|
Thông tin ghi nhận trong bệnh án phục vụ trực tiếp việc điều trị bệnh nhân. Việc ghi chép cẩn thận thông tin qua từng lần khám cho phép bác sĩ tái lập được thông tin lịch sử bệnh của người bệnh. Với thông tin ghi nhận, bác sĩ sẽ có nhận xét tốt hơn, định hướng can thiệp phù hợp hơn, tránh sai sót không cần thiết.
Ví dụ một trường hợp người bệnh có tiền căn nhồi máu cơ tim gần đây. Người bệnh này có nguy cơ rất cao xuất hiện tái nhồi máu cơ tim trong tương lai. Do vậy, chúng ta phải chú ý đến phác đồ điều trị hiện tại nâng đỡ chức năng tim, đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác. Thông thường, phác đồ điều trị nội khoa sẽ bao gồm ức chế beta, ức chế kết hợp tiểu cầu và điều chỉnh các rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, trong thực tế, vì lý do nào đó, chúng ta có thể chỉ định thiếu một trong các nhóm thuốc trên. Điều này trực tiếp ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân, do vậy cần được hạn chế. Các ví dụ tương tự có thể gặp rất nhiều trong cả chăm sóc ngoại trú – nội trú, tuyến ban đầu – tuyến chuyên sâu như: phát hiện tương tác thuốc, tránh dị ứng với hóa chất đã biết, chẩn đoán bệnh…
Nổ lực kiểm soát các sai sót ngoài ý muốn, hạn chế các tình huống được giới thiệu trong y văn với từ khóa “gouvernance clinique”. Trong đó, “phương pháp điều trị hiện tại của người bệnh cụ thể” (thực tế) được so sánh với “phương pháp điều trị chuẩn” (lý thuyết). Trong trường hợp có sự khác nhau giữa 2 phương pháp điều trị, người bác sĩ lâm sàng cần đánh giá lại tính hợp lý của các quyết định hiện hành và hiệu chỉnh khi cần thiết. Vấn đề mấu chốt để thực hiện tốt việc này là thông tin của người bệnh cần phải ghi chép cẩn thận trong bệnh án.
Trong y học gia đình, bác sĩ theo dõi và chăm sóc người bệnh lâu dài theo thời gian. Do đó, thông tin người bệnh tích lũy theo thời gian có thể rất nhiều. Vấn đề nảy sinh là làm sao vận dụng hiệu quả lượng thông tin này một cách nhanh nhất ngay tại thời điểm tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân. Thông thường, chúng ta chỉ có thể nghiên cứu hồ sơ vào thời gian rảnh (hậu kiểm), không giúp ích nhiều cho bệnh nhân. Để thông tin bệnh án có thể hỗ trợ trực tiếp vào quyết định điều trị trong thời gian thực, việc đánh giá bệnh án cần được thực hiện trực tiếp (tiền kiểm). Điều này chỉ có thể thực hiện tốt với sự giúp đỡ của máy vi tính mà cụ thể là bệnh án điện tử.
Để máy tính có thể hiểu được thông tin bệnh nhân, thông tin lâm sàng cần được mã hóa một cách phù hợp, phản ánh trung thực nhất có thể về tình trạng bệnh nhân. Thông thường, bệnh án điện tử sẽ hỗ trợ vấn đề này thông qua công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng” (Aide à Décision Clinique, Clinical Reminder), hỗ trợ toa điện tử, cảnh báo người bệnh tự động (automated patient reminder), đánh giá chất lượng lâm sàng (Clinical Quality Measure)…Các công cụ này có thể được xem như những cộng sự lâm sàng cho bác sĩ.
Đối với bác sĩ gia đình, họ công tác chủ yếu trong bối cảnh ngoại trú, thường không có sự hỗ trợ trực tiếp từ các đồng nghiệp khác. Việc vận dụng tốt các giải pháp hỗ trợ cho phép bác sĩ gia đình hoàn thành công việc được tốt hơn, hoàn thiện hơn. Thông tin sẽ phục vụ lại những ai đã dành thời gian cho nó. Sẽ là thiếu sót đối với bác sĩ gia đình nếu như chúng ta không nắm bắt tốt thông tin của người bệnh. Có thể nói, ai nắm tốt thông tin, sẽ dễ thành công trong chuyên môn.
|
