|
Chiến lược tiếp cận chẩn đoán người bệnh đau thắt ngực hoặc có triệu chứng tương tự (tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, khó thở…) có nghi ngờ bệnh ĐMV gồm 6 bước. Vì quá trình diễn tiến của HCMVM là động và bản thân điều trị cũng là một quá trình trong hệ thống, do vậy sơ đồ sau là quá trình 6 bước tiếp cận một người bệnh HCMVM.
Hình 5. Các bước chẩn đoán bệnh động mạch vành
Bước 1: Đánh giá triệu chứng và thăm khám lâm sàng
- Khai thác tiền sử bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ.
- Đặc điểm của cơn đau thắt ngực: Có phải cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành không, điển hình hay không điển hình, ổn định hay không ổn định.
- Chú ý một số triệu chứng tương tự cũng cần nghĩ đến bệnh lý ĐMV như: cảm giác nặng ngực, cảm giác khó chịu ở ngực, khó thở… khi gắng sức.
- Phân biệt đau ngực do các nguyên nhân khác: Thiếu máu, huyết áp cao, bệnh lý van tim, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại, các rối loạn nhịp tim.
- Chú ý phân biệt tình trạng thiếu máu do hẹp ĐMV thượng tâm mạc và co thắt ĐMV hay bệnh vi mạch. Khi triệu chứng không điển hình thì có thể cần làm thêm nghiệm pháp gắng sức đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim hay hình ảnh học ĐMV.
Nếu đánh giá là cơn đau thắt ngực nặng, kéo dài tính chất không ổn định thì xử trí như với hội chứng động mạch vành cấp. Nếu loại trừ hoặc không nghĩ đến thì chuyển tiếp qua bước 2.
Bước 2: Đánh giá các bệnh lý phối hợp và chất lượng cuộc sống
- Trước khi tiến hành bất kỳ thăm dò gì cần đánh giá tổng quan người bệnh về tình hình sức khỏe nói chung, gánh nặng bệnh tật kèm theo và chất lượng cuộc sống. Nếu người bệnh quá nặng, giai đoạn cuối các bệnh lý, kỳ vọng sống thấp… và khả năng chụp và tái thông ĐMV không đem lại lợi ích thì nên hạn chế các thăm dò sâu hơn và có thể bắt đầu điều trị nội khoa.
- Nếu không phải đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thì có thể làm thêm các thăm dò để chẩn đoán đau ngực do các bệnh lý khác như dạ dày ruột, hô hấp, cơ xương khớp. Tuy nhiên, các người bệnh này vẫn nên được đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể (ví dụ theo thang điểm SCORE 2).
Bước 3: Thăm dò cận lâm sàng
Các thăm dò cơ bản với người bệnh nghi ngờ có bệnh lý động mạch vành bao gồm: sinh hóa máu, điện tâm đồ lúc nghỉ, điện tâm đồ 24 giờ (nếu cần), siêu âm tim, X-quang ngực.
Bước 4: Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP) và khả năng thực mắc bệnh động mạch vành
- Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP)
Trước khi làm thăm dò cận lâm sàng (test) chẩn đoán bệnh, cần dự báo xác suất (khả năng bị bệnh trước khi tiến hành các test chẩn đoán) mắc bệnh động mạch vành dựa trên các yếu tố lâm sàng như: Tính chất đau thắt ngực có điển hình hay không (hoặc khó thở), giới, tuổi và yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. Xác suất này dựa trên các nghiên cứu quan sát lâm sàng cỡ mẫu lớn có hiệu chỉnh.
Bảng 2. Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP) ở người bệnh có triệu chứng đau thắt ngực
Đau thắt ngực điển hình Đau thắt ngực không điển hình Không phải đau thắt ngực Khó thở
Tuổi Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
30 - 39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%
40 - 49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3%
50 - 59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9%
60 - 69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14%
70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12%
*PTP: Pre-test probability (Xác suất tiền nghiệm)
● Nhóm có PTP > 15%: Xếp vào nhóm có khả năng bị bệnh ĐMV trước khi tiến hành các thăm dò là cao, lựa chọn các thăm dò không xâm lấn phù hợp nhất (sơ đồ 11.6).
