CHỈ ĐỊNH VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

(Tham khảo chính: 2760/QĐ-BYT )

3.1. Các thuốc chống lao
Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng. 
○ Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
+ Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E). 
+ Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt). 
+ Thuốc chống lao hàng 2:
Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:
Bảng 1. Phân loại các nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2019)

Cơ chế tác dụng, liều lượng, tương tác thuốc của một số thuốc chống lao hàng 2 xem chi tiết ở Phụ lục 8.1
3.2. Chỉ định và phác đồ điều trị lao
3.2.1. Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc
Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE 
○ Hướng dẫn: 
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
○ Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc. 
○ Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7
Phác đồ A2: 2RHZE/4RH 
○ Hướng dẫn: 
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.
○ Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc. 
○ Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7
Phác đồ B1: 2RHZE (S)/10RHE 
○ Hướng dẫn: 
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. 
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
○ Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) khi không có chống chỉ định liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công. 
○ Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7
Phác đồ B2: 2RHZE/10RH 
○ Hướng dẫn: 
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. 
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
○ Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công. 
○ Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7.
Lưu ý:
○ Đối với các trường hợp bệnh nhân lao được phân loại là tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị (nguy cơ kháng thuốc) - Không áp dụng phác đồ II như trước đây mà cần được làm xét nghiệm Xpert - Nếu kết quả Xpert có vi khuẩn lao không kháng R (xem sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc-Phụ lục 2.1) cần chỉ định phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vị trí tổn thương (phổi, ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em).
○ Trong quá trình điều trị PĐ A, PĐ B nếu người bệnh không âm hóa (sau giai đoạn tấn công) hoặc thất bại (sau 5 tháng điều trị) cần được kiểm tra việc tuân thủ điều trị, các yếu tố khác có thể ảnh hưởng hấp thu thuốc và làm xét nghiệm Xpert và/ hoặc nuôi cấy đờm làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1 (tùy nguồn lực và thể bệnh). Căn cứ vào kết quả kháng R để chỉ định điều trị phù hợp
+ Nếu kết quả kháng R:
○ Ưu tiên thu nhận vào phác đồ ngắn hạn (PĐ C) nếu đủ điều kiện:
 Tiêu chuẩn thu nhận: 
• Lao kháng R, chưa có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng.
 Tiêu chuẩn loại trừ: 
• Có bằng chứng kháng hoặc không có hiệu lực với 1 thuốc trong phác đồ, trừ H có lưu ý riêng: 
▪ Đặc biệt lưu ý loại khỏi phác đồ nếu kháng Fluoroquinolones. Thời gian có kết quả MTB siêu kháng LPA càng sớm càng tốt, tối đa không vượt quá 1 tháng từ lúc gửi mẫu đến lúc nhận được kết quả.
▪ Đối với H: Nếu kháng H do đột biến ở một trong 2 vị trí hoặc inhA, hoặc KatG vẫn có thể chỉ định phác đồ. Nếu kháng do đột biến đồng thời cả Kat G và inhA thì loại trừ khỏi phác đồ
• Có tổn thương rộng ở phổi hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng, lao ngoài phổi phức tạp (lưu ý số 3)
• Có thai hoặc cho con bú
• Người mẫn cảm với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, không dung nạp thuốc hoặc có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc)
• Bệnh nhân có khoảng QTc ≥ 500 ms trên điện tâm đồ
• Bệnh nhân có men gan cao gấp 3-4 lần mức bình thường
• Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi
• Trẻ em dưới 6 tuổi
○ Trường hợp không đủ điều kiện thu nhận vào phác đồ ngắn hạn (PĐ C), có thể chuyển sang phác đồ dài hạn 
+ Nếu kết quả không kháng R:
○ Kết quả Xpert (lao phổi, lao màng não) không kháng R: Tiếp tục điều trị và làm XN nuôi cấy, KSĐ hàng 1 (LPA hoặc KSĐ truyền thống) để điều chỉnh phác đồ cá nhân
○ Kết quả nuôi cấy, KSĐ hàng 1 (lao ngoài phổi khác) không kháng R: Điều chỉnh phác đồ cá nhân căn cứ vào kết quả KSĐ hàng 1 đối với các thuốc khác R.
○ Trong quá trình điều trị PĐ A, PĐ B nếu người bệnh không dung nạp thì điều chỉnh phác đồ cá nhân phù hợp (phối hợp thuốc theo nguyên tắc nêu tại mục 1.1 - nguyên tắc điều trị lao. Có thể thông qua Hội đồng điều trị tại cơ sở hoặc tuyến Trung ương, Miền nếu cần thiết)
3.2.2. Phác đồ điều trị lao kháng thuốc: 
3.2.2.1. Các khuyến cáo cập nhật chính của WHO về phác đồ điều trị lao kháng thuốc:
Thuốc tiêm không còn được ưu tiên sử dụng nữa, thay vào đó là thuốc uống được khuyến cáo sử dụng cho phần lớn người bệnh. Hiện có hai loại phác đồ được chỉ định để điều trị cho người bệnh có vi khuẩn lao kháng R/MDR-TB bao gồm:
- Phác đồ dài hạn kéo dài từ 18-20 tháng, có thể là phác đồ chuẩn hoặc phác đồ cá thể. Phác đồ này được xây dựng trên nguyên tắc lựa chọn các thuốc sao cho số loại thuốc cần sử dụng là ít nhất nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực của phác đồ căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ của người bệnh.
