Điều trị

(Tham khảo chính: 2248/QĐ-BYT )

4.1. Mục tiêu điều trị
Hai mục tiêu điều trị chính ở người bệnh HCMVM là phòng ngừa biến cố tim mạch (giảm nhồi máu cơ tim và tử vong) VÀ giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức (cải thiện chất lượng cuộc sống).
- Phòng ngừa biến cố tim mạch: Tập trung chủ yếu vào giảm tỷ lệ biến cố cấp (Hội chứng mạch vành cấp) và xuất hiện rối loạn chức năng tâm thất, thông qua các thuốc, can thiệp và thay đổi lối sống.
- Giảm triệu chứng do thiếu máu cục bộ cơ tim: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng đau thắt ngực nhanh chóng cũng như lâu dài, lựa chọn và phối hợp thuốc là khác nhau giữa các cá nhân.
Điều trị tối ưu có thể được định nghĩa là kiểm soát được các triệu chứng và phòng ngừa các biến cố tim mạch liên quan đến HCMVM với sự tuân thủ điều trị tối đa và biến cố tối thiểu.
4.2. Thay đổi lối sống
Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh (bao gồm ngừng hút thuốc, hoạt động thể chất theo khuyến cáo, chế độ ăn uống lành mạnh, và duy trì cân nặng hợp lý) làm giảm nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch, đồng thời giúp dự phòng thứ phát các biến cố tim mạch. Các bằng chứng cho thấy các lợi ích này xuất hiện sau khoảng 6 tháng từ khi có biến cố.
Bảng 4. Khuyến cáo về thay đổi lối sống ở người bệnh hội chứng động mạch vành mạn

4.3. Các thuốc điều trị
4.3.1. Các thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch ở người bệnh HCMVM
a. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Aspirin vẫn là nền tảng trong điều trị phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch. Thuốc hoạt động thông qua ức chế không hồi phục cyclooxygenase (COX-1).
- Aspirin 75 - 100 mg/24h được chỉ định: những người bệnh tiền sử NMCT hoặc tái thông ĐMV; hoặc nên chỉ định ở người bệnh không có tiền sử NMCT hoặc tái thông ĐMV nhưng có bằng chứng hình ảnh rõ ràng của bệnh ĐMV.
- Clopidogrel 75 mg/24h ở người bệnh HCMVM trong tình huống nói trên để thay cho aspirin, có thể cân nhắc lựa chọn clopidogrel thay vì dùng aspirin ngay từ đầu.
- Kháng huyết khối kép: dùng aspirin kết hợp với thuốc chống huyết khối thứ 2 (kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông đường uống khác) hoặc clopidogrel kết hợp thuốc chống đông đường uống trong phòng ngừa thứ phát nên cân nhắc ở người bệnh nguy cơ tắc mạch cao và nguy cơ chảy máu cao.
Bảng 5. Lựa chọn thuốc trong điều trị chống huyết khối kép khi kết hợp với aspirin 75-100 mg/ngày ở người bệnh có nguy cơ tắc mạch caoa hoặc trung bìnhb, và không có nguy cơ chảy máu caoc

