|
Tiếp cận triệu chứng ngứa hậu môn
Võ Thành Liêm
Mục tiêu
Liệt kê các chẩn đoán liên quan đến triệu chứng ngứa hậu môn
Trình bày phương pháp điều trị với các nguyên nhân thường gặp của ngứa hậu môn
Mục lục
Đặt vấn đề
Phương pháp tiếp cận các bệnh nhân với ngứa hậu môn
Tác giả
Elizabeth Breen, MD
Ronald Bleday, MD
BTV chuyên
J Thomas Lamont, MD
Phó Tổng Biên tập
Shilpa Grover, MD, MPH
Công bố thông tin
Tất cả các chủ đề được cập nhật khi có bằng chứng mới trở nên có sẵn của chúng tôi và quá trình đánh giá ngang hàng hoàn tất.
Xem xét văn học hiện thông qua: Tháng Mười năm 2013. | chủ đề này được cập nhật lần cuối: 05 Tháng Tư năm 2013.
GIỚI THIỆU - Ngứa hậu môn hoặc hậu môn da là một rối loạn phổ biến thường phát sinh từ điều kiện lành tính, nhưng có khả năng gây phiền toái đáng kể và khó chịu.
DỊCH - Tỷ lệ ngứa hậu môn rất khó để ước tính kể từ hầu như bất kỳ sự khó chịu hậu môn trực tràng thường quy cho bệnh trĩ có triệu chứng. Tuy nhiên, sự phổ biến của bệnh ngứa hậu môn trong dân số chung là cao hơn nhiều so với nhìn thấy trong thực hành lâm sàng, vì đa số bệnh nhân có triệu chứng referable đến anorectum không tìm kiếm sự chăm sóc y tế.Trong một cuộc khảo sát qua điện thoại liên quan đến 102 cá nhân được chọn ngẫu nhiên trong dân số nói chung những người trong độ tuổi từ 21 và 65, 20 phần trăm có triệu chứng liên tục referable đến anorectum, phần lớn trong số họ đã không tham khảo ý kiến một bác sĩ [1].
Nguyên nhân - yếu tố Thức ăn và đồ bẩn thỉu tài khoản phân cho phần lớn các bệnh nhân bị ngứa hậu môn. Hầu hết những bệnh nhân này có lẽ không đến chăm sóc y tế. Tuy nhiên, một loạt các rối loạn khác cũng có thể góp phần hoặc cơ sở cho sự phát triển của bệnh ngứa (bảng 1). Bệnh cụ thể (chẳng hạn như bệnh ác tính hoặc rò hậu môn) ở bệnh nhân ngứa hậu môn nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng liên quan với các bệnh này, hoặc các đặc điểm nhân khẩu học mà đặt họ vào nguy cơ tăng lên.
Các nguyên nhân gây ngứa hậu môn được đánh giá trong một nghiên cứu tiền cứu bao gồm 109 bệnh nhân có ngứa hậu môn như các triệu chứng xuất hiện chỉ [2]. Tất cả các bệnh nhân đã trải qua anoscopy, soi cứng nhắc, và nội soi đại tràng. Tuổi trung bình của nhóm là 52, với một tỷ lệ giữa nam và nữ là từ 2 đến 1. Các triệu chứng bị quà cho một trung bình của sáu tuần trước khi trình bày. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận:
• 25 phần trăm đã ngứa vô căn.
• 75 phần trăm có hơp bệnh lý ở đại tràng hoặc anorectum bao gồm cả bệnh trĩ (20 phần trăm), những vết nứt hậu môn (12 phần trăm), ung thư trực tràng (11 phần trăm), ung thư hậu môn (6 phần trăm), polyp u tuyến (4 phần trăm), và ung thư ruột kết (2 phần trăm). Sự đóng góp của polyp và ung thư ruột kết đến ngứa là không chắc chắn. Những bệnh nhân đã ngứa liên kết với ung thư đã có một thời gian dài hơn đáng kể các triệu chứng hơn bệnh nhân có nguyên nhân lành tính. Tần suất cao của tân sinh trong dân số này có thể phản ánh sự thiên vị giới thiệu.
Trong một nghiên cứu khác, đồ bẩn thỉu phân chiếm khoảng 50 phần trăm của 75 bệnh nhân trình bày với các khiếu nại của hậu môn ngứa [3]. Một vấn đề tiềm ẩn da đã được tìm thấy trong sáu bệnh nhân (8 phần trăm), phần lớn trong số đó có bệnh vẩy nến. Bệnh nhân xu hướng xấu hơn các vấn đề bằng cách áp dụng nhiều loại thuốc và làm sạch quá hăng hái.