● Nhóm có PTP từ 5 - 15%: Nhóm có khả năng bị bệnh ĐMV trước khi tiến hành các thăm dò là vừa, các thăm dò chẩn đoán không xâm lấn có thể cân nhắc sau khi xác định khả năng mắc bệnh động mạch vành (xem thêm ở phần sau).
● Nhóm có PTP < 5%: Dự báo khả năng thấp mắc bệnh động mạch vành, các thăm dò chẩn đoán không xâm lấn chỉ nên được thực hiện khi có lý do khác bắt buộc (ví dụ trước phẫu thuật).
- Khả năng thực mắc bệnh động mạch vành
Xác suất mắc bệnh ĐMV sẽ tăng lên khi sự có mặt các yếu tố nguy cơ tim mạch (tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc và yếu tố lối sống khác).
Dựa trên triệu chứng lâm sàng kết hợp với: Các yếu tố nguy cơ tim mạch, thay đổi điện tâm đồ khi nghỉ, vôi hóa động mạch vành trên CLVT... giúp bổ sung ước đoán bệnh ĐMV chính xác hơn khi so sánh với PTP (tuổi, giới và triệu chứng) đơn thuần. Do vậy, sau khi ước lượng PTP thì đánh giá khả năng thực của người đó mắc bệnh ĐMV như thế nào, có thể tăng lên hoặc giảm đi, từ đó có quyết định thăm dò phù hợp để chẩn đoán bệnh ĐMV (hình 6).
Hình 6. Xác định khả năng thực mắc bệnh động mạch vành
Bước 5: Lựa chọn thăm dò chẩn đoán phù hợp
Hình 7. Lựa chọn thăm dò chẩn đoán ở người bệnh nghi ngờ mắc bệnh ĐMV
(Tùy thuộc vào điều kiện tại khu vực, chẩn đoán có thể bắt đầu từ 1 trong 3 lựa chọn: Thăm dò không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính ĐMV hoặc chụp ĐMV qua da. Qua mỗi lựa chọn, những thông tin về giải phẫu và chức năng được giúp chẩn đoán và lựa chọn chiến lược điều trị.)
Bước 6: Điều trị theo triệu chứng và phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ giúp đưa ra thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Những người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao (tỉ lệ tử vong tim mạch > 3%/năm) là những người sẽ được hưởng lợi nhiều nhất khi tiến hành chụp và tái thông động mạch vành. Do vậy, để quyết định phương án điều trị cần phân tầng nguy cơ người bệnh và dựa trên triệu chứng của người bệnh và sự đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu (Bảng 3).
Bảng 3. Định nghĩa nguy cơ cao đối với các phương pháp thăm dò ở người bệnh mắc bệnh động mạch vành mạn
ĐTĐ gắng sức Tử vong tim mạch > 3%/năm theo thang điểm Duke.
SPECT/PET Vùng thiếu máu cơ tim ≥ 10%.
Siêu âm tim gắng sức Giảm hoặc không vận động ≥ 3/16 vùng cơ tim khi gắng sức.
CHT tim (cMRI) Giảm tưới máu ≥ 2/16 vùng cơ tim khi gắng sức hoặc ≥ 3 vùng rối loạn chức năng khi dùng dobutamine.
Chụp CLVT ĐMV hoặc chụp ĐMV
qua da Bệnh 3 thân ĐMV có hẹp đoạn gần, tổn thương LM hoặc đoạn gần LAD.
Thăm dò chức năng xâm lấn FFR ≤ 0,8; iwFR ≤ 0,89
Chú thích:
ĐTĐ: Điện tâm đồ, CHT: Cộng hưởng từ, CLVT: Cắt lớp vi tính, ĐMV: Động mạch vành,
SPECT: Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon, PET: Cắt lớp phát xạ Positron,
FFR: Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành, iwFR: Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành tương đương không cần giãn mạch tối đa (Instantaneous wave-free ratio), LM: Thân chung ĐMV trái (Left Main), LAD: Động mạch liên thất trước
|