Chú thích: NMCT: Nhồi máu cơ tim, MLCT: Mức lọc cầu thận
a Nguy cơ tắc mạch cao được định nghĩa khi có tổn thương động mạch vành lan tỏa nhiều nhánh với ít nhất một trong các tình trạng sau: đái tháo đường cần dùng thuốc; NMCT tái phát; bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 15-59 mL/phút/1,73 m2.
b Nguy cơ tắc mạch trung bình khi có ít nhất một trong các tình trạng sau: tổn thương động mạch vành lan tỏa nhiều nhánh, đái tháo đường cần dùng thuốc, NMCT tái phát, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 15-59 mL/phút/1,73 m2.
c Nguy cơ chảy máu cao được định nghĩa khi có tiền sử xuất huyết nội sọ hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ, tiền sử bệnh lý nội sọ khác, xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do có thể mất máu đường tiêu hóa, bệnh lý đường tiêu hóa khác liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu, suy gan, chảy máu tạng hoặc rối loạn đông máu, tuổi già hoặc sức yếu, hoặc suy thận cần lọc máu hoặc với mức lọc cầu thận <15 mL/phút/1,73 m2.
d Ở nhóm người bệnh có nguy cơ tắc mạch cao, rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) kết hợp với aspirin có thể giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở người bệnh HCMVM (sau NMCT >1 năm hoặc bệnh nhiều thân mạch vành) hoặc bệnh động mạch ngoại biên mạn tính.
● Dipyridamole KHÔNG khuyến cáo ở người bệnh HCMVM.
b. Thuốc điều trị hạ lipid máu
● Statin được chỉ định cho tất cả người bệnh HCMVM với mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi người bệnh chưa được điều trị bằng bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).
● Nếu mục tiêu không đạt được với liều tối đa dung nạp được của statin, khuyến cáo phối hợp thêm ezetimibe hoặc phối hợp thêm với thuốc ức chế thụ thể PCSK9.
c. Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone
● Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở tất cả người bệnh HCMVM có tăng huyết áp, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40%, bệnh thận mạn, trừ khi có chống chỉ định.
● Thuốc ƯCMC nên cân nhắc ở người bệnh HCMVM có nguy cơ rất cao biến cố tim mạch.
● Thuốc ƯCTT được khuyến cáo ở người bệnh HCMVM khi không dung nạp với ƯCMC.
d. Các thuốc khác
● Nếu người bệnh HCMVM có kèm theo rung nhĩ: Có chỉ định dùng kéo dài thuốc chống đông đường uống (DOAC) hoặc chống đông kháng vitamin K (VKA) duy trì PT% > 70%) nếu CHA2DS2-VASc ≥ 3 điểm ở nữ, ≥ 2 điểm ở nam.
● Nếu người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng đồng thời với liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông.
e. Những điều trị KHÔNG được khuyến cáo do không có lợi ích làm giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim:
● Liệu pháp hormone bằng estrogen.
● Vitamin C, vitamin E, beta-carotene.
● Điều trị tăng homocystein với folate hoặc vitamin B6, B12.
● Liệu pháp chống oxy hóa.
● Điều trị với tỏi, coenzyme Q10, Selenium hoặc Crom…
4.3.2. Thuốc điều trị triệu chứng đau thắt ngực
4.3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị
a. Nhóm nitrat
- Giãn hệ động mạch vành và hệ tĩnh mạch, giảm triệu chứng đau thắt ngực dựa trên cơ chế giải phóng nitric oxide (NO) và giảm tiền gánh.
- Các nitrat tác dụng ngắn: Nitroglycerin xịt/ngậm dưới lưỡi (liều 0,3 - 0,6 mg mỗi 5 phút, cho đến tối đa 1,2 mg trong 15 phút), tác dụng tức thời dùng trong cơn đau ngực cấp hoặc dự phòng đau thắt ngực sau các hoạt động gắng sức, cảm xúc mạnh hay thời tiết lạnh…
- Các nitrat tác dụng dài: Thuốc sẽ mất hiệu quả nếu sử dụng thường xuyên trong thời gian dài mà không có khoảng nghỉ hoặc giảm liều nitrat trong khoảng 10 đến 14 giờ.
- Lưu ý không được dùng cứng các thuốc ức chế PDE-2 (ví dụ: Sildenafil).
b. Thuốc chẹn beta giao cảm
- Cơ chế của thuốc giảm triệu chứng đau ngực và thiếu máu cơ tim khi gắng sức thông qua:
● Giảm tiêu thụ oxy cơ tim do giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và giảm hậu gánh.
● Giảm tái cấu trúc cơ tim do giảm sức căng thành thất trái.
● Kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu động mạch vành, làm tăng cung cấp oxy cơ tim.
- Lợi ích của việc điều trị chẹn beta giao cảm lâu dài đã được chứng minh trên người bệnh HCMVM do giảm gánh nặng thiếu máu cục bộ, cải thiện sống còn ở người bệnh có giảm chức năng thất trái hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim
- Chẹn beta giao cảm nên được dùng ở tất cả người bệnh có giảm chức năng tâm thu thất trái (EF ≤ 40%) hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, trừ khi có chống chỉ định. Các thuốc đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong: Metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol.
- Với việc giảm triệu chứng, thuốc chẹn beta giao cảm nên là lựa chọn tiêu chuẩn cho nhiều đối tượng người bệnh HCMVM, nhưng cần hết sức lưu ý các chống chỉ định và cần theo dõi khi sử dụng lâu dài.
- Chú ý các chống chỉ định của thuốc: hen phế quản, co thắt phế quản, nhịp tim chậm, co thắt động mạch vành.
c. Chẹn kênh canxi
- Gồm 2 nhóm dihydropyridine (amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine) và nondihydropyridine (diltiazem và verapamil).
- Cả hai nhóm đều có vai trò trong cải thiện cung cấp oxy cơ tim do giảm sức cản mạch vành, tăng dòng chảy động mạch hệ thống. Làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch hệ thống và giảm huyết áp. Tuy nhiên, các thuốc chẹn kênh canxi chưa được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và mắc bệnh trên người bệnh HCMVM.
- Do vậy thuốc được chỉ định điều trị triệu chứng ở người bệnh không có suy tim đi kèm, nhịp tim nhanh thì nên sử dụng nhóm nondihydropyridine, nhịp tim bình thường hoặc chậm thì nên dùng nhóm dihydropyridine.
d. Ivabradine
Ivabradine ức chế chuyên biệt kênh If ở nút xoang quả tim, từ đó làm giảm tần số tim và kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực. Phối hợp sớm Ivabradine với thuốc chẹn beta giao cảm đã được chứng minh giúp cải thiện triệu chứng thiếu máu cơ tim hơn so với việc tăng liều chẹn beta giao cảm. Thuốc có thể sử dụng kết hợp cứng hoặc thay thế thuốc chẹn beta giao cảm khi không dung nạp với thuốc chẹn beta.
e. Trimetazidine
Thuốc ức chế quá trình beta oxy hóa các acid béo bằng cách ức chế các enzym 3-ketoacyl-CoA thiolase chuỗi dài ở tế bào thiếu máu cục bộ, năng lượng thu được trong quá trình oxy hóa glucose cần tiêu thụ oxy ít hơn so với quá trình beta oxy hóa. Việc thúc đẩy oxy hóa glucose sẽ giúp tối ưu các quá trình năng lượng tế bào, do đó duy trì được chuyển hóa năng lượng thích hợp trong thời gian thiếu máu. Ở những người bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, trimetazidine hoạt động như một chất chuyển hóa, giúp bảo tồn mức năng lượng phosphat cao nội bào trong tế bào cơ tim. Trimetazidine có tác dụng chống thiếu máu cơ tim cục bộ nhưng không ảnh hưởng đến huyết động.
f. Nicorandil
Là một dẫn xuất nitrat của nicotinamide được sử dụng để phòng ngừa và điều trị đau thắt ngực lâu dài, có thể kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm.
g. Ranolazine
Thuốc ức chế dòng natri chậm tế bào cơ tim (INa), từ đó tái cân bằng điện giải tế bào cơ tim một yếu tố duy trì hoạt động cơ tim đã không được cân bằng khi có thiếu máu cục bộ. Do vậy, thuốc làm giảm triệu chứng đau thắt ngực. Chú ý, không dùng thuốc ở những người bệnh có hội chứng QT kéo dài.
Có thể chia các nhóm thuốc điều trị đau thắt ngực theo ảnh hưởng huyết động hay không như sau:
- Các thuốc có ảnh hưởng đến huyết động: Chẹn beta giao cảm; chẹn kênh calci; nitrates; nicorandil.
- Các thuốc ảnh hưởng nhịp tim: Chẹn beta giao cảm; chẹn kênh calci; ức chế kênh f (ivabradine).
- Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim không ảnh hưởng đến huyết động, nhịp tim: trimetazidine; ranolazine.
4.3.2.2. Chiến lược tiếp cận điều trị thuốc chống đau thắt ngực trong HCMVM
- Chiến lược tiếp cận điều trị thuốc chống đau thắt ngực trong HCMVM nên được xem xét cá thể hóa và tùy thuộc đặc điểm cá thể người bệnh và các bệnh đồng mắc.
- Hiện nay, việc điều trị có thể bắt đầu bằng sử dụng một thuốc hoặc kết hợp hơn một thuốc ngay từ đầu. Việc lựa chọn thuốc kết hợp tùy thuộc mức độ đau ngực và tình trạng người bệnh. Ưu tiên lựa chọn phối hợp một thuốc có tác động huyết động/nhịp tim với một thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim.
- Để điều trị cắt cơn đau thắt ngực nhanh: Nitroglycerin dạng ngậm hoặc xịt dưới lưỡi được chỉ định sử dụng.
- Trong điều kiện tiêu chuẩn, với người bệnh không có các bệnh lý đặc biệt đi kèm hoặc không có chống chỉ định, các thuốc như chẹn beta giao cảm và/hoặc chẹn kênh calci nên được ưu tiên lựa chọn.
- Khi người bệnh có những tình trạng đặc biệt hoặc các bệnh đi kèm, cần lựa chọn thuốc phù hợp nhất. Hình 8 là gợi ý lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc theo các tình huống lâm sàng thường gặp ở người bệnh HCMVM.