- Phác đồ ngắn hạn từ 9-11 tháng. Đây là phác đồ với thành phần thuốc và thời gian điều trị đã xây dựng thống nhất.
3.2.2.2. Phác đồ dài hạn: 
a. Các khuyến cáo
• Khuyến cáo 1: Lựa chọn thuốc để xây dựng phác đồ dài hạn dựa trên nguyên tắc sau
○ Lựa chọn cả 3 thuốc nhóm A (Bdq, Mfx/Lfx, Lzd) và ít nhất 1 thuốc nhóm B (Cfz hoặc Cs). Đảm bảo phác đồ vẫn còn ít nhất 3 thuốc sau khi ngừng BDQ
○ Nếu chỉ chọn 1 hoặc 2 thuốc của nhóm A thì phải có đủ cả 2 thuốc nhóm B. Trường hợp không thể xây dựng phác đồ chỉ bao gồm nhóm A và B, có thể bổ sung nhóm C để phác đồ đủ hiệu lực
• Khuyến cáo 2: Km và Cm không được sử dụng nữa. 
• Khuyến cáo 3: Nên sử dụng Levofloxacin hoặc Moxifloxacin trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ)
• Khuyến cáo 4: Nên sử dụng Bedaquiline trong phác đồ dài hạn cho người bệnh trên 18 tuổi (khuyến cáo mạnh mẽ), tuy nhiên cũng có thể sử dụng cho trẻ từ 6-17 tuổi (khuyến cáo có điều kiện).
• Khuyến cáo 5: Nên sử dụng Linezolid trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ)
• Khuyến cáo 6: Clofazimine và Cycloserine Cs có thể bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 7: Ethambutol có thể bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 8: Delamanid có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn cho trẻ từ 3 tuổi trở lên (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 9: Pyrazinamid có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 10: Imipenem-cilastatin hoặc meropenem có thể sử dụng trong phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 11: Amikacin có thể sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực. Nếu không có Am có thể dùng S (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 12: Pto có thể sử dụng tuy nhiên chỉ khi phác đồ không có đủ các thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) hoặc khi không có lựa chọn nào khác (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 13: PAS có thể sử dụng tuy nhiên chỉ khi phác đồ không có đủ các thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) hoặc khi không có lựa chọn nào khác (khuyến cáo có điều kiện)
• Khuyến cáo 14: Không sử dụng Clavulanic acid đơn độc như thuốc điều trị lao (khuyến cáo mạnh mẽ)
• Khuyến cáo 15: Tổng thời gian điều trị từ 18-20 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh
• Khuyến cáo 16: Thời gian sau khi âm hóa nuôi cấy 15-17 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh
• Khuyến cáo 17: Nếu phác đồ có thuốc tiêm (Am/S), thời gian tấn công 6-7 tháng đối với hầu hết các trường hợp, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh
b. Lưu ý trên các nhóm đối tượng
• Trẻ em: Không nên dùng thuốc tiêm cho trẻ nhỏ và trẻ mắc lao thể nhẹ (không kèm suy dinh dưỡng). Thời gian điều trị có thể dưới 18 tháng nếu tổn thương không rộng
• Lao ngoài phổi và lao màng não: Lựa chọn thuốc căn cứ vào vị trí tổn thương. Tính thấm của thuốc qua hàng rào máu não:
○ Thấm tốt: Lfx, Mfx, Cs, Lzd, imipenem-cilastatin, meropenem, Pto
○ Hh và Z thường đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy nên có thể dùng nếu còn nhạy hoặc không kháng hoàn toàn. Tuy nhiên nồng độ trong dịch não tủy không phản ánh nồng độ ở màng não, não
○ Am và S chỉ ngấm tốt trong giai đoạn viêm.
○ PAS và E ngấm kém, không nên xem là thuốc hiệu lực đối với lao màng não
○ Hiện ít có thông tin về tính thấm của Bdq, Dlm, Cfz
○ Trẻ lao màng não khi dùng imipenem-cilastatin thường gặp động kinh hơn; vì vậy nên dùng meropenem
• Với phụ nữ có thai và cho con bú
○ Chống chỉ định Am, S, Pto ở phụ nữ có thai
○ Đối với Bdq, Dlm: Thông tin trên phụ nữ có thai và cho con bú còn hạn chế, tuy nhiên khuyến cáo có thể xây dựng trong phác đồ cá nhân, tuy nhiên cần giám sát tốt biến cố bất lợi (bao gồm kết quả điều trị, kết quả mang thai, tình trạng sau sinh và dị tật bẩm sinh)
• Với người có HIV (+): Lưu ý tương tác thuốc lao với ARV (đặc biệt Bdq). Chi tiết tham khảo bảng tương tác thuốc của một số thuốc chống lao và trang tài liệu tra cứu tương tác thuốc (Bảng 1, 2- tương tác giữa Bdq và các thuốc lao hàng hai với các thuốc khác bao gồm ARV- Lưu ý số 9)
• Người bệnh có vi khuẩn lao kháng R có hay không kháng H: Tuy Hh không có trong danh mục, vẫn có thể sử dụng nếu KSĐ còn nhạy H, hoặc KSĐ không kháng H hoàn toàn (chỉ kháng inhA). Việc sử dụng H liều cao cho thấy có hiệu quả trong điều trị lao trẻ em 
• Với NB có tổn thương rộng: Cần lưu ý hơn khi quyết định thời gian điều trị sau âm hóa nuôi cấy tùy thuộc đáp ứng của người bệnh 
• Với BN lao có kết quả nuôi cấy âm tính: 
○ Thời gian điều trị không thể áp dụng khuyến cáo số 16 (sau âm hóa 15-17 tháng), vì vậy nên là 18-20 tháng, theo dõi dựa vào đáp ứng lâm sàng
○ Lưu ý chất lượng nuôi cấy để loại trừ nguyên nhân âm tính do thực hiện sai quy trình
c. Các lưu ý khác và cân nhắc các điều kiện khi triển khai
• Việc sử dụng đồng thời Bdq và Dlm: có thể chỉ định khi người bệnh không còn lựa chọn, tuy nhiên cần theo dõi an toàn chặt chẽ
• Thời gian sử dụng Bdq: Thông thường dừng ở 6 tháng, tuy nhiên một số trường hợp cần thiết có thể sử dụng trên 6 tháng nếu có giám sát chặt chẽ
• Việc dùng Lzd trên 6 tháng có thể tăng hiệu quả điều trị nhưng có thể bị hạn chế vì các biến cố bất lợi.