Phân đồ bẩn thỉu - Stool đó là lỏng hoặc nhão có nhiều khả năng gây ra đồ bẩn thỉu hơn phân phân hình thành hoặc cồng kềnh và do đó làm trầm trọng thêm ngứa hậu môn. Đồ bẩn thỉu phân ở những bệnh nhân ngứa hậu môn có thể do bất kỳ nguyên nhân gây ra tiêu chảy hoặc đi tiêu lỏng. Ngoài ra, một số bệnh nhân có bất thường về chính phản xạ ức chế rectoanal và một ngưỡng thấp hơn cho nội bộ thư giãn cơ vòng hậu môn, hoặc thoáng qua nội anal sphincter thư giãn [4].
Vai trò của các bất thường cơ vòng nội bộ thư giãn đã được điều tra trong một nghiên cứu bao gồm 23 người (trung bình 41 tuổi) với ngứa hậu môn, người được so sánh với 16 điều khiển nam [4]. Đánh giá bao gồm máy vi tính chẩn điện cơ hậu môn trực tràng và đo áp lực. Trong thư giãn cơ vòng nội bộ, các bệnh nhân bị ngứa hậu môn đã có một sự gia tăng lớn hơn trong áp lực trực tràng (29 so với 18 mmHg), một mùa thu lớn hơn áp lực hậu môn (39 so với 29 mmHg), và một thời gian dài hơn thư giãn cơ vòng trong (29 so với 8 giây ). Bất thường thư giãn cơ vòng bên trong được gắn liền với sự phát triển của bệnh ngứa hậu môn trong vòng một giờ trong 74 phần trăm bệnh nhân.
Vì vậy, đồ bẩn thỉu phân trong đa số các bệnh nhân bị ngứa hậu môn nếu không giải thích được có thể là do một bất thường chính trong cơ chế cơ vòng hậu môn nội bộ, mà là tương tự như sự thư giãn tạm thời của cơ thắt thực quản dưới gây trào ngược dạ dày thực quản trong đa số các bệnh nhân dạ dày bệnh trào ngược. (Xem "Sinh lý bệnh viêm thực quản tràongược".)
Yếu tố Thức ăn - Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng các loại thực phẩm nhất định có thể được liên kết với ngứa hậu môn bao gồm cà phê, trà, cola, sô cô la, cà chua và trái cây [5]. Những lý do tại sao những thực phẩm này có thể gây hậu môn ngứa chưa được hiểu rõ. Một lời giải thích có thể là một số chức năng gây ra bất thường của cơ vòng hậu môn nội bộ.Điều này tương tự để thư giãn của cơ thắt thực quản dưới kết hợp với các loại thực phẩm cụ thể (chẳng hạn như sô cô la), mà có thể làm trầm trọng thêm trào ngược dạ dày.
Các bệnh hậu môn trực tràng - Như đã nói ở trên, một loạt các bệnh hậu môn trực tràng có thể được liên kết với ngứa bao gồm áp xe, vết nứt (hình 1), rò, và bệnh ác tính [2]. Trĩ nội thường không gây ngứa hậu môn, trừ khi họ bị sa (hình 2).(Xem "Tổng quan về bệnh trĩ".) Tổn thương đáng ngờ nên được sinh thiết. Tags da không đóng góp đáng kể ngứa hậu môn kể từ khi phẫu thuật cắt bỏ của họ không dẫn đến bất kỳ lợi ích [6]. (Xem "Nứt hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa" và "áp xe quanh hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, điều trị".)
Các bệnh da liễu - ngứa hậu môn có thể là kết quả của một số bệnh ngoài da kể cả bệnh vẩy nến, viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng, hidradenitis mủ (viêm tuyến apocrine quanh hậu môn), bệnh Paget, và hậu môn ung thư biểu mô tế bào vảy (hình3) [7]. (Xem đánh giá chủ đề thích hợp).
Viêm da tiếp xúc nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có các triệu chứng tương quan với việc sử dụng một loại kem mới hoặc vệ sinh trong khu vực, hoặc một sự thay đổi trong bột giặt. Một lần kích động, kích ứng da có thể trở nên tồi tệ do trầy xước hoặc bằng việc sử dụng các sản phẩm dưỡng da bổ sung để làm giảm ngứa (như hazel).
