|
Biểu mẫu SOAP được sử dụng từ rất lâu trong các bệnh án giấy trước đây, được vận dụng linh hoạt trong hầu hết các bối cảnh chăm sóc. Chữ SOAP là từ viết tắt của các chữ sau:
● Subjective: là phần thông tin có tính chất chủ quan, thường được cung cấp bởi bệnh nhân hoặc thân nhân. Đây chính là các than phiền, thông tin bệnh sử của bệnh nhân
● Objective: là phần thông tin khách quan mà bác sĩ ghi nhận được trong quá trình thăm khám lâm sàng – cận lâm sàng
● Assessment: là phần cảm nhận – đánh giá của chính người nhân viên y tế đối với tình trạng bệnh. Ở đây, có thể ghi nhận chẩn đoán, giả thuyết..
● Plan: là phần ghi nhận các can thiệp thực hiện tương ứng với các thông tin ghi nhận phía trên: ra toa thuốc, chỉ định chăm sóc, vật lý trị liệu, dinh dưỡng, phối hợp ê kíp chăm sóc vật lý trị liệu, hẹn tái khám hoặc thủ thuật- xét nghiệm.
Một cách đơn giản, có thể hiểu cấu trúc bệnh án SOAP chính là cấu trúc theo dõi diễn tiến điều trị của bệnh án nội trú. Chính cấu trúc mở, không gò bó trong các mặc định có sẵn, bệnh án SOAP cho phép nhân viên y tế có thể ghi nhận trung thực thông tin lâm sàng, vận dụng dễ dàng trong bối cảnh chăm sóc ngoại trú, chăm sóc tuyến ban đầu.
Ví dụ trường hợp lâm sàng như sau: BN Nam, 56t, khám vì tiêu chảy từ 1 ngày nay, xuất hiện sau uống bia (tối), 3-4 lần/tối->sáng. Ghi nhận theo biểu mẫu SOAP sẽ có dạng
● Chủ quan (Subjective): phân mềm lượng nhiều từ 1 ngày (3-4lần/sáng->tối), không nhầy nhớt, không máu, không đau bụng
● Khách quan (Objective): HA 12/8, M:87l/ph, dấu mất nước (-), dấu nhiễm trùng (-), bụng mềm, nhu động ruột BT, không điểm đau khu trú
● Đánh giá (Assessment): theo dõi tiêu chảy do loạn khuẩn
● Can thiệp (Plan): thuốc nội khoa, ăn bổ sung yaourt, tái khám 3 ngày
Như vậy, thông qua SOAP, chúng ta đã có “tóm tắt bệnh cảnh bệnh” của lần khám hiện tại, đảm bảo thông tin quan trọng được ghi nhận đầy đủ. Các thông tin này sẽ phục vụ chúng ta trong theo dõi và điều trị sau đó.
|