• Imipenem-cilastatin và meropenem luôn được sử dụng cùng với clavulanic acid (chỉ có ở dạng kết hợp với amoxicillin). Amoxicillin-clavulanic không được coi là thuốc lao bổ sung và không được dùng khi không có imipenem-cilastatin hoặc meropenem. 
• Nếu phác đồ chỉ gồm thuốc uống sẽ không có giai đoạn tấn công (giai đoạn tấn công chỉ áp dụng với phác đồ có thuốc tiêm. Nếu dùng Bdq hoặc các thuốc khác trong giai đoạn đầu điều trị cũng không được coi là tấn công).
○ Thời gian điều trị có thể kéo dài trên 20 tháng tùy đáp ứng của người bệnh. Nếu người bệnh có tổn thương rộng (*), thời gian sau âm hóa nuôi cấy có thể điều chỉnh theo tình trạng đáp ứng điều trị. Với người bệnh có vi khuẩn lao kháng R/MDR-TB có kháng thêm với các thuốc khác, tổng thời gian điều trị cũng có thể kéo dài hơn 20 tháng.
(*) Theo tài liệu cập nhật của TCYTTG 2020: Tổn thương rộng: Vai trò của XQ là quan trọng để đánh giá. Tổn thương rộng khi có hang hai bên hoặc tổn thương nhu mô diện rộng. Ở trẻ em dưới 15 tuổi, tổn thương rộng là khi có tổn thương phổi hai bên hoặc có các hang
• Kháng sinh đồ và chỉ định sử dụng thuốc: 
○ Z chỉ được coi là có hiệu lực khi kháng sinh đồ còn nhạy. Tuy nhiên KSĐ với Z tuỳ thuộc nguồn lực của Chương trình Chống lao ở mỗi giai đoạn sẽ có thông báo về đối tượng được chỉ định cụ thể.
○ Tất cả người bệnh cần được xét nghiệm phát hiện kháng FQs, nếu chỉ định Am cần có LPA hàng hai nhạy Am
○ GenoType MTBDRsl (LPA hàng hai) có thể tiến hành trực tiếp trên bệnh phẩm đờm hoặc gián tiếp trên chủng nuôi cấy của vi khuẩn lao. (Chủng cấy có thể trên bệnh phẩm lấy từ phổi hoặc bệnh phẩm từ các cơ quan ngoài phổi)
○ KSĐ kiểu hình với thuốc lao hàng hai sử dụng khi người bệnh có kết quả không kháng với LPA hàng hai, đặc biệt đối với người bệnh có nguy cơ kháng FQs
○ Kháng sinh đồ có kết quả không tin cậy đối với một số thuốc (ví dụ closerine, streptomycin, ethambutol).
○ KSĐ với Bdq, Lzd, Cfz: Khi chưa sẵn có KSĐ, chỉ định phác đồ căn cứ vào tiền sử dùng thuốc, số liệu quốc gia
• Việc chỉ định PĐ ngắn và dài hạn có thể thực hiện trước khi có kết quả KSĐ với thuốc lao hàng hai, tuy nhiên lưu ý:
○ NB đang điều trị PĐ ngắn hạn có thể chuyển sang PĐ dài hạn sau đó nếu cần thiết
○ NB đã điều trị PĐ dài hạn từ 1 tháng trở lên thì không thể chuyển sang PĐ ngắn được nữa
• Cần tiến hành nuôi cấy hàng tháng để theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, với trẻ nhỏ không thể khạc đờm thì việc sử dụng bệnh phẩm là dịch dạ dày hoặc đờm tác động khó thực hiện nên không nhất thiết xét nghiệm nuôi cấy hàng tháng.