Nhiễm trùng - Một số bệnh nhiễm trùng có thể liên quan đến các anoderm bao gồm các bệnh qua đường tình dục (Condyloma (hình 4), herpes, giang mai và lậu), và Candida, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng candidal intertriginous (như bệnh nhân đái tháo đường). Nhiễm ký sinh trùng, chẳng hạn như giun kim, không phổ biến ở người lớn tại Hoa Kỳ. Erythrasma (nhiễm minutissimum Corynebacterium, một gram dương, không hình thành bào tử vi khuẩn) đã được mô tả như là một nguyên nhân lây nhiễm có thể theo công nhận của ngứa hậu môn. (Xem "Erythrasma".)
Yếu tố tâm lý - Các nghiên cứu đã bao gồm đánh giá tâm lý ở bệnh nhân ngứa hậu môn đã không chứng minh được một hồ sơ tâm lý khác nhau so với các điều khiển [3]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị ám ảnh với ngứa hoặc hậu môn trực tràng chức năng, trong đó có thể góp phần vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Nhiều bệnh nhân lo ngại rằng ngứa có thể chỉ ra ung thư đại trực tràng; bảo đảm và điều tra thích hợp có thể giúp giảm các triệu chứng [3].
ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ - Khám sức khỏe cẩn thận bao gồm một cuộc kiểm tra kỹ thuật số của anorectum nên được thực hiện (ảnh 5). Tổn thương hậu môn đáng ngờ nên được sinh thiết, có thể được thực hiện trong văn phòng sử dụng 3 hoặc 6 mm đấm sinh thiết da. Bệnh nhân bị ngứa hậu môn liên quan đến một sự thay đổi trong thói quen đi tiêu hoặc các triệu chứng khác gợi ý bệnh lý đại trực tràng nên có một cuộc điều tra thích hợp, trong đó có thể bao gồm nội soi đại tràng ở những bệnh nhân lớn hơn 40 hoặc có tiền sử gia đình ung thư đại trực tràng hoặc có máu ẩn trong phân. Visible chảy máu trực tràng kèm theo ngứa nên được điều tra nội soi, thường là bằng phương pháp nội soi.
Điều trị ngứa hậu môn nên được nhằm vào các nguyên nhân cơ bản. Điều trị bảo tồn và bảo đảm thành công trong khoảng 90 phần trăm bệnh nhân [3]. Mặc dù chế độ ăn loại trừ các loại thực phẩm có thể được liên kết với ngứa hậu môn chưa được nghiên cứu đầy đủ, tránh các loại thực phẩm và đồ uống có biết hoặc nghi ngờ làm trầm trọng thêm các triệu chứng là hợp lý(bảng 1). Thực phẩm (như lactose ở những bệnh nhân không dung nạp với lactose) hoặc các thuốc có thể được đóng góp cho phong trào tiêu chảy hoặc đi tiêu lỏng cũng nên tránh hoặc thay thế. Bổ sung chất xơ có thể giúp phân số lượng lớn và ngăn chặn rò rỉ phân ở những bệnh nhân có tiểu không tự chủ phân hoặc phân hình thành một phần. (Xem "không kiểm soát Fecal ở người lớn".)
Bệnh nhân cần được hướng dẫn về chăm sóc anodermal thích hợp [8]. Các anoderm cần được giữ sạch và khô, nhưng mà không lau quá mức hoặc sử dụng các chất tẩy rửa chất làm se. Tắm sau đại tiện rất hữu ích, nếu có thể. Ngoài ra, một pad hoặc mô premoistened có thể được sử dụng để lau. Sau tắm, khu vực này cần được làm khô bằng cách sử dụng một chiếc khăn mềm với một chuyển động dabbing, hoặc với một máy sấy tóc. Bột talc Unmedicated có thể giúp đỡ để giữ khô khu vực.
A 1 phần trăm hydrocortisone cream áp dụng hai lần mỗi ngày có thể làm giảm ngứa và thúc đẩy chữa bệnh. Nó không nên được sử dụng trong hơn hai tuần để tránh teo da. Một thuốc mỡ bảo vệ, chẳng hạn như oxit kẽm hoặc Desitin (TM) hoặc Balmex (TM) (có chứa chủ yếu zinc oxide) có thể được sử dụng kết hợp với kem steroid. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng tồi tệ hơn vào ban đêm, một kháng histamin (như diphenhydramine) có thể hữu ích cho đến khi các biện pháp địa phương có hiệu lực.
