Ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ

(Tham khảo chính: 5643/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
Ngủ ngáy và hội chứng tắc nghẽn thở trong khi ngủ (Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS) là một bệnh lý thường gặp. Nam giới thường mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hơn nữ giới.
Ngáy là tình trạng âm thanh được tạo ra do luồng không khí đi qua một khe hẹp ở vùng hầu-họng làm rung niêm mạc tại chỗ và những mô xung quanh. Ngáy phát sinh là do hẹp đường thở ở vùng hầu-họng.
 
- Ngừng thở là ngừng hoàn toàn dòng không khí thở qua mũi, miệng kéo dài trên 10 giây.
- Giảm thở là sự giảm trên 50% lưu lượng dòng không khí thở qua mũi - miệng trong ít nhất 10 giây hoặc giảm > 30% lưu lượng dòng không khí kết hợp với giảm bão hòa oxy máu trên 4% hoặc phản ứng tỉnh giấc.
- Hội chứng ngừng thở/giảm thở do tắc nghẽn (OSAS) là hiện tượng co xẹp đường hô hấp trên với sự giảm hay mất những hiệu quả gắng sức của cơ hô hấp.
- Chỉ số ngừng thở, giảm thở (Apnea-Hypopnea Index: AHI) là tổng số lần có biểu hiện ngừng thở, giảm thở trong 01 giờ ngủ.
- OSAS được định nghĩa theo American Academy of Sleep Medicine Task, Sleep 1999, 22, 667-689 [4] gồm:
+ Có sự buồn ngủ quá mức vào ban ngày hoặc có hai triệu chứng lâm sàng chỉ điểm (xem mục 2.1.).
+ Chỉ số ngừng thở-giảm thở (AHI) hay chợt tỉnh giấc thoáng qua liên quan với: một sự gắng sức của hô hấp do tắc nghẽn > 5 lần trong 01 giờ ngủ.
 
2. TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA OSAS
2.1. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
2.1.1. Các dấu hiệu ban ngày
- Mệt mỏi vào buổi sáng khi ngủ dậy.
- Thay đổi tính tình, dễ nổi cáu, dễ bị kích thích, trầm uất.
- Buồn ngủ quá mức.
- Suy nhược thần kinh.
- Đau đầu vào buổi sáng.
- Rối loạn sự tập trung và trí nhớ.
- Giảm hoạt động tâm lý-vận động.
- Trẻ em thì tăng hoạt động, chậm nhận thức, chậm hiểu.
- Tăng huyết áp động mạch.
2.1.2. Các dấu hiệu ban đêm
- Ngủ ngáy (chiếm trên 80 % số người bệnh).
- Cơn ngừng thở.
- Thường tỉnh giấc vì cảm giác ngạt thở.
- Tiểu đêm.
- Rối loạn tình dục, thường là giảm ham muốn tình dục.
- Loạn nhịp tim.
- Ra mồ hôi đêm.
2.2. Các yếu tố nguy cơ
- Quá cân và béo phì.
- Giới tính thường là nam giới.
- Tuổi thường ngoài 35 tuổi, có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
- Thói quen hút thuốc, uống rượu.
- Dùng thuốc an thần.
- Thời kỳ mãn kinh.
3. HẬU QUẢ CỦA OSAS
3.1. Với chuyển hóa
- Tăng sự đề kháng với Insulin, gây bệnh hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường typ II
- Rối loạn chuyển hóa (tăng mỡ máu,..)
- Tăng cân
- Tiểu đêm
- Rối loạn tình dục
3.2. Với tim-mạch
- Tăng huyết áp
- Rối loạn nhịp tim
- Tai biến mạch máu não
- Nhồi máu cơ tim
- Suy tim
3.3. Với nhân cách
- Rối loạn nhận thức, hay quên
- Dễ bị kích thích
- Khó tập trung
- Già hóa sớm trước tuổi
- Trầm cảm
* Tỷ lệ OSAS trong các bệnh lý thường gặp khác 35% bệnh nhân tăng huyết áp động mạch có OSAS, 77% bệnh nhân béo phì có OSAS.
3.4. Hậu quả khác
- Buồn ngủ quá mức ban ngày
- Tai nạn liên quan đến sự mệt mỏi
- Đau đầu
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM
4.1. Khám tai-mũi-họng
Hay gặp OSAS ở người béo phì mà chỉ số BMI (kg/m2) > 25, thường người lùn, bụng to, cổ to và ngắn, cằm tụt ra sau, hàm nhỏ,…
Khám tai mũi họng đóng vai trò quan trọng quyết định hướng xử trí. Khám để tìm ra nguyên nhân và vị trí hẹp ở đường hô hấp trên.
