Khám lâm sàng

(Tham khảo chính: Quản lý ngoại chẩn )

Nếu giả thuyết chẩn đoán dựa trên bệnh sử đang được kiểm tra, việc khám lâm sàng có thể được giới hạn trong một cơ quan hoặc một vùng giải phẫu mà theo họ là có liên quan trực tiếp đến khó chịu họ đang có. Ví dụ như bệnh nhân sẽ đồng tình cho khám da bụng – da lưng nếu có đau vùng bụng lưng.
Tuy nhiên, trong một số tình huống, chúng ta cần tham khám toàn diện ở những vùng cơ thể khác có thể không liên hệ trực tiếp đến than phiền của bệnh nhân (theo họ là không liên quan, ví dụ như bị ợ hơi nhưng yêu cầu khám bụng), bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu nếu không được giải thích phù hợp. Do vậy chúng ta cần giải thích, lấy ý kiến đồng thuận và thể hiện sự tôn trọng đối với các nhạy cảm và e ngại của bệnh nhân. 
Nói chung, việc kiểm tra được tiến hành trong không gian tương đối yên lặng, với sự hướng dẫn của bác sĩ về những điều bệnh nhân cần thực hiện. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các lý do của việc thăm khám, về khả năng có thể khó chịu hoặc đau có thể kèm theo một số nghiệm pháp thăm khám, và kết quả của việc thăm khám ngay lập tức, đặc biệt nếu kết quả bình thường. 
Trong một số tình huống, việc giữ im lặng hoặc biểu hiện trầm tư của bác sĩ trong thời gian dài có thể được bệnh nhân xem là biểu hiện của một vấn đề nghiêm trọng hoặc bất thường được tìm thấy. Do vậy chúng ta cần lưu ý các cảm xúc này và có thái độ phù hợp.
2.2.3.1    Một số hướng dẫn dành cho việc khám lâm sàng như sau:
Cẩn thận giải thích bản chất và mục đích của việc khám lâm sàng trước khi bắt đầu, đặc biệt với nghiệm pháp khám trực tràng, âm đạo, vú và bộ phận sinh dục là những cơ quan nhậy cảm. Khi một nghiệm pháp khám lâm sàng có thể gây khó chịu cho bệnh nhân, bác sĩ nên hướng dẫn và yêu cầu bệnh nhân thông báo ngay nếu việc thăm khám gây đau đớn cho họ.
Nếu bệnh nhân được yêu cầu cởi quần áo, cần giải thích mức cởi quần áo nào là cần thiết và lý do tại sao. Sự dè dặt của bệnh nhân khi tháo bỏ quần áo trước và sau khi thăm khám cần được tôn trọng. Cần chuẩn bị không gian thăm khám đảm bảo tính riêng tư, kín đáo. Các nhân viên y tế khác không nên gây gián đoạn quá trình thăm khám.
Nếu bệnh nhân yêu cầu sự hiện diện của một người đi kèm hoặc một người bạn, điều này cần được tôn trọng.
Đừng khóa cửa các phòng khám. Việc thiết lập phòng khám nên tạo cho bệnh nhân sự tự tin có thể chấm dứt buổi thăm khám ngay bất cứ lúc nào nếu người đó cảm thấy không thoải mái.
2.2.3.2    Nhận diện bệnh nhân mắc bệnh
Một trong những kỹ năng quan trọng nhất mà một người bác sĩ cần có là khả năng nhận định được đâu là bệnh nhân mắc bệnh. Có một số dấu chứng - đặc điểm cảnh báo giúp các bác sĩ có thể nhận thấy các tình huống cấp cứu và cần có xử trí kịp thời (khó thở, tím tái, giảm tri giác, sốc). Tuy nhiên, bệnh nhân có thể mắc bệnh nghiêm trọng đe dọa tính mạng ngay lập tức mà không có bất kỳ biểu hiện bất thường (ví dụ: tăng kali máu nặng). 
Ở một số bệnh nhân, các đặc điểm bệnh sử giúp định hướng đến một bệnh lý nghiêm trọng, có thể đe dọa mạng sống, ngay cả trong trường hợp không có triệu chứng thực thể bất thường (ví dụ: bệnh nhân vừa có một cơn nhức đầu trầm trọng khởi phát rất đột ngột mà họ đã từng bị, đó có thể là trường hợp xuất huyết dưới nhện nghiêm trọng). 
Ở những bệnh nhân đã có bệnh trước đó hoặc cơ thể suy kiệt có thể dễ mắc những bệnh đó hơn là người khỏe mạnh (ví dụ: viêm phổi ở bệnh nhân bị đột quỵ gần đây, viêm phổi hít ở người nằm liệt, nhiễm trùng tiểu trên ở người nuôi dưỡng kém). Ngược lại, những người khỏe mạnh có thể không biểu hiện rõ ràng các dấu hiệu của bệnh cho đến khi bệnh đe dọa tính mạng (ví dụ: mất máu ở người khỏe mạnh). 
Dựa vào kinh nghiệm, một số bác sĩ cũng có thể cảm nhận tình trạng bệnh nặng mặc dù các dấu sinh hiệu chưa có biểu hiện bất thường. Các dấu hiệu sinh tồn đơn giản như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và mức độ ý thức là rất cần thiết trong việc đánh giá bệnh nhân và diễn tiến của các dấu hiệu sinh này tồn cũng đóng vai trò rất quan trọng (ví dụ: sự giảm dần của huyết áp và tăng dần nhịp tim có thể cho thấy sự tiến triển của hiện tượng giảm thể tích máu). 
2.2.3.3    Bảng điểm cảnh báo sớm 
Bảng điểm cảnh báo sớm đã được hiệu chỉnh bắt nguồn từ việc tính điểm 5 dấu hiệu đơn giản được quan sát như mạch, huyết áp tâm thu, nhiệt độ, nhịp thở và mức độ ý thức. Bảng điểm này có thể gợi ý tình trạng cấp tính cần nhập viện và bệnh nhân cần được đánh giá, cấp cứu ngay.
Khi tổng điểm trong bảng điểm cảnh báo sớm từ 5 trở lên, thì bệnh nhân tăng nguy cơ tử vong (OR 5.4, 95% CI 2,8-10,7) và nhập vào đơn vị chăm sóc khẩn cấp, ICU- Intensive Care Unit (OR 10,9, 95% CI 2,2-55,6).
2.2.3.4    Bảng 1: Bảng điểm cảnh báo sớm đã được hiệu chỉnh 

2.2.4    Cận lâm sàng
Việc thực hiện các xét nghiệm đặc biệt để hỗ trợ quá trình chẩn đoán hoặc theo dõi diễn tiến của bệnh hoặc đáp ứng điều trị là cần thiết. Cần có các cam kết đồng ý thực hiện xét nghiệm của bệnh nhân, đặc biệt trong một số xét nghiệm như HIV (có văn bản pháp lý hướng dẫn cách thực hiện). Các bác sĩ có trách nhiệm về lâm sàng và kinh tế để chọn lựa các cận lâm sàng thích hợp. Các câu hỏi cần đặt ra trong việc ra quyết định bao gồm:
•    Tại sao cần làm các xét nghiệm này?
•    Chờ đợi điều gì từ kết quả này?
•    Lợi ích gì cho bệnh nhân khi được làm các xét nghiệm này?
•    Nguy cơ gì có thể xảy ra với bệnh nhân khi thực hiện các cận lâm sàng này?
•    Kết quả xét nghiệm này ảnh hưởng như thế nào đến việc chẩn đoán và điều trị? Nếu dương tính thì làm gì? Nếu âm tính thì làm gì?
 

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)