Một bệnh nhân thỉnh thoảng có triệu chứng khó chữa mặc dù các biện pháp bảo thủ. Ở những bệnh nhân như vậy, tiêm địa phương của methylene xanh có thể có lợi [9-12]. Tiêm xanh methylen phá hủy hậu da thần kinh [9]. Trong một báo cáo trong đó tiêm được thực hiện dưới gây mê toàn thân, cải thiện đáng kể đã được ghi nhận trong năm trong số sáu bệnh nhân, kéo dài cho đến năm năm [10]. Ba bệnh nhân cần một mũi tiêm thứ hai. Các tác dụng phụ bao gồm bí tiểu và tiểu không tự chủ thoáng qua phân. Tất cả các bệnh nhân có cảm giác tê quanh hậu môn, mà tồn tại trong thời gian theo dõi.
Capsaicin, được tìm thấy trong ớt, được cho là làm cạn kiệt chất P, một neurotransmitter tham gia vào sự nhạy cảm đau.Capsaicin bôi (0,006 phần trăm) đã mang lại lợi ích ở 31 trong số 44 bệnh nhân bị ngứa hậu môn và khó gỡ trong một chéo thử nghiệm kiểm soát giả dược [13]. Một sự tập trung đó là không thương mại có sẵn. Nó đã được chuẩn bị bởi các nhà thuốc bệnh viện địa phương bằng cách pha loãng một sự chuẩn bị capsaicin thương mại (Zostrix®) với paraffin trắng mềm.Bệnh nhân được hướng dẫn áp dụng một lớp rất mỏng kem ba lần một ngày trong bốn tuần. Trong phản ứng, lợi ích hoặc là ngay lập tức hoặc là hiển nhiên trong vòng ba ngày. Các tác dụng phụ chính là cảm giác bỏng rát khi áp dụng, mà có xu hướng giảm theo thời gian nhưng đã làm cho bốn bệnh nhân phải bỏ của nghiên cứu (một bệnh nhân thứ năm bỏ do mề đay). Bệnh nhân được theo dõi cho đến tám tháng trong thời gian đó họ cần khoảng một ứng dụng mỗi ngày để giảm thiểu hoặc loại bỏ các triệu chứng.
Cuối cùng, bôi tacrolimus (0,1 phần trăm mỡ) đã được đề xuất như là một điều trị. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ (21 bệnh nhân), có một xu hướng tăng điểm Da liễu cuộc sống Chỉ số chất lượng trong quá trình điều trị với tacrolimus bôi so với giả dược (-3,77 so với -1,04) [14].
THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN - UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Các vấn đề cơ bản" và ". Ngoài những vấn đề cơ bản" Những mảnh giáo dục bệnh nhân Khái niệm cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, tại 5 thứ 6 thứcấp độ đọc lớp, và họ trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính một bệnh nhân có thể có về một điều kiện nhất định. Những bài viết này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quan và những người thích ngắn, vật liệu dễ đọc. Ngoài những bệnh nhân Khái niệm cơ bản miếng giáo dục được lâu hơn, tinh vi hơn, và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết vào 10 ngày đến 12 ngày mức độ đọc lớp và là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn thông tin sâu và thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.
Dưới đây là các bài báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc e-mail cho các chủ đề này cho các bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể xác định vị trí các bài báo giáo dục bệnh nhân về một loạt các đối tượng bằng cách tìm kiếm trên "thông tin bệnh nhân" và các từ khóa (s) quan tâm.)
• Khái niệm cơ bản chủ đề (xem "thông tin bệnh nhân: ngứa hậu môn (anal ngứa) (Cơ bản)")
TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ
• Ngứa hậu môn hoặc hậu môn da là một rối loạn thường gặp, thường phát sinh từ điều kiện lành tính, nhưng có khả năng gây phiền toái đáng kể và khó chịu.
• Yếu tố Thức ăn và đồ bẩn thỉu tài khoản phân cho phần lớn các bệnh nhân bị ngứa hậu môn. Hầu hết những bệnh nhân này có lẽ không đến chăm sóc y tế. Tuy nhiên, một loạt các rối loạn khác cũng có thể góp phần hoặc cơ sở cho sự phát triển của bệnh ngứa (bảng 1). (Xem 'Nguyên nhân' ở trên.)