3.2.2.3. Phác đồ ngắn hạn 
a. Khuyến cáo:
Thay Bdq cho thuốc tiêm trong phác đồ ngắn hạn trước đây. Tổng thời gian điều trị dao động 9-11 tháng được điều chỉnh tùy thuộc tình trạng người bệnh; tuy nhiên Bdq vẫn cần dùng đủ 6 tháng
4-6 Bdq[6]-Lfx[Mfx]-Eto-E-Z-Hh-Cfz / 5 Lfx[Mfx]-Cfz-Z-E
Đối tượng áp dụng: 
○ Kháng R/ MDR-TB
○ Không kháng với FQs
○ Không có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai trên 1 tháng
○ Không có tổn thương rộng hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng (*)
(*) Theo tài liệu cập nhật của TCYTTG 2020: Tổn thương rộng: Vai trò của XQ là quan trọng để đánh giá. Tổn thương rộng khi có hang hai bên hoặc tổn thương nhu mô diện rộng. Ở trẻ em dưới 15 tuổi, tổn thương rộng là khi có tổn thương phổi hai bên hoặc có các hang
b. Lưu ý:
• Thành phần phác đồ: Hiệu quả tương đương giữa Lfx và Mfx (Mfx liều thông thường). Trong PĐ ngắn hạn có thuốc tiêm thì Mfx được lựa chọn nhiều hơn, tuy nhiên với PĐ thuốc uống có Bdq thì Lfx được khuyến cáo hơn vì lý do ít ảnh hưởng hơn tới QT; tuy nhiên Lfx có thể ảnh hưởng tới phát triển hệ thống cơ xương khớp của trẻ em
• Các nhóm đối tượng đặc biệt:
○ Người có HIV (+) cần lưu ý tương tác ARV và thuốc lao (đặc biệt là Bdq. Bdq và efavirenz không nên dùng đồng thời vì làm giảm nồng độ Bdq, các thuốc ức chế protease làm tăng nồng độ Bdq)
○ Trẻ em: chỉ áp dụng cho trẻ > 6 tuổi (chỉ định của Bdq)
○ Phụ nữ có thai và cho con bú: Không sử dụng phác đồ này 
○ Lao ngoài phổi: Chỉ dùng cho lao ngoài phổi thông thường, không dùng cho các thể bệnh nghiêm trọng
• Vai trò của KSĐ: Không sử dụng PĐ này khi có kháng hoặc không có hiệu lực với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, trừ H. Tuy nhiên đặc biệt lưu ý:
○ Cần LPA với thuốc lao hàng hai (MTBDRsl) để phát hiện và loại trừ kháng FQs
○ Cần LPA với thuốc lao hàng một (MTBDRplus) để phát hiện các vị trí kháng H; Kháng H do đột biến đồng thời cả 2 vị trí inhA và KatG loại trừ khỏi PĐ
○ KSĐ với E và Pto không tin cậy, cần cân nhắc khi xem xét kết quả trong quyết định lựa chọn phác đồ
3.2.2.4. Các phác đồ điều trị lao kháng thuốc áp dụng tại Việt Nam
Ưu tiên chỉ định phác đồ ngắn hạn (PĐ C). Chỉ áp dụng phác đồ dài hạn khi người bệnh không đủ tiêu chuẩn thu nhận vào PĐ C
Phác đồ ngắn hạn (PĐ C) 
4-6Bdq[6]-Lfx-Pto-E-Z-Hh-Cfz / 5 Lfx[Mfx]-Cfz-Z-E.
Tổng thời gian điều trị dao động 9-11 tháng được điều chỉnh tùy thuộc tình trạng người bệnh; tuy nhiên Bdq vẫn cần dùng đủ 6 tháng và không vượt quá 6 tháng. Thời gian dùng 7 thuốc (bao gồm Bdq và 6 thuốc còn lại) dao động từ 4-6 tháng. 
Vì vậy, có các trường hợp cụ thể như sau:
• Người bệnh đáp ứng tốt và XN đờm trực tiếp âm tính sau 4 tháng: thời gian dùng đủ 7 thuốc là 4 tháng 
• Người bệnh có XN trực tiếp dương tính sau 4 tháng, cần kéo dài thời gian dùng đủ 7 thuốc tới 5 hoặc 6 tháng (tuỳ tình trạng cụ thể của người bệnh).

Một số lưu ý:
- Lưu ý 1: Việc quyết định thời gian dùng 7 thuốc căn cứ vào kết quả XN đờm trực tiếp. Tuy nhiên cần chỉ định XN MTB siêu kháng LPA với thuốc lao hàng hai nếu xét nghiệm nuôi cấy của tháng thứ 4 trở đi có kết quả dương tính. Trường hợp XN đờm trực tiếp không âm hóa ở tháng thứ 6, lâm sàng không cải thiện cần xem xét việc chuyển sang PĐ dài hạn.
+ Đối tượng áp dụng: 
○ Kháng R/ MDR-TB
○ Không kháng với FQs (PĐ vẫn sử dụng được khi kháng thuốc tiêm)
○ Chưa có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng.
○ Không có tổn thương rộng hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng, lao ngoài phổi phức tạp (tham khảo lưu ý 3)
+ Thời điểm chỉ định: Ngay sau khi phát hiện kháng R trong thời gian chờ kết quả MTB siêu kháng LPA. Quyết định điều trị tiếp tục hoặc chuyển phác đồ căn cứ vào kết LPA
+ Tiêu chuẩn loại trừ: 
• Có bằng chứng kháng hoặc không có hiệu lực với 1 thuốc trong phác đồ, trừ H có lưu ý riêng: 
○ Đặc biệt lưu ý loại khỏi phác đồ nếu kháng Fluoroquinolones. Thời gian có kết quả MTB siêu kháng LPA càng sớm càng tốt, tối đa không vượt quá 1 tháng từ lúc gửi mẫu đến lúc nhận được kết quả.
