối loạn cảm xúc và ảnh hưởng trí tuệ. Bệnh nhân có một giai đoạn suy giảm tổng trạng trước đó (suy nhược, chán ăn, sút cân, ra mồ hôi về đêm). Hiếm gặp thể viêm màng não đơn thuần. Dấu hiệu viêm màng não vùng nền sọ (tổn thương các dây thần kinh sọ VII và thường gặp hơn: III, VI) thường gặp và là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán. Ngoài ra còn có các thể: hôn mê, co giật, tổn thương thần kinh (đôi khi tổn thương tủy sống), tâm thần, thể lẫn, thể sốt đơn thuần hoặc lao màng não phát hiện khi chọc tủy sống một trường hợp lao kê.
BK ít khi được phát hiện bằng xét nghiệm trực tiếp, và thường thì kết quả cấy vi trùng chỉ giúp khẳng định một chẩn đoán trước đó.
Chẩn đoán: thường chẩn đoán một cách gián tiếp, trước một bệnh cảnh viêm màng não lym-phô, dựa trên sự kết hợp các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.
Lâm sàng: giai đoạn trước khởi phát, diễn tiến bán cấp, hiện diện những dấu hiệu màng não vùng nền sọ và các biến chứng thần kinh;
DNT: đường giản nhiều, chlor giảm, đôi khi protein cao. Tăng acid lactic dịch não tủy. Dịch não tủy đôi khi có lẫn máu.
Cơ địa: vùng dịch tể (châu Á, châu Phi), nghiện rượu, đái tháo đường, tuổi già,
Không chủng ngừa lao,
Có tiền căn tiếp xúc với bệnh nhân lao, có lao sơ nhiễm hay lao nội tạng không hoặc điều trị không đúng;
Soi đáy mắt tìm lao kê hay lao củ mạch mạc Bouchut;
Test tuberculine (IDR) chỉ có giá trị khi có nổi bóng nước rõ hoặc khi phản ứng có thay đổi so với một lần thử trước đó.
Khi tìm một cách hệ thống có thể tìm thấy ổ nhiễm lao nội tạng hay niêm mạc: lao phổi – màng phổi (X-quang phổi, tìm BK trong đàm hay trong dịch hút từ dạ dày) – nhất là lao kê -, lao màng ngoài tim (ECG), lao đường niệu (tiểu mủ, tìm BK/NT), lao gan (tùy trường hợp có thể sinh thiết), hạch, xương khớp, tủy (suy tủy).
Khi chẩn đoán nghi ngờ lao màng não cần cho ngay kháng sinh đặc hiệu không chần chừ và không cần chờ chọc lại DNT để tìm BK. Listeria có thể có một bệnh cảnh lâm sàng giống hệt do đó trong trường hợp nghi ngờ có thể điều trị bao vây trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy.
Viêm màng não lym-phô do listeria
Rất đa dạng, trong trường hợp này viêm màng não biểu hiện dưới thể bán cấp, sốt nhẹ, viêm não – màng não hoặc là viêm não vùng hố sau.
Trong DNT, tế bào thường tăng dạng “hỗn hợp” và là yếu tố gợi ý chẩn đoán, nhưng tế bào và protein thường chỉ tăng nhẹ. Hiếm khi đường giảm. Acid lactic cao.
Viêm màng não vi trùng
Đôi khi viêm màng não do vi trùng sinh mủ có thể có dạng viêm màng não lym-phô hay hỗn hợp trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên chúng ta có thể tìm thấy vài bạch cầu đa nhân biến dạng.
Viêm màng não do leptospira
Chẩn đoán dễ dàng khi có yếu tố dịch tể (công nhân nạo vét cống, tiếp xúc với chuột cống, tắm sông), viêm màng não kết hợp với một bệnh cảnh viêm gan – thận (có vàng da và suy thận), ban xuất huyết và dấu hiệu xuất huyết. Viêm màng não có thể đơn độc; những yếu tố gợi ý chẩn đoán: đau cơ nhiều và lan tỏa (đôi khi có hủy cơ) và giảm tiểu cầu. Tổn thương não cũng có thể xảy ra.
Chẩn đoán sinh hóa không dựa trên phân lập Leptospira trong DNT hay trong máu vì lâu và hiếm khi dương tính mà dựa vào chẩn đoán huyết thanh (tầm soát sớm kháng thể TR bằng kỷ thuật men miễn dịch, huyết thanh chẩn đoán Martin-Petit), lấy mẫu 2 lần cách nhau 15 ngày.