• Khám sức khỏe cẩn thận bao gồm một cuộc kiểm tra kỹ thuật số của anorectum nên được thực hiện. Tổn thương hậu môn đáng ngờ nên được sinh thiết, có thể được thực hiện trong văn phòng sử dụng 3 hoặc 6 mm đấm sinh thiết da.Bệnh nhân bị ngứa hậu môn liên quan đến một sự thay đổi trong thói quen đi tiêu hoặc các triệu chứng khác gợi ý bệnh lý đại trực tràng nên có một cuộc điều tra thích hợp, trong đó có thể bao gồm nội soi đại tràng ở những bệnh nhân lớn hơn 40 hoặc có tiền sử gia đình ung thư đại trực tràng hoặc có máu ẩn trong phân. Visible chảy máu trực tràng kèm theo ngứa nên được điều tra nội soi, thường là bằng phương pháp nội soi. (Xem "Đánh giá và quản lý" ở trên.)
• Điều trị ngứa hậu môn nên được nhằm vào các nguyên nhân cơ bản. Chúng tôi đề nghị điều trị bảo thủ và trấn an, mà là thành công trong khoảng 90 phần trăm bệnh nhân (Lớp 2C). Điều này bao gồm việc tránh các loại thực phẩm và đồ uống có biết hoặc nghi ngờ làm trầm trọng thêm các triệu chứng (bảng 1), và hướng dẫn về chăm sóc anodermal thích hợp. A 1 phần trăm hydrocortisone cream áp dụng hai lần mỗi ngày có thể làm giảm ngứa và thúc đẩy chữa bệnh nhưng không nên được sử dụng trong hơn hai tuần để tránh teo da. Một thuốc mỡ bảo vệ, chẳng hạn như oxit kẽmhoặc Desitin (TM) hoặc Balmex (TM) (có chứa chủ yếu zinc oxide) có thể được sử dụng kết hợp với kem steroid. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng tồi tệ hơn vào ban đêm, một kháng histamin (như diphenhydramine) có thể hữu ích cho đến khi các biện pháp địa phương có hiệu lực. (Xem "Đánh giá và quản lý" ở trên.)
• Ở những bệnh nhân hiếm người có triệu chứng dai dẳng đến ở trên, hai phương pháp đã được thử nghiệm: tiêmmethylene xanh và ứng dụng của một bôi capsaicin (0,006 phần trăm, nồng độ đó là không thương mại có sẵn và có thể hữu vi). Kinh nghiệm với cả hai phương pháp là hạn chế. Trong số này, chúng tôi đề nghị một thử nghiệm của capsaicin đề như mô tả ở trên (lớp 2C). Tiêm xanh methylen có thể được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng.(Xem "Đánh giá và quản lý" ở trên.)
THAM KHẢO
1. Nelson RL, Abcarian H, Davis FG, Persky V. Tỷ lệ bệnh hậu môn trực tràng lành tính trong dân cư lựa chọn ngẫu nhiên.Dis Colon trực tràng năm 1995; 38: 341.
2. Daniel GL, Longo WE, Vernava AM thứ 3. Ngứa ani. Nguyên nhân và các mối quan tâm. Dis Colon trực tràng năm 1994;37: 670.
3. Smith LE, Henrichs D, McCullah RD. Nghiên cứu tiềm năng về nguyên nhân và điều trị ngứa ani. Dis Colon trực tràng 1982; 25: 358.
4. Farouk R, Duthie GS, Pryde A, Bartolo DC. Bất thường thoáng thư giãn cơ vòng trong nội bộ tự phát ngứa ani: bằng chứng sinh lý từ giám sát chẩn. Br J Surg 1994; 81: 603.
5. Bạn bè WG. Nguyên nhân và điều trị vô căn ngứa ani. Dis Colon trực tràng năm 1977; 20:40.
6. Jensen SL. Một thử nghiệm ngẫu nhiên của excision đơn giản nhú hậu môn hypertrophied không cụ thể so với điều trị ở bệnh nhân ngứa ani mãn tính. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 348.
7. Kränke B, Trummer M, Brabek E, et al. Bệnh nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố trong viêm da quanh hậu môn: kết quả của một nghiên cứu tiền cứu ở 126 bệnh nhân. Wien Klin Wochenschr 2006; 118: 90.
