|
Trong khám bệnh ngoại chẩn, bệnh sử thường cung cấp các thông tin quan trọng để đưa một chẩn đoán phân biệt. Do đó, việc khai thác bệnh sử thường chiếm nhiều thời gian nhất. Bệnh sử nên được ghi chép cẩn thận. Do người bệnh không có kiến thức y khoa, do vậy họ sẽ diễn giải những triệu chứng – than phiền của họ thông qua ngôn ngữ riêng, lệ thuộc vào khả năng trình bày – văn hóa – quan điểm – định kiến và cả trường hợp có cố ý của họ. Chúng ta cần tôn trọng các thông tin này nhưng diễn giải thành thuật ngữ y khoa phù hợp trước khi ghi vào bệnh án. Ví dụ nhưng bệnh nhân có thể than là chóng mặt thay vì thực tế đang bị choáng, than bị khó thở thay vì tình trạng hồi hộp, than bị viêm xoang mãn thay vì tình trạng chảy dịch mũi. Tuy nhiên, trong một số tình huống thông tin mang tính chủ quan lại quan trọng giúp chúng ta đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh đến cuộc sống của người bệnh (ví dụ như tình trạng mệt, tình trạng mất ngủ, khó thở…)
Trong trường hợp không thể khai thác trực tiếp thông tin từ người bệnh, chúng ta có thể hỏi thông tin thông qua người thân. Do đây là thông tin gián tiếp, có thể sẽ bị nhiễu và diễn giải sai, chúng ta cần chú ý khai thác được những yếu tố khách quan để nhận định chính xác (ví dụ như khoảng cách di chuyển, khối lượng thức ăn, nhịp tim, nhịp thở, giảm sinh hoạt hằng ngày…)
Việc khai thác bệnh sử nên được bắt đầu với câu hỏi mở như “Hôm nay tại sao ông/bà/anh/ chị đến khám?” và khuyến khích bệnh nhân bổ sung thêm các thông tin. Câu hỏi nên để ở dạng câu hỏi mở để tránh áp đặt thông tin. Cần dành thời gian cho người bệnh trình bày vì họ có thể cung cấp thêm thông tin bổ sung khác đôi khi rất quan trọng trong chẩn đoán, giúp tránh bỏ sót chẩn đoán. Cần lưu ý rằng than phiền đầu tiên của bệnh nhân có thể không phải là mối quan tâm duy nhất hoặc quan trọng nhất khiến bệnh nhân đến khám bệnh.
Sau đó, có thể tiếp tục sử dụng các câu hỏi mở ở dạng bám ý để thu thập thêm các chi tiết của thông tin. Các câu hỏi bám ý sẽ ở dạng gợi ý – tò mò: vì sao, như thế nào, rồi sao nữa, còn gì khác không, cụ thể ra sao... Ví dụ như “Hãy nói cho tôi biết ông/bà đau bụng như thế nào? ", “ Ông/bà đã nói rằng có cảm thấy mệt mỏi, cụ thể như thế nào/mức độ nào?”.
Các câu hỏi trực tiếp hơn có thể được dùng để có được thông tin về trình tự thời gian và về các chi tiết chính xác khác của than phiền từ bệnh nhân; ví dụ “Triệu chứng nào xuất hiện trước: đau ngực hay khó thở?”, “ông bà đau chính xác chổ nào”, “Ông/bà làm gì để bớt đau bụng?”.
Một kỹ thuật khác có thể sử dụng là tóm tắt lại thông tin vừa khai thác từ người bệnh. Việc tóm tắt rất hữu ích vì nó giúp người bệnh cảm nhận được sự quan tâm của nhân viên y tế, đồng thời giúp chúng ta (nhân viên y tế) xác nhận thêm tính chính xác của thông tin từ bệnh nhân và có thể mời bệnh nhân điều chỉnh hoặc cung cấp thêm thông tin. Ngoài ra, có thể đặt các câu hỏi liên quan đến suy nghĩ của bệnh nhân đối với vấn đề sức khỏe của họ; ví dụ “ông/bà có nghĩ đến nguyên nhân nào khiến ông/bà đau bụng không?”, “vấn đề gì (công việc, tình cảm) ảnh hưởng đến sức khỏe ông/bà?”...
Đối với trường hợp bệnh nhân có bệnh nặng, khó khăn trong giao tiếp, cần can thiệp cấp cứu, việc đặt câu hỏi khu trú và ngắn gọn, bám sát nhu cầu chẩn đoán và xử trí là ưu tiên (ví dụ như bệnh nhân đang khó thở). Một khi đã xác định bệnh nhân thuộc nhóm cần chăm sóc cấp cứu, bệnh nhân cần được chuyển đến đơn vị y tế phù hợp (lưu ý, bệnh nhân cần cấp cứu không phải là đối tượng của buổi khám ngoại chẩn)
Bên cạnh đó, một số bệnh nhân có khuynh hướng than thở nhiều, lang mang, đổi chủ đề liên tục, không có thông tin trực tiếp phục vụ việc chẩn đoán – điều trị cho họ, chúng ta cần biết cách khéo léo chuyển hướng nội dung đang trao đổi cho phù hợp.
|