Viêm màng não do Giang mai
Vào giai đoạn 3 của Giang mai, viêm màng não có thể chỉ đơn thuần thấy trên sinh hóa, kết hợp với liệt tứ chi (sa sút trí tuệ + hoang tưởng tự đại + dấu hiệu Argyll-Robertson) hoặc viêm rễ tủy, bệnh tabes.
Vào giai đoạn 2 của Giang mai, viêm màng não có thể có triệu chứng, diễn tiến bán cấp, đơn độc hay kết hợp với các triệu chứng thần kinh (rối loạn tri giác, tổn thương bán cầu).
Để chẩn đoán cần hỏi bệnh sử và tìm các dấu hiệu da – niêm: hồng ban, các vết loét niêm mạc đáy cứng, rất dễ lây nhiễm, rụng lông tóc, tổn thương dát sẩn thâm nhiễm, nhất là ở gan bàn tay, gan bàn chân
Chẩn đoán dựa vào chẩn đoán huyết thanh dương tính trong máu và DNT: ngưng kết hồng cầu thụ động (TPHA), huỳnh quang miễn dịch.
Viêm màng não do Brucellia (brucellose bán cấp)
Chẩn đoán thường đơn thuần sinh hóa (tăng protein DNT rất cao) bệnh cảnh lâm sàng là một tổn thương rễ tủy hoặc viêm não. Chẩn đoán dựa trên huyết thanh chẩn đoán (huỳnh quang miễn dịch gián tiếp, Wright).
Viêm màng não lym-phô do siêu vi
Là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng não lym-phô do nhiễm trùng.
Thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ, biểu hiện điển hình là một bệnh cảnh viêm màng não đơn thuần, không nhiều, có đau đầu dữ dội, tổng trạng không đổi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú và không có suy giảm ý thức.
Tăng bạch cầu DNT, mức độ thay đổi nhưng hiếm khi cao hơn 500/mm3; protein dịch não tủy hiếm khi cao quá 1g/l, đôi khi bình thường. Đường, chlor, acid lactic bình thường +++.
Chẩn đoán căn nguyên dựa trên:
Đôi khi tiền căn có tiếp xúc hoặc một bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng của nhiễm siêu vi.
Phân lập virus từ DNT, phân, cổ họng; kỹ thuật phân lập đòi hỏi quy trình lấy mẫu cẩn thận và labo chuyên biệt nên ít khi dùng.
Chẩn đoán huyết thanh cho phép xác nhận sự gia tăng kháng thể đặc hiệu qua hai lần lấy mẫu cách nhau 15 ngày (hiệu giá kháng thể phải tăng gấp 4 lần);
PCR
Một bệnh cảnh viêm não – màng não (suy giảm ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú, co giật) hiếm gặp và nếu có thì hướng đến chẩn đoán đầu tiên là viêm não – màng não do herpes.
Các virus gây bệnh chính
HIV
Cần phải nghĩ đến một cách thường quy với tất cả các bệnh nhân có nguy cơ
Biểu hiện rất đa dạng; viêm màng não (hay viêm não – màng não) xảy ra trong giai đoạn sơ nhiễm HIV;
Có thể tìm thấy kháng nguyên p24 trong máu và trong DNT
Virus Quai bị: Viêm màng não do virus quai bị đơn thuần hay kết hợp với các tạng khác: tuyến mang tai 2 bên, viêm tinh hoàn sau tuổi dậy thì. Tổn thương não cũng có thể. Cần tìm tăng amylase trong máu. Trong DNT, bạch cầu có thể tăng cao, có khi trên 500/mm3, tăng protein vừa phải. Điếc là biến chứng quan trọng nhất.
Echovirus: có viêm họng, nổi ban da dạng dát – sẩn, nổi ban miệng.
Coxackie virus (A hay B): với đau cơ, đau bụng.