○ Đối với H: Nếu kháng H do đột biến ở một trong 2 vị trí hoặc inhA, hoặc KatG vẫn có thể chỉ định phác đồ. Nếu kháng do đột biến đồng thời cả Kat G và inhA thì loại trừ khỏi phác đồ
• Có tổn thương rộng ở phổi hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng, lao ngoài phổi phức tạp
• Có thai hoặc cho con bú
• Người mẫn cảm với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, không dung nạp thuốc hoặc có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc)
• Bệnh nhân có khoảng QTc ≥ 500 ms trên điện tâm đồ
• Bệnh nhân có men gan cao gấp 3-4 lần mức bình thường
• Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi
• Trẻ em dưới 6 tuổi
- Lưu ý 2: Đối với PĐ C
+ PĐ C có Bdq ở Việt Nam hiện ưu tiên chỉ định cho người lớn từ 18 tuổi trở lên. Đối với trẻ từ 6-17 tuổi chỉ dành cho các trường hợp đặc biệt không có giải pháp thay thế, sau khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ 
+ Điều trị nội trú từ ít nhất 2 tuần tới 1 tháng đối với người bệnh có sử dụng PĐ C có Bedaquiline để theo dõi chặt chẽ biến cố bất lợi (Đặc biệt lưu ý điện tim để theo dõi khoảng QT) 
+ Phác đồ không chống chỉ định trên người nhiễm HIV tuy nhiên lưu ý tương tác thuốc điều trị lao và ARV (tham khảo bảng 1,2 - Lưu ý số 9). 
+ Các xét nghiệm cần thực hiện:
• Làm MTB siêu kháng LPA (Hain test) với thuốc lao hàng hai trước khi thu nhận điều trị để loại trừ khi có kháng Fluoroquinolones
• Làm MTB đa kháng LPA (Hain test) với thuốc lao hàng 1 tại thời điểm ban đầu trước khi thu nhận vào PĐ ngắn hạn để loại trừ khi kháng đồng thời inhA và Kat G. Việc chỉ định XN này trên nhóm đối tượng người bệnh cụ thể sẽ tuỳ thuộc vào nguồn lực của CTCLQG ở mỗi thời điểm. Trong giai đoạn trước mắt chỉ tập trung thực hiện MTB đa kháng LPA cho người bệnh đã tái phát hoặc thất bại phác đồ lao nhạy cảm.
• Làm KSĐ với các thuốc hàng 1 tại thời điểm ban đầu trước khi thu nhận vào PĐ ngắn hạn để loại trừ khi kháng Z, E (lưu ý KSĐ với E không tin cậy, cần cân nhắc và dựa vào tiền sử điều trị khi xem xét kết quả). Việc chỉ định XN này trên nhóm đối tượng người bệnh cụ thể sẽ tuỳ thuộc vào nguồn lực của CTCLQG ở mỗi thời điểm. Trong giai đoạn trước mắt chỉ định cho người bệnh đã tái phát hoặc thất bại phác đồ lao nhạy cảm.
- Lưu ý 3: Định nghĩa và phân loại tổn thương 
Áp dụng trong hướng chẩn đoán và điều trị bệnh lao tại Việt Nam:
• Tổn thương rộng: Vai trò của XQ là quan trọng để đánh giá. Tổn thương rộng khi tổng diện tích các vùng tổn thương vượt quá 1/3 diện tích của một phổi hoặc có hang mà tổng đường kính các hang cộng lại vượt quá 4 cm . Ở trẻ em dưới 15 tuổi, tổn thương rộng là khi có tổn thương phổi hai bên hoặc có các hang. Ở Việt Nam, lao kê được xếp loại lao phổi có tổn thương rộng.
• Lao ngoài phổi nghiêm trọng, phức tạp: Lao màng não là nghiêm trọng. Các thể lao ngoài phổi khác được coi là phức tạp: lao xương, lao thận, lao màng bụng, lao màng tim, mủ màng phổi do lao, lao toàn thể- lao từ hai cơ quan trở lên). Ở trẻ em dưới 15 tuổi, các dạng lao ngoài phổi ngoại trừ lao hạch (hạch ngoại vi hoặc trung thất biệt lập không chèn ép) đều coi là nghiêm trọng.
Phác đồ dài hạn (PĐ D) 
- Đối tượng áp dụng:
• Kháng R/ MDR-TB
• Không kháng với FQs (Khi kháng thuốc tiêm, lưu ý không lựa chọn thuốc tiêm trong nhóm C)
• Không sử dụng được PĐ ngắn hạn: Tiền sử dùng thuốc lao hàng hai (có trong PĐ ngắn hạn) trên 1 tháng, lao phổi có tổn thương rộng, lao ngoài phổi nghiêm trọng (ngoại trừ lao màng não cần phác đồ cá nhân), lao ngoài phổi phức tạp, không dung nạp hoặc tương tác với một số thuốc trong PĐ C, trẻ dưới 6 tuổi (lưu ý không áp dụng phác đồ D1), người bệnh kháng H do đột biến đồng thời ở inhA và KatG. 