8. Ozta MO, Ozta P, Onder M. vô căn ngứa quanh hậu môn: rửa so với corticosteroid. Thạc Med J 2004; 80: 295.
9. Eusebio EB, Graham J, Mody N. Điều trị khó chữa ngứa ani. Dis Colon trực tràng năm 1990; 33: 770.
10. Farouk R, Lee PW. Trong da tiêm xanh methylen để điều trị khó tự phát ngứa ani. Br J Surg 1997; 84: 670.
11. Mentes BB, Akin M, Leventoglu S, et al. Tiêm xanh methylen trong da để điều trị khó tự phát ngứa ani: kết quả của 30 trường hợp. Tech Coloproctol 2004; 8:11.
12. Sutherland AD, Faragher IG, Frizelle FA. Tiêm trong da của methylene blue để điều trị ngứa ani chịu lửa. Tràng Dis 2009; 11: 282.
13. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y, et al. Bôi capsaicin - một cuốn tiểu thuyết và điều trị hiệu quả cho tự phát ngứa khó ani: một ngẫu nhiên, kiểm soát, nghiên cứu chéo. Gut 2003; 52: 1323.
14. Suys E. nghiên cứu ngẫu nhiên của tacrolimus bôi thuốc mỡ như điều trị có thể cho kháng ngứa ani tự phát. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 327.
Topic 2549 Phiên bản 9.0
Official reprint from UpToDate®
www.uptodate.com ©2014 UpToDate®
Print | Back
Approach to the patient with anal pruritus
Authors
Elizabeth Breen, MD
Ronald Bleday, MD
Section Editor
J Thomas Lamont, MD
Deputy Editor
Shilpa Grover, MD, MPH
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Aug 2014. | This topic last updated: Aug 21, 2014.
INTRODUCTION — Itching of the anus or perianal skin is a common disorder usually arising from benign conditions. It may be transient or chronic and difficult to treat. This topic will review the etiology, diagnostic approach, and management of patients with anal pruritus.
EPIDEMIOLOGY — Anal pruritus is estimated to affect 1 to 5 percent of the general population [1]. However, most of these patients probably do not come to medical attention. Anal pruritus is more common in the fourth to sixth decades of life and has a higher prevalence in males [2].
ETIOLOGY — Approximately 75 percent of cases of anal pruritus are secondary to inflammatory, infectious, systemic, neoplastic, and anorectal disorders that contribute to or underlie the development of pruritus [2,3]. Idiopathic anal pruritus likely results from perianal fecal contamination and resultant trauma from wiping and scratching.
Anorectal diseases — Anorectal diseases associated with anal pruritus include prolapsed internal hemorrhoids, abscesses, fissures, and fistulas (picture 1 and picture 2 and picture 3) [2]. Skin tags do not contribute significantly to anal pruritus [4]. (See "Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Clinical manifestations' and "Perianal abscess: Clinical manifestations, diagnosis, treatment" and"Anal fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention" and "Anorectal fistula: Clinical manifestations, diagnosis, and management principles", section on 'Clinical features'.)
Dermatologic diseases — Anal pruritus can also result from a variety of inflammatory skin disorders [5].
●Inverse psoriasis can involve the intertriginous areas, including the inguinal, perineal, genital, intergluteal, axillary, and inframammary regions, but unlike most cases of psoriasis, there is no visible scaling (picture 4). There tends to be a cyclical quality to the symptoms, with the majority of pruritus occurring at night. (See "Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis", section on 'Inverse psoriasis'.)
●Contact dermatitis is characterized by macular erythema, hyperkeratosis, or fissuring (picture 5 and picture 6). Irritant contact dermatitis results from exposure to substances that cause physical, mechanical, or chemical irritation of the skin. Irritant contact dermatitis can be caused by common exposures used repeatedly on a daily basis (eg, soapy water, cleansers, rubbing alcohol) and, in some cases, with one exposure (eg, bleach). Individuals with compromised skin (atopic dermatitis, dry skin) and with light-colored or "fair" skin are at a higher risk. (See "Irritant contact dermatitis in adults", section on 'Diagnosis'.)
●Atopic dermatitis is characterized by thickened skin, increased skin markings (lichenification), and excoriated and fibrotic papules (picture 7). Most patients have manifestations of atopic dermatitis by five to seven years of age. In adults, the flexural areas (neck, antecubital fossae, and popliteal fossae) are most commonly involved and only in rare cases are lesions seen in the gluteal area. Pruritus, chronic and recurring dermatitis, a positive family history of allergic disease, and an early age of onset of symptoms suggest the diagnosis. (See "Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of atopic dermatitis (eczema)", section on 'Clinical manifestations'.)