Virus bại liệt (Poliovirus): hiếm gặp từ khi có tiêm chủng bắt buộc, tổn thương não – màng não do virus bại liệt gâ nên viêm màng não với đau cơ đơn thuần hay kết hợp với một tổn thương sừng trước tủy sống, một bệnh cảnh lâm sàng của một viêm sừng trước tủy cấp(bệnh sốt bại liệt). Bệnh nhân có liệt mềm ngoại biên với giảm trương lực và mất phản xạ, khởi phát nhanh, vị trí không đối xứng, không đều ở thân và các chi và có nguy cơ tổn thương hành não. Không có triệu chứng cảm giác khách quan. Bạch cầu tăng vừa (<50/mm3) nhưng đôi khi protein DNT tăng rất cao.
Herpes: phối hợp một bệnh cảnh sốt với các dấu hiệu màng não và tổn thương não: rối loạn hành vi (ăn uống, tình dục), trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ, cơn thái dương (ảo giác khứu giác, vị giác), cơn động kinh và đôi khi hôn mê. Trong DNT, luôn có tăng tế bào và tăng protein, sự sản xuất interferon alpha; làm test PCR HSV1 và HSV2 /DNT. EEG có sóng chậm chu kỳ hình tam giác với cạnh trước dốc, khu trú ở vùng trán thái dương. Cộng hưỡng từ não cho thấy bất thường khu trú vùng thùy thái dương (giảm tín hiệu và phù nề). Chẩn đoán phải nhanh chóng được nghĩ đến để có thể sớm bắt đầu điều trị kháng virus (aciclovir).
Viêm màng não do nấm: cryptococcus, candida
Chẩn đoán cần nghĩ tới ở các bệnh nhân có:
Suy giảm miễn dịch;
Nghiện heroin (candida);
Khởi phát bệnh âm ỉ bởi đau đầu kháng trị và sốt không rõ nguyên nhân (cryptococcus);
Bệnh cảnh lâm sàng viêm màng não đơn thuần hay viêm não - màng não;
Diễn tiến bán cấp hay mãn tính;
Đang có nhiễm trùng huyết do Candida với tổn thương màng mạch võng mạc phát hiện khi soi đáy mắt;
Tăng đường DNT.
Chẩn đoán dựa trên soi trực tiếp tìm bào tử nấm trong DNT, bằng nhuộm mực tàu và cấy trên môi trường Sabouraud. Tìm kháng nguyên cryptococcus trong DNT và trong máu thường dương tính.
Viêm màng não do ký sinh trùng
Hiếm gặp, viêm màng não do Plasmodium falciparum ở bệnh nhân sống trong vùng dịch tể, bệnh biểu hiện bởi sốt, hôn mê, có thể kèm dấu màng não, hoặc đôi khi bởi triệu chứng lẫn hoặc tâm thần.
Xét nghiệm DNT cho thấy tăng lym-phô mức độ trung bình. Nếu có nghi ngờ, cần tìm giao tử trong máu bằng phết mỏng và giọt dầy, và cần bắt đầu điều trị sớm đường tĩnh mạch.
Viêm màng não do tân sinh
Thường xảy ra trong quá trình phát triển của một ung thư đã chẩn đoán trước đó (nhất là bệnh bạch cầu cấp và lym-phôm non-Hodgkin), biểu hiện đặc biệt bởi:
Triệu chứng kính đáo, thường chỉ có đau đầu và sốt trung bình;
Thường tổn thương không đều các dây thần kinh sọ và các rễ thần kinh tủy sống (đau rễ);
Diễn tiến bán cấp hay mãn;
Tăng protein nhiều (> 1g/l).
Chẩn đoán dựa trên việc tìm thấy tế bào ác tính trong DNT, phải chọc DNT nhiều lần để lấy nhiều mẫu quay ly tâm vì số lượng tế bào rất ít.
Viêm màng bồ đào - viêm màng não
Bệnh biểu hiện kết hợp những dấu hiệu của màng bồ đào (viêm mống mắt -thể mi, viêm màng mạch sau) và dấu hiệu của viêm não - màng não; bệnh có thể xuất hiện khi nhiễm một số bệnh nhiễm trùng, nhưng cũng có thể khi bị:
Bệnh Behcet: viêm màng não cấp đơn thuần; viêm não - màng não bán cấp hoặc mãn tính với hội chứng tiểu não, hội chứng tháp và tổn thương thân não, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nội sọ; viêm màng bồ đào đờ đẫn, đặc trưng bởi mủ tiền phòng, loét miệng (áph-tơ), ban đỏ dạng nốt;
Bệnh thoái hóa dạng bột;
Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada.
|