4.1.1. Khám mũi-xoang
Tìm nguyên nhân ngạt tắc có thể do quá phát cuốn dưới, dị hình vách ngăn, polyp mũi, quá phát VA vòm, các bệnh khác của mũi.
4.1.2. Khám họng miệng
Tìm nguyên nhân ngạt tắc có thể do amiđan quá phát, màn hầu dài-dầy, lưỡi gà dài, lưỡi dầy, đáy lưỡi cao, quá phát lưỡi, cằm tụt ra sau, hàm nhỏ,...
4.2. Khám nội soi dưới gây mê tĩnh mạch (Drug Induced Sleep Endoscopy: DISE),
Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp khám khi bệnh nhân tỉnh không phát hiện được chỗ hẹp chính hoặc sau khi thất bại với điều trị: máy thở áp lực dương liên tục, phẫu thuật cắt amiđan và chỉnh hình màn hầu, lưỡi gà (UPPP), đeo máng răng. Phương pháp này còn được chỉ định trong trường hợp có nhiều ý kiến điều trị, bệnh nhân có khả năng phải mổ.
Người bệnh được gây mê tĩnh mạch, tạo giấc ngủ. Thầy thuốc dùng ống soi mềm khám xác định vị trí hẹp tắc của đường hô hấp trên trong lúc ngủ. Phương pháp này được Croft và Pringle lần đầu tiên sử dụng vào năm 1991. Phương pháp chỉ ra vị trí chính xác cần phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không chỉ có một chỗ hẹp ở đường hô hấp trên mà thường gặp hẹp ở nhiều vị trí, nhưng thường chỉ có một vị trí hẹp chính gây hẹp tắc.
4.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang sọ nghiêng: Chẩn doán vị trí tắc nghẽn của OSAS, quan sát cột không khí ở họng, chỗ hẹp, chỗ rộng, vị trí xương hàm dưỡi có bị tụt ra sau không…
- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (Computed tomography scaner) và chụp cộng hưởng từ cho phép tái tạo lại đường thở trong không gian ba chiều, qua đó có thể xác định được vị trí hẹp và đó có thể là số liệu để so sánh với kết quả sau phẫu thuật.
4.4. Các phương pháp khác
4.4.1. Thăm dò bằng máy đo lưu lượng thở ApneaLink
Máy nhỏ chỉ như bao thuốc, đeo theo người khi đi ngủ, máy được thiết kế để dùng tại gia đình. Nối với máy có một hệ thống ống nhựa nhỏ như ống thở oxy, bệnh nhân sẽ đeo ống này vào mũi trong lúc ngủ, máy sẽ đo luồng không khí thở qua mũi, xác định cơn ngừng thở, thở ngáy. Ưu điểm là độ nhạy 100% với AHI >10, đơn giản, gọn, nhẹ, có thể kết nối với Internet.
4.4.2. Đa ký giấc ngủ đơn giản (Polygraphy Embletta)
Polygraphy là máy ghi đa ký giấc ngủ đơn giản, máy gọn nhẹ, đeo theo người. Việc đo có thể thực hiện tại nhà hoặc trong bệnh viện. Máy có hệ thống đo luồng không khí ở mũi, đo mức độ ngủ ngáy, bản cực đo sự vận động cơ lồng ngực và cơ bụng, đo tỷ lệ oxy bão hòa trong máu và đo nhịp mạch. Máy cho phép xác định chỉ số ngừng thở- giảm thở AHI. Với AHI ≥ 30 thì Polygraphy hoàn toàn tin cậy để chẩn đoán. Với AHI < 30 thì nên làm thêm đa ký giấc ngủ đầy đủ Polysomnography.
4.4.3. Đa ký giấc ngủ đầy đủ (Polysomnography)
Gồm các chức năng như ở Polygraphy, nhưng thêm điện não đồ (EEG), điện động mắt (EOG), điện tim (ECG), điện cơ (EMG), tư thế cơ thể khi ngủ, cử động chân. Nó cho phép ghi lại và đánh giá đầy đủ về cơn ngừng thở-giảm thở do thần kinh trung ương hay do tắc nghẽn ở họng hay do hỗn hợp cả thần kinh trung ương và tắc nghẽn ở họng.
