|
7.5.1. Biến chứng mạch máu lớn
7.5.1.1. Bệnh lý mạch vành
- Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ
- Triệu chứng: Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên ĐTĐ Nhồi máu cơ tim: Điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên ECG.
7.5.1.2. Bệnh lý tai biến mạch máu não
- Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập hoặc có liên quan đến tai biến mạch máu não (đột quỵ), cả đột quỵ do nhồi máu não và xuất huyết não. Cụ thể, Emerging Risk Factors Collaboration chỉ ra rằng đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhồi máu não 2,27 (1,95–2,65); xuất huyết não là 1,56 (1,19–2,05) và các thể đột quỵ khác là 1,84 (1,59–2,13).
- Triệu chứng: yếu liệt, dấu thần kinh khu trú, đau đầu, nôn ói, nói đớ, méo miệng
- Chẩn đoán xác định dựa vào: CT-scan sọ não, MRI
7.5.1.3. Bệnh mạch máu ngoại biên
Triệu chứng: Đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư. Hoại thư gồm 2 loại: hoại thư khô ngọn chi: hoại tử không nhiễm khuẩn tiên lượng tốt. Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo (tiên lượng xấu). Chẩn đoán xác định dựa vào: doppler mạch chi, chụp mạch
7.5.2. Biến chứng mạch máu nhỏ
7.5.2.1. Biến chứng thận
- Cần tầm soát biến chứng thận cho người bệnh ĐTĐ típ 1 sau 5 năm và người bệnh ĐTĐ típ 2 ngay khi chẩn đoán. Ít nhất mỗi năm một lần đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các BN ĐTĐ típ 2, không kể đang điều trị như thế nào.
- Tỷ số A/C niệu là xét nghiệm tầm soát hiệu quả nhất. Tầm soát và đánh giá lại tối thiểu 6-12 tháng một lần.
- Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiate, 2007), Bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán nếu: (1) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ albumin/créatinine > 300mg/g hoặc protein/créatinine > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian, Hoặc: (2) Bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumin vi lượng (albumin/créatinine 30-300mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng kèm theo: Tổn thương võng mạc do ĐTĐ hoặc thời gian ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm và theo dõi sát hơn (mỗi 6 tháng).
- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là nền tảng để phòng ngừa và làm chậm biến chứng thận do ĐTĐ. Metformin là thuốc lựa chọn đầu tay trừ khi có chống chỉ định (eGFR < 30mL/ph/1,73m2 da). Ức chế SGLT-2 được chỉ định là thuốc hàng thứ nhì khi có tỷ số A/C > 30 mg/g. Nếu có nguy cơ cao tim mạch kèm theo, đồng vận thụ thể GLP-1 được xem xét chỉ định.
- Thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II được chỉ định trên người bệnh có tăng huyết áp kèm có/không có albumin niệu. Không kết hợp hai thuốc và không khuyến cáo trên người bệnh không tăng huyết áp để phòng ngừa nguyên phát bệnh thận do ĐTĐ.
- Kiểm tra định kỳ creatinine huyết thanh và kali ở người bệnh có dùng ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II.
- Chế độ ăn với khẩu phần đạm xấp xỉ 0,8 g/kg cân nặng/ngày được khuyến cáo cho người bệnh thận do ĐTĐ không lọc thận. Hạn chế natri < 2.300 mg/ngày và hạn chế kali.
7.5.2.2. Biến chứng mắt
- Cần tầm soát biến chứng võng mạc cho người bệnh ĐTĐ típ 1 năm năm sau khi chẩn đoán; cần tầm sóat biến chứng võng mạc cho người bệnh ĐTĐ típ 2 ngay thời điểm chẩn đoán. Phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ típ 1 và típ 2 cần được tầm soát biến chứng võng mạc trước khi có thai hay chuẩn bị mang thai.
- Không cần tầm soát biến chứng võng mạc cho phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.
- Nếu lần tầm soát đầu tiên cho kết quả bình thường (không có biến chứng võng mạc do ĐTĐ), người bệnh sẽ được tầm soát mỗi 1-2 năm một lần. Theo dõi sát hơn sẽ do bác sĩ chuyên khoa mắt quyết định.
- Kỹ thuật viên hay bác sĩ chuyên khoa ĐTĐ được đào tạo và huấn luyện có thể tầm soát bệnh lý võng mạc định kỳ. Bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ hội ý và cho ý kiến trong những trường hợp khó hay có biến chứng võng mạc nặng.
7.5.2.3. Biến chứng thần kinh
- Người bệnh ĐTĐ típ 1 sau chẩn đoán 5 năm và người bệnh ĐTĐ típ 2 ngay thời điểm chẩn đoán cần được tầm soát biến chứng thần kinh tối thiểu một năm một lần.
- Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và các test đơn giản dùng để đánh giá biến chứng thần kinh do ĐTĐ. Khám cảm giác đau và cảm giác nhiệt được dùng để chẩn đoán biến chứng thần kinh sợi trục nhỏ. Monofilament 10g và rung âm thoa128 Hz được dùng để chẩn đoán biến chứng thần kinh sợi trục lớn và cảm giác bảo vệ. Cần khám các biến chứng thần kinh tự chủ do ĐTĐ.
- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ được xem là nền tảng của việc phòng ngừa và làm chậm diễn tiến của biến chứng thần kinh do ĐTĐ.
- Các thuốc giảm đau thần kinh như pregabalin, gabapentin, duloxetine được khuyến cáo để khởi trị các triệu chứng đau do biến chứng thần kinh ĐTĐ.