BB - Chẹn beta; DHP - chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine; DILT - diltiazem; IVAB - ivabradine; NIC - nicorandil; NITR - nitrates; Non Sel-BB - chẹn beta không chọn lọc; RAN - ranolazine; Sel-BB - chẹn beta chọn lọc β1; TRIM - trimetazidine; VER - verapamil.

BB - Chẹn beta; DHP - chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine; DILT - diltiazem; IVAB - ivabradine; NIC - nicorandil; NITR - nitrates; Non Sel-BB - chẹn beta không chọn lọc; RAN - ranolazine; Sel-BB - chẹn beta chọn lọc β1; TRIM - trimetazidine; VER - verapamil.
Chú thích
 

Hình 8. Chiến lược điều trị lâu dài chống thiếu máu cục bộ ở người bệnh hội chứng động mạch vành mạn tùy theo đặc điểm người bệnh và các bệnh đồng mắc
4.4. Chiến lược điều trị tái thông động mạch vành
Với người bệnh HCMVM, điều trị nội khoa tối ưu là chìa khóa giúp giảm triệu chứng, làm ngừng sự tiến triển bệnh lý xơ vữa và phòng ngừa biến cố tắc mạch do xơ vữa. Nếu như các khuyến cáo trước đây đưa ra chỉ định tái thông động mạch vành như một lựa chọn hàng hai sau khi đã điều trị nội khoa tối ưu mà người bệnh vẫn xuất hiệu triệu chứng và/ hoặc với mục đích cải thiện tiên lượng; thì khuyến cáo mới nhất hiện nay đã mở rộng chỉ định hơn dựa trên các thăm dò chức năng xâm lấn (FFR).
 

9. Sơ đồ lựa chọn điều trị với người bệnh tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thông
Chú thích:
FFR: Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành); 
EF: Phân suất tống máu; iwFR: Instantaneous wave-free ratio
ĐMV: Động mạch vành; PCI: can thiệp ĐMV qua da; CABG: bắc cầu nối chủ vành
LM: Thân chung ĐMV trái (Left Main)
Quyết định tái thông bằng can thiệp ĐMV qua da (PCI) hoặc bắc cầu nối chủ vành (CABG) dựa trên biểu hiện lâm sàng (có triệu chứng hay không) và bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ. Nếu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, chỉ định tái thông dựa vào đánh giá tổn thương giải phẫu mạch vành và mức độ hẹp có phù hợp hoặc tiên lượng.
Lựa chọn tái thông động mạch vành bằng CABG hay PCI phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương động mạch vành, nguy cơ phẫu thuật của người bệnh và dự đoán khả năng tái thông hoàn toàn. Ngoài ra, cần cân nhắc thêm đến chỉ số lợi ích -nguy cơ và các biến chứng xung quanh thủ thuật (biến cố mạch não, truyền máu, suy thận, rối loạn nhịp mới, nhiễm trùng…), các bệnh đồng mắc, cũng như mong muốn của người bệnh
 

Hình 10. Lựa chọn PCI hoặc CABG trên người bệnh có tổn thương nhiều thân động mạch vành
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202305282248_QD-BYT_566890.doc .....(xem tiếp)