- Phân loại: Có 2 phác đồ được chỉ định căn cứ vào khả năng sử dụng Bdq của người bệnh như sau:
• Trường hợp không có chống chỉ định với Bdq 
Phác đồ D1: Bdq Lfx Lzd Cfz + 1 thuốc nhóm C
• Trường hợp có chống chỉ định hoặc chưa khuyến cáo sử dụng Bdq 
Phác đồ D2: Lfx Cfz Lzd Cs +1 thuốc nhóm C
Một số lưu ý:
- Lưu ý 4: Chống chỉ định của Bedaquiline và cẩn trọng khi sử dụng 
• Chống chỉ định tuyệt đối: 
○ Nguy cơ biến chứng tim mạch cao: Bệnh nhân có khoảng QTcF> 500ms, có tiền sử xoắn đỉnh hoặc loạn nhịp tâm thất hoặc có bệnh lý mạch vành nặng.
○ Quá mẫn với Bedaquiline hoặc với các thành phần của thuốc
○ Bệnh lý gan nghiêm trọng (men gan cao kèm bilirubin toàn phần cao gấp 2 lần bình thường, hoặc men gan cao gấp 5 lần mức bình thường, hoặc men gan vẫn cao liên tục trong thời gian trên 2 tuần sau khi đã có các giải pháp hỗ trợ)
○ Rối loạn điện giải nặng (từ mức độ 3 trở lên) hoặc kéo dài;. Lưu ý: không khởi trị khi điện giải bất thường, nếu bất thường cần xử lý về mức bình thường rồi mới bắt đầu điều trị.
○ Trẻ em dưới 6 tuổi
• Chống chỉ định tương đối (**): cân nhắc cẩn trọng giữa nguy cơ, lợi ích trước khi đưa vào điều trị và tăng cường theo dõi giám sát biến cố bất lợi
○ Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
○ Trẻ em < 18 tuổi
(**) Ở Việt Nam, phác đồ có Bdq rất hạn chế sử dụng cho trẻ từ 6-17 tuổi hoặc phụ nữ có thai. PĐ D có Bdq trên trẻ 6-17 tuổi hoặc phụ nữ có thai chỉ dành cho các trường hợp đặc biệt không có giải pháp thay thế, sau khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. PĐ ngắn hạn có Bdq không sử dụng ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú. Không sử dụng Bdq cho trẻ dưới 6 tuổi
• Cẩn trọng khi sử dụng: tăng cường theo dõi giám sát biến cố bất lợi đối với các trường hợp sau
○ Bệnh nhân trên 65 tuổi
○ Bệnh gan hoặc tổn thương gan tuy chưa ở mức nghiêm trọng nhưng có men gan cao gấp 2 lần mức bình thường. 
○ Suy thận, creatinine huyết thanh > 2 lần mức bình thường
○ Nhiễm HIV (lưu ý khi sử dụng các thuốc ARV, tránh sử dụng thuốc cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 như efavirenz, các thuốc ức chế protease)
○ Bệnh nhân sử dụng các thuốc gây kéo dài QT: Các thuốc Fluoroquinolones (Lfx mức độ nhẹ hơn Mfx), Clofazimine, các Macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin), chất đối kháng thụ thể Serotonin 5-HT3 (ondansetron, một số thuốc chống nôn), kháng sinh chống nấm nhóm Azole (ketonazole, itraconzaole, fluconazole), một số ARV, một số thuốc chống sốt rét (quinine sulfate, chloroquine), thuốc điều trị loạn thần (chlorpromazine, haloperidol, thioridazine). Chi tiết về các thuốc gây kéo dài khoảng QT tham khảo tại https://www.crediblemeds.org/drugsearch
○ Bệnh nhân có chỉ số điện giải ngoài giới hạn bình thường
○ Bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm amylase và lipase máu ngoài giới hạn bình thường
○ Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cơ vân
- Lưu ý 5: Hướng dẫn lựa chọn thuốc nhóm C trong PĐ dài hạn
Thuốc nhóm C được lựa chọn theo trình tự ưu tiên theo bảng phân loại. Tuy nhiên cân nhắc tuỳ thuộc khả năng dung nạp thuốc của người bệnh, tính kháng thuốc, các chống chỉ định trên từng nhóm đối tượng khác nhau (ví dụ trẻ em không dùng E, phụ nữ có thai không dùng Pto và thuốc tiêm Am/S; chỉ sử dụng Am/S khi thực sự cần thiết, không có chống chỉ định và KSĐ còn nhạy cảm, có đủ điều kiện theo dõi thính lực; chỉ dùng H liều cao khi không có đột biến vị trí KatG; không dùng Pto nếu kháng H có đột biến inhA.). Những trường hợp khó lựa chọn thuốc nhóm C có thể thông qua Hội đồng điều trị (tuyến tỉnh hoặc Miền, tuyến Trung ương tùy từng trường hợp cụ thể để được chỉ định phù hợp)
Phác đồ cá thể: 
- Áp dụng cho người bệnh kháng Fluoroquinolones, người bệnh không đủ tiêu chuẩn thu nhận PĐ C hoặc PĐ D, các trường hợp đặc biệt khó lựa chọn loại phác đồ (phụ nữ có thai) 
- Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ, tiền sử dùng thuốc trước đây của người bệnh, các thuốc không dung nạp để xây dựng phác đồ phù hợp. Xây dựng phác đồ theo nguyên tắc chung áp dụng với phác đồ dài hạn theo khuyến cáo cập nhật của WHO. Các phác đồ cá thể cần thông qua Hội đồng điều trị tuyến Trung ương hoặc Khu vực.
