|
Bệnh án điện tử phải được thiết kế ngay từ đầu nhằm vụ công việc chăm sóc bệnh nhân được tốt nhất, hay còn gọi là “hướng bệnh nhân”. Trong đó, chương trình ưu tiên ghi nhận các thông tin phục vụ điều trị như quản lý danh sách tiền căn, nguy cơ, thuốc, dị ứng, vấn đề sức khỏe… Các thông tin này là cơ sở cho quyết định chẩn đoán – điều trị về sau. Ví dụ, nếu bệnh nhân được ghi nhận lần khám trước có “sốt cao từ 3 ngày nay + hồng ba da”. Với lần khám này cách lần khám trước 4 ngày, bệnh nhân vẫn còn “sốt cao”. Nếu bệnh án ghi đầy đủ, chúng ta có thể liên đới lần sốt trước và lần sốt này, từ đó dựng được bệnh cảnh là “sốt liên tục 7 ngày, kèm hồng ban da ở những ngày đầu, không đáp ứng với thuốc ra toa lần trước”. Như vậy, chúng ta sẽ có thông tin chính xác hơn, phong phú hơn, góp phần điều trị tốt hơn. Bệnh án này được xem là góp phần vào công tác điều trị.
Đối với bệnh án án thiết kế hướng người quản lý, thông tin về quản lý lại được ưu tiên ghi nhận hơn thông tin điều trị-chăm sóc. Hậu quả là bệnh án chỉ đơn thuần hành chính, không giúp cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân, vốn là mục đích của việc ghi chép bệnh án. Ví dụ: bệnh án không có nơi ghi nhận thông tin lâm sàng, chỉ ghi nhận thông tin chẩn đoán. Lần khám đầu ghi nhận bệnh “nhược giáp”. Sau đó 1 tuần, bệnh nhân tái khám với chẩn đoán “nhược giáp”. Máy tính sẽ hiểu rằng đây là “2 lần bị bệnh nhược giáp” chứ không phải là 1 bệnh diễn tiến qua 2 lần khám khác nhau.
Một điểm đặc trưng khác là bệnh án ngoại trú phải được thiết kế hướng vấn đề sức khỏe hơn là hướng đến chẩn đoán bệnh xác định. Theo như định nghĩa mới, sức khỏe là phạm trù rộng bao gồm các yếu tố thể chất – tinh thần và xã hội chứ không giới hạn là không có bệnh tật. Theo như vậy, các khía cạnh tinh thần và xã hội cũng được xem là vấn đề sức khỏe, cũng được quan tâm chăm sóc bởi nhân viên y tế. Khi áp dụng vào thực hành chuyên môn ngoại trú, chúng ta có thể bắt gặp những nhu cầu sức khỏe đa dạng như: dấu chứng. hội chứng, yếu tố nguy cơ, rối loạn – mất chức năng của cơ thể, tình trạng môi trường sống ảnh hưởng đến sức khỏe (yếu tố thích nghi), và ngay cả những vấn đề thuần là hành chính (cấp giấy chứng nhận để nghỉ bệnh, tình trạng vaccin, tình trạng tàn tật), … Do vậy, bệnh án điện tử cần được thiết kế sao cho đáp ứng tốt nhu cầu này.
Một điểm thường gặp trong thực hành là vấn đề xây dựng chẩn đoán trong thực hành chăm sóc ngoại trú. Trong phần lớn các trường hợp, buổi khám bệnh không cho phép có chẩn đoán xác định ngay lập tức (tuy nhiên chúng ta có thể có định hướng chẩn đoán hoặc nhóm chẩn đoán để có biện pháp can thiệp phù hợp). Người bác sĩ tổng quát – bác sĩ gia đình thường xuyên phải làm việc với xác suất chẩn đoán không đúng. Chỉ có khoảng 45% trường hợp có bệnh được định danh sau khi khám, phần còn lại chỉ dừng ở mức độ than phiền, triệu chứng hoặc nhóm hội chứng. Chính vì lý do đó, sẽ không phù hợp khi ràng buộc nhân viên y tế mã hóa chẩn đoán bằng bộ mã phân loại bệnh ICD10 trong bối cảnh công việc chăm sóc ngoại trú. Hậu quả cụ thể là thông tin mã hóa không chính xác, và không sử dụng được.
|