4.4.4. Thang điểm đánh giá buồn ngủ Epworth (Johns, 1991)
- Thang điểm tự đánh giá với 4 mức độ:
0 = Không bao giờ ngủ gật
1 = Khả năng ngủ gật ít
2 = Khả năng ngủ gật ở mức độ trung bình
3 = Dễ dàng ngủ gật
- Nếu tổng số điểm > 10 là có buồn ngủ ban ngày và có nguy cơ bị OSAS

5. HƯỚNG XỬ TRÍ OSAS
5.1. Xử trí chung
- Giảm cân nặng bằng cách điều chỉnh chế độ ăn.
- Vệ sinh giấc ngủ và vệ sinh lối sống: bữa ăn tránh xa giấc ngủ, không uống bia, rượu, thuốc ngủ trước khi đi ngủ. Không hút thuốc, …
- Thay đổi tư thế nằm ngủ: nằm nghiêng.
5.2. Điều trị không phẫu thuật
Đeo máng răng để đưa xương hàm dưới ra trước, thường được áp dụng cho AHI từ 10 đến 30. Nó là phương pháp điều trị đơn giản, không xâm lấn, rẻ tiền và có hiệu quả rõ rệt. Phương pháp có thể được chỉ định điều trị kết hợp sau phẫu thuật chỉnh hình họng và màn hầu - lưỡi gà UPPP.
Thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressue - CPAP) thường được chỉ định trong trường hợp OSAS nặng với AHI >30, bệnh nhân không muốn mổ hoặc điều kiện sức khỏe không mổ được. Đây là một phương pháp điều trị rất hiệu quả.
5.3. Điều trị phẫu thuật
Mục đính làm rộng kích thước đường hô hấp trên ở các mức khác nhau. Ưu điểm của điều trị phẫu thuật là điều trị được nguyên nhân, kết quả ổn định. Loại can thiệp phụ thuộc chặt chẽ vào nguyên nhân của OSAS. Có thể kết hợp nhiều phương pháp điều trị trên cùng một bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân, chỉ định đúng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
5.3.1. Phẫu thuật điều trị tắc mũi
Ngạt tắc mũi hiếm khi là nguyên nhân chính và nguyên nhân duy nhất trong OSAS. Ngạt tắc mũi có thể do dị hình vách ngăn, polyp mũi, quá phát cuốn mũi dưới, sau chấn thương, … Tùy nguyên nhân mà xử trí.
5.3.2. Phẫu thuật chỉnh hình eo họng miệng - UPPP
Phẫu thuật làm rộng đường hô hấp trên ở họng miệng. Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp hẹp ở vị trí họng miệng do màn hầu dài, lưỡi gà dài, amiđan to. Khám nội soi xác định OSAS co xẹp và tắc chính ở vị trí màn hầu-lưỡi gà và đôi khi kết hợp cả do hai amiđan to. Phẫu thuật còn được chỉ định trong trường hợp thất bại của điều trị CPAP và lâm sàng có sự tăng lên của dòng không khí thở qua miệng khi ngủ. Phẫu thuật gồm cắt ngắn lưỡi gà, làm căng lại màn hầu mềm, làm căng hai trụ sau của Amiđan và thường kèm theo cắt amiđan.
Theo Caples S.M. và cộng sự (tạp chí Sleep 2010;33;1396 - 1407p) thì hiệu quả của UPPP khi được chỉ định đúng làm giảm chỉ số AHI khoảng 33%, tức là sau mổ bệnh nhân vẫn có thể còn ngủ ngáy và OSAS nhưng mức độ giảm nhẹ hơn 33%.
5.3.3. Các phẫu thuật xương hàm
A. Phẫu thuật mở cửa sổ xương phía trước xương hàm dưới để kéo cơ cằm-lưỡi ra trước qua đó làm đáy lưỡi bị kéo ra trước. Phương pháp thường được kết hợp đồng thời với khâu treo xương móng về phía bờ dưới xương hàm dưới hoặc khâu vào bờ trên sụn giáp.
B. Phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra trước
Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp cằm bị tụt ra sau (cằm lẹm), hàm nhỏ làm đáy lưỡi bị tụt ra sau gây hẹp ở hạ họng. Kỹ thuật là tách phần sau của xương hàm dưới phía sau răng số 8, tách làm hai bản xương, bản trong liên tiếp với phần xương hàm dưới ở phía trước, bản ngoài liên tiếp với góc hàm. Phần trước của xương hàm dưới cùng toàn bộ răng hàm dưới được kéo tịnh tiến ra trước và bắt vít cố định. Các cơ của lưỡi bám vào mặt sau xương hàm dưới cũng bị kéo ra trước và như vậy đáy lưỡi bị kéo ra trước. Sau phẫu thuật cần thiết phải chỉnh lại khớp cắn.