7.5.3. Biến chứng bàn chân đái tháo đường
7.5.3.1 Nguyên tắc
a) Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
b) Triệu chứng bàn chân thường gặp:
- Đau về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám
- Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp mỡ dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử
c) Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duõi. Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử chân
d) Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit
- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân, viêm mô tế bào
- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)
- Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương.
- Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương.
- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.
e) Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.
f) Tất cả các BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
7.5.3.2 Cách chăm sóc bàn chân đái tháo đường
a) Phòng ngừa
Ngay từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ, hàng ngày bệnh nhân cần chú ý:
- Luôn giữ bàn chân sạch sẽ.
- Không nên đi chân trần.
- Chọn giày dép đúng cỡ, dễ chịu khi đi lại, không mang giày dép quá chật.
- Nếu giày mới: những ngày đầu không mang quá 1 giờ/ ngày.
- Chọn giày dép loại da mịn, thông thoáng, có bảo vệ phía trước tránh tổn thương các ngón chân.
- Luôn kiểm tra mặt trong giày dép trước khi mang vào, tránh mặt giày dép bị lồi lõm.
- Nên dùng vớ bằng vải hoặc len để bàn chân thông thoáng, không nên dùng vớ nilon. Nên thay vớ hàng ngày.
- Vào buổi tối trước khi đi ngủ:
• Rửa bàn chân với nước ấm và xà phòng trung tính, lau khô.
• Nước rửa chân có nhiệt độ không quá 35 độ C.
• Không ngâm chân quá 5 phút.
- Tìm kiếm các vết nứt trên da, vết cắt, vết phồng, những chỗ thâm, những chỗ đau. Điều này đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi hoặc người bị bệnh lâu ngày (biến chứng thần kinh ngoại biên) rất khó phát hiện nên đòi hỏi phải cẩn thận và tỉ mỉ.
- Lưu ý vùng da bị tăng sừng hóa: Nếu nhẹ, da khô và bong vảy có thể bôi Lanolin (nếu da mỏng). Nếu da dày quá thì ngâm nước ấm có xà phòng, gọt nhẹ cho da mỏng dần, nếu không sẽ có nguy cơ tạo vết nứt da, thuận lợi cho bội nhiễm về sau.
- Tránh bị vảy mục.
- Giữ sạch và khô các kẽ ngón chân.
- Nếu bàn chân ẩm, nên rắc bột thuốc có chứa dẫn xuất Imidazol để phòng nấm kẽ chân.
- Cảm nhận sự thay đổi nhiệt độ trên da để phát hiện tổn thương khu trú.
- Tránh để da bị khô. Nên giữ da mềm mại bằng cách: sau khi tắm, thoa ngay các loại dầu (dầu dừa, dầu mè, vaselin…) không dùng phấn talc.
- Tránh đưa bàn chân gần lửa, nhất là về mùa lạnh vì dễ bị bỏng.
- Cắt móng chân đúng cách: cắt ngang móng một đường thẳng song song với bờ ngoài ngón chân, dũa các rìa sắc bằng dũa giấy. Không cắt móng chân nhọn quá hoặc sâu quá.
- Khi làm móng chân cần chú ý đến khâu vệ sinh và vô trùng.
- Tập thể dục bàn chân:
• Đi bộ mỗi ngày từ 30 đến 60 phút, chú ý bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh mạch vành đi kèm.
• Lăn bóng bằng 2 bàn chân với quả bóng tennis khi ngồi xem ti vi vào buổi tối giúp điều hòa hệ thống mạch máu 2 bàn chân.
• Đứng lên và ngồi xuống tại chỗ, tay dựa vào thành ghế 10 đến 20 lần mỗi ngày, sau đó tăng dần số lần.
• Kê bàn chân cao hơn đầu khoảng 15-20 cm khi nằm.
- Tránh một số yếu tố nguy cơ phối hợp:
• Hút thuốc lá.
• Tăng cân quá mức.
• Ít vận động.
• Kiểm soát đường máu và rối loạn lipid máu kém.
• Loãng xương, nhất là tuổi mãn kinh.
• Chích lể, châm cứu không đảm bảo vô trùng.
b) Chăm sóc vết thương bàn chân đái tháo đường
- Khi có vết thương, nên nghỉ ngơi và bất động chi bị tổn thương bằng dụng cụ chỉnh hình.
- Đắp vết thương bằng gạc tẩm nước muối sinh lý 2 lần/ngày, mỗi lần khoảng 15 phút giúp vết thương sạch và dự phòng bội nhiễm. Có thể thay bằng xịt dung dịch Chlorhexin Gluconate 15ml vào vết thương ngày 2 lần, mỗi lần 15 phút.
- Có thể bôi mỡ kháng sinh (Polysporin) vào vết thương sau khi đã rửa sạch như trên.
- Băng vết thương bằng gạc không dính hay bằng màng tổng hợp như: Vigilon hoặc Duoderm giúp vết thương mau lành. Có thể băng gạc tẩm dầu mù u vào vết loét.
- Tránh dùng các chất khử trùng mạnh và thuốc tẩy rửa như Oxy già, cồn Iod đậm đặc không pha loãng. Tránh dùng các thuốc sát trùng có màu làm khó theo dõi, đánh giá màu sắc da.
- Hạn chế các chất làm se da như: Aloplastine hay Bạc Nitrate.
- Hiện nay khuyến cáo để hở vết thương, đắp dung dịch lỏng vào vết thương giúp nhanh lành.
- Tiêm ngừa huyết thanh kháng uốn ván.
- Dùng kháng sinh toàn thân (đường uống hoặc tiêm)
- Theo dõi sau 3-5 ngày nếu vết thương không cải thiện thì nên đi khám bác sỹ chuyên khoa.
|