- Các PĐ kháng FQs
• Đối với người bệnh kháng FQs phát hiện ngay từ đầu trước khi điều trị kháng thuốc (mẫu đờm lấy tại thời điểm trước hoặc bắt đầu điều trị lao kháng R/MDR-TB)
○ Phác đồ E1-FQ mới (Chỉ định cho người bệnh tiền siêu kháng FQ hoặc siêu kháng mới): Bdq Lzd Cfz Cs +1 thuốc nhóm C 
• Đối với người bệnh kháng FQs phát hiện trong quá trình điều trị PĐ C (mẫu đờm lấy trong quá trình đang điều trị PĐ C do không âm hóa, thất bại) 
○ Phác đồ E2-FQ thất bại (Chỉ định cho người bệnh tiền siêu kháng FQ, siêu kháng thất bại PĐ C) : Dlm Lzd Cs Am (S) PAS Imp/Mrp
• Đối với người bệnh kháng Fluoroquinolones phát hiện trong quá trình điều trị PĐ D (mẫu đờm lấy trong quá trình đang điều trị do không âm hóa, thất bại): căn cứ vào PĐ đã sử dụng (có hay không có Bdq, thuốc nhóm C đã sử dụng là thuốc gì) để xây dựng PĐ phù hợp
• Trường hợp người bệnh thất bại PĐ C hoặc PĐ D nhưng kết quả kháng sinh đồ vẫn nhạy với Fluoroquinolones, cần thông qua Hội đồng điều trị để quyết định căn cứ vào một số yếu tố như: đáp ứng lâm sàng hiện tại, tiền sử điều trị trước đây và mức độ tuân thủ, khả năng dung nạp thuốc của người bệnh, các sai sót trong thực hiện xét nghiệm nếu có. Có thể làm các xét nghiệm bổ sung (tùy nguồn lực) để có thêm thông tin như đo nồng độ thuốc trong máu, xác định mức độ kháng với nồng độ thuốc cụ thể.
- PĐ lao màng não
Do chưa có thông tin về hiệu quả của Bdq, Cfz, cần lựa chọn các thuốc có tính thấm tốt vào dịch não tủy: 
Lfx Lzd Cs + ít nhất 2-3 thuốc nhóm C.
Một số lưu ý:
- Lưu ý 6: Đối với NB lao màng não
• Các thuốc nhóm C ưu tiên trong điều trị lao màng não theo trình tự bao gồm
○ Imipenem cilastatin (Ipm) hoặc Meropenem (Mpm). Lưu ý: mặc dù Imipenem cilastatin (Ipm) ngấm tốt vào màng não, Meropenem (Mpm) ưu tiên sử dụng trong lao màng não và ở trẻ em vì ít có nguy cơ gây co giật hơn so với Ipm. Luôn sử dụng cùng acid clavulanic.
○ Amikacin hoặc Streptomycin nếu còn nhạy (sử dụng trong giai đoạn có biểu hiện viêm màng não)
○ Pyrazinamid (Z) nếu còn nhạy và/ hoặc Izoniazid liều cao (Hh) nếu không kháng H do đột biến vị trí KatG
○ Prothionamid nếu có thể còn nhạy (không kháng chéo với H do đột biến vị trí inhA, chưa có tiền sử dùng Pto)
• Cần làm kháng sinh đồ với các thuốc Am, S, H, Z và loại trừ thuốc kháng (lưu ý với H cần làm MTB đa kháng LPA và chỉ loại khi có đột biến KatG)
- Lưu ý 7: Một số nội dung thực hành liên quan đến PĐ dài hạn
• Thời gian dùng BDQ trong PĐ dài hạn là 6 tháng (24 tuần), một số trường hợp cần kéo dài trên 24 tuần cần thông qua Hội đồng điều trị lao kháng thuốc (Khu vực hoặc Miền) và theo dõi an toàn thuốc (aDSM) chặt chẽ. Lzd có thể dùng tới 6 tháng hoặc hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp tốt, các thuốc khác dùng cả liệu trình từ 18-20 tháng, trừ thuốc tiêm (Am, S) dùng 6-7 tháng và có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh. 
• Tổng thời gian điều trị từ 18-20 tháng, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh. Thời gian điều trị cần đáp ứng điều kiện kéo dài thêm 15-17 tháng sau khi đã âm hoá nuôi cấy.
• Điều trị nội trú từ ít nhất 2 tuần tới 1 tháng đối với người bệnh có sử dụng PĐ dài hạn có Bedaquiline để theo dõi chặt chẽ biến cố bất lợi (Đặc biệt lưu ý điện tim để theo dõi khoảng QT) 
• Clofazimine không chống chỉ định trên phụ nữ có thai và cho con bú, tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng do hiện chưa có đủ bằng chứng. Việc sử dụng ở người cho con bú có thể ảnh hưởng sắc tố da của trẻ. Cần được cân nhắc nguy cơ, lợi ích trước khi sử dụng và theo dõi, báo cáo biến cố bất lợi.