C. Phẫu thuật đưa cả xương hàm trên và xương hàm dưới ra trước
(MaxilloMandibular Advancenent - MMA).
Phẫu thuật được chỉ định trong hẹp toàn bộ đường hô hấp trên (gồm hẹp vùng sau khẩu cái và hạ họng). Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo đường gẫy Leufort I đồng thời với cắt xương hàm dưới, khớp cắn được buộc cố định chặt trong mổ, cả xương hàm trên và hàm dưới được kéo về phía trước khoảng 4 - 5 mm và cố định chặt bằng nẹp vít Phẫu thuật này tương đối nặng nề, nó còn được chỉ định ở bệnh nhân đã làm phẫu thuật ở mũi và làm UPPP mà không có hiệu quả, bệnh nhân lại không đeo được máy thở CPAP, bệnh nhân thường dưới 65 tuổi và chỉ số AHI > 30 (theo Bettega và cộng sự, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162-641-9).
Tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt > 90%. Sau phẫu thuật, chỉ số AHI giảm <15, sự giảm bớt của bệnh đạt > 50%.
5.3.4. Phẫu thuật đáy lưỡi và hạ họng
Là phẫu thuật tương đối nặng nề, nó được chỉ định ở bệnh nhân hẹp chính do đáy lưỡi có OSAS nặng. Hiệu quả của phẫu thuật thường rất rõ, cải thiện các triệu chứng từ 50% đến 75% sau mổ. Phẫu thuật này gồm hai loại:
Phẫu thuật cắt amiđan đáy lưỡi trong trường hợp bệnh nhân có quá phát amiđan đáy lưỡi gây hẹp vùng đáy lưỡi.
Phẫu thuật cắt đáy lưỡi đường giữa là phẫu thuật cắt đi đường giữa của đáy lưỡi để thu hẹp đáy lưỡi. Phẫu thuật này thường được làm sau khi bệnh nhân đã làm UPPP nhưng không hiệu quả.
Hiện nay ở một số nước phát triển, hai phương pháp phẫu thuật đáy lưỡi này được thực hiện đơn giản hơn mà lại giảm bớt sự nặng nề và phức tạp của phẫu thuật nhờ sử dụng robot phẫu thuật.
5.3.5. Đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequence)
Nguyên lý là làm giảm bớt thể tích mô với nhiệt độ thấp nên vẫn bảo vệ được niêm mạc. Việc thực hiện dưới gây tê tại chỗ và thường phải đốt 3 đến 5 lần. Nó thường được chỉ định trong quá phát cuốn mũi dưới, màn hầu mềm dầy và dài, quá phát amiđan đáy lưỡi.
5.3.6. Phương pháp phẫu thuật khác
- Ngoài ra còn có các phương pháp khác như khâu treo đáy lưỡi vào phía trước của xương hàm dưới. Người ta khoan hai lỗ phía trước xương hàm dưới rồi xuyên kim luồn chỉ vòng xuống đáy lưỡi, luồn lại ra phía trước và cố định vào mặt trước xương hàm dưới.
- Cấy trụ vào màn hầu mềm làm màn hầu mềm vững chắc hơn trong trường hợp OSAS là do co xẹp màn hầu mềm.
6. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ OSAS
- Việc theo dõi bệnh nhân sau can thiệp điều trị nhất là trong tháng đầu là quan trọng nhất để xem sự phù hợp của phương pháp điều trị.
- Việc phối hợp nhiều kỹ thuật điều trị là chìa khóa của sự thành công.
- Việc theo dõi phải dựa trên sự lượng hóa về hiệu quả của các triệu chứng lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng.
- Sau cùng, các bác sỹ ở tuyến trước đóng một vai trò rất quan trọng khi khám và phát hiện được bệnh của bệnh nhân dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng để gửi bệnh nhân đến các tuyến điều trị chuyên sâu. Việc chẩn đoán chính xác, chỉ định đúng phương pháp điều trị và theo dõi tốt sau điều trị đã làm giảm tỷ lệ biến chứng và chết do bệnh tim-mạch, cải thiện chất lượng sống của người bệnh, giảm nguy cơ tai nạn lao động và tai nạn giao thông.