• Người bệnh sử dụng Lzd cần kết hợp Pyridoxine (vitamin B6) liều ít nhất 50 mg hàng ngày để phòng tránh suy tủy và có thể phòng tránh biến cố trên thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên lưu ý nếu sử dụng liều > 100 mg/ngày có thể gây bệnh lý thần kinh ngoại biên. Lưu ý tương tác của Lzd với các thuốc khác (tham khảo bảng 3 - lưu ý số 9)
• Các xét nghiệm cần thực hiện:
○ Làm MTB siêu kháng LPA (Hain test) với thuốc lao hàng hai trước khi thu nhận điều trị vào PĐ dài hạn có chứa Fluoroquinolones để loại trừ khi có kháng 
○ Một số thuốc nhóm C hoặc thuốc bổ sung nếu lựa chọn cần được làm kháng sinh đồ và chỉ sử dụng khi kháng sinh đồ còn nhạy: Thuốc tiêm, Pyrazinamid, H liều cao. Đối với Pyrazinamid, việc chỉ định kháng sinh đồ trên nhóm đối tượng người bệnh cụ thể sẽ tuỳ thuộc vào nguồn lực của CTCLQG ở mỗi thời điểm. Trong giai đoạn trước mắt chỉ định KSĐ với Z cho người bệnh đã tái phát hoặc thất bại phác đồ lao nhạy cảm và có chỉ định dùng Z. 
• Các thuốc tiêm cần được sử dụng tại các cơ sở y tế theo quy định hiện hành. Amikacin hoặc Streptomycin chỉ sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực.
• Các phác đồ có thể được tiếp tục cập nhật sau một thời gian triển khai (ví dụ kết hợp Bdq và Dlm trong một số trường hợp cụ thể, PĐ C chỉ sử dụng thuốc uống, v.v)
Phác đồ điều trị kháng đơn và nhiều thuốc 
Hiện nay, CTCLQG đã mở rộng đối tượng được làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1 trên người bệnh đã tái phát hoặc thất bại PĐ lao nhạy cảm để loại trừ trường hợp kháng (tham khảo lưu ý số 2 đối với người bệnh thu nhận vào PĐ C và lưu ý số 7 đối với phác đồ dài hạn), do vậy có thể tăng số người bệnh phát hiện kháng đơn và nhiều thuốc. Cần lưu ý đối chiếu thời điểm nhận kết quả kháng sinh đồ và thời điểm lấy mẫu, căn cứ vào phác đồ điều trị trong khoảng thời gian này để dự báo khả năng kháng thuốc mắc phải. Kết quả kháng sinh đồ có thể không phản ánh đúng tình trạng kháng thuốc ở thời điểm hiện tại). Phác đồ để điều trị người bệnh kháng đơn và nhiều thuốc cần được theo dõi, đánh giá theo lô bệnh riêng.

Phác đồ điều trị lao kháng đơn thuốc và một số lưu ý
Phác đồ điều trị cho người bệnh kháng Isoniazid, nhạy Rifampicin

Một số lưu ý:
- Lưu ý 8: Đối với phác đồ kháng Isoniazid, nhạy Rifampicin 
• Cần tiến hành Xpert để loại trừ kháng R trước khi điều trị PĐ kháng H (tháng 0) và nhắc lại Xpert nếu không âm hoá đờm trực tiếp sau 2,3 tháng hoặc thất bại PĐ kháng H.
• Theo dõi đáp ứng vi khuẩn hàng tháng bằng XN đờm trực tiếp và nuôi cấy
• Không khuyến cáo sử dụng S hay thuốc tiêm nào khác (bổ sung S làm giảm hiệu quả điều trị và không giảm tử vong, không có bằng chứng với các thuốc tiêm khác
• Trẻ em: vẫn có thể áp dụng PĐ này (lưu ý liều E ở trẻ em, phát hiện sớm tổn thương thần kinh thị bằng phân biệt màu đỏ-lục)
• Người bệnh có tổn thương rộng hoặc âm hóa chậm: Có thể kéo dài thời gian điều trị, tầm soát tốt kháng R, FQs và có thể kháng Z 
• Người bệnh có HIV (+): Cần dùng ARV trong vòng 8 tuần sau khi dùng thuốc lao, thời gian điều trị 6 tháng là phù hợp mà không cần kéo dài
• Lao ngoài phổi: Thời gian có thể điều chỉnh tùy thuộc từng thể bệnh
• Việc bổ sung H: Nếu chỉ kháng inhA (không kháng KatG) thì cân nhắc Hh ở liều tối đa là 15 mg/kg /ngày
• Một số trường hợp không thể sử dụng được Lfx, có thể sử dụng phác đồ 6 (H)REZ :
• Nghi ngờ hoặc có bằng chứng kháng Lfx
• Không dung nạp được với FQs
• Có nguy cơ hoặc có bằng chứng kéo dài QT
• Phụ nữ có thai hoặc cho con bú (không chống chỉ định tuyệt đối). 
- Lưu ý 9: Thông tin về tương tác thuốc và các thuốc kháng chéo

Bảng 1: Tương tác thuốc có thể có giữa Bedaquiline và các thuốc khác

Bảng 02: Tương tác của một số thuốc lao hàng hai với thuốc ARV

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202411262760_QD-BYT_476491.doc .....(xem tiếp)