●Hidradenitis suppurativa (acne inversa, HS/AI) is a debilitating, chronic, suppurative process involving the skin and subcutaneous tissue. The usual initial presentation of HS/AI is of recurrent, painful, and inflamed nodules (picture 8). The nodules may rupture, discharging purulent, sometimes malodorous material. Persistent disease leads to the formation of sinus tracts, end-stage "tombstone" comedones, and scarring. (See "Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of hidradenitis suppurativa (acne inversa)", section on 'Clinical manifestations'.)
●Cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen’s disease) appears as a well-demarcated plaque with crusting and scaling. Perianal intraepithelial adenocarcinoma (Paget disease) usually occurs in the seventh decade of life and appears as a slowly expanding, sharply demarcated erythematous plaque that can be eczematous, crusting, scaling, or ulcerated. (See "Clinical features and diagnosis of cutaneous squamous cell carcinoma (SCC)", section on 'SCC in situ (Bowen's disease)'.)
Other skin disorders that may be associated with anal pruritus include scleroderma, erythema multiforme, dermatitis herpetiformis, lichen planus, radiation dermatitis, and Darier disease. (See "Overview of the clinical manifestations of systemic sclerosis (scleroderma) in adults", section on 'Skin involvement' and "Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of erythema multiforme", section on 'Clinical manifestations'and "Lichen planus", section on 'Clinical features' and "Radiation dermatitis", section on 'Clinical manifestations' and "Darier disease", section on 'Clinical features'.)
Infections — Sexually transmitted diseases (eg, condyloma (picture 9), herpes, syphilis, gonorrhea) and Candida can cause anal pruritus in patients with risk factors. Parasitic infection with Enterobius vermicularis(pinworm) is associated with characteristic nocturnal anal pruritus and is more common in children as compared with adults. Erythrasma, an infection with Corynebacterium minutissimum, is more common in older adults and patients who are diabetic or immunocompromised. Other risk factors include obesity, hyperhidrosis, and living in tropical climates. Lesions are typically red-brown, sharply demarcated macules or patches that most commonly involve the pedal interdigital areas, followed by the groin and axilla. (See "Condylomata acuminata (anogenital warts)", section on 'Clinical manifestations' and "Pathogenesis, clinical manifestations, and treatment of early syphilis", section on 'Secondary syphilis' and "Candidal intertrigo", section on 'Clinical features' and "Enterobiasis and trichuriasis", section on 'Clinical manifestations' and"Erythrasma", section on 'Clinical presentation' and "Clinical manifestations and diagnosis of Neisseria gonorrhoeae infection in adults and adolescents", section on 'Proctitis'.)
Systemic diseases — Anal pruritus has been associated with diabetes, cholestasis, lymphoma, leukemia, pellagra, renal failure, thyrotoxicosis, hypothyroidism, human immunodeficiency virus (HIV) disease, and deficiencies in vitamin A, D, and iron. However, patients with systemic diseases usually have generalized pruritus. (See "Pruritus: Etiology and patient evaluation" and "Pruritus: Etiology and patient evaluation", section on 'Systemic disorders'.)
Dietary factors and medications — Specific foods (eg, coffee, tomatoes, beer, cola, tea, peanuts, milk produce, citrus, chocolate, grapes) and medications (eg, tetracycline, colchicine, quinidine, peppermint oil, local anesthetics, and neomycin) have been associated with anal pruritus. It is unclear if these medications and foods act as direct irritants or indirectly cause irritation by causing diarrhea or fecal seepage.
Fecal soilage — Idiopathic anal pruritus likely results from perianal fecal contamination and resultant trauma from wiping and scratching. Fecal soilage in patients with anal pruritus may be due to diarrhea or seepage due to an abnormality of the rectoanal inhibitory reflex and a lower threshold for internal anal sphincter relaxation, or transient internal anal sphincter relaxation [6]. In a case-control study that included 23 men with anal pruritus and 16 controls who underwent anorectal electromyography and manometry, patients with anal pruritus had a greater rise in rectal pressure during internal sphincter relaxation (29 versus 18 mmHg), a greater fall in anal pressure (39 versus 29 mmHg), and a longer duration of internal sphincter relaxation (29 versus 8 seconds) as compared with controls. Abnormal internal sphincter relaxation was associated with the development of anal pruritus within one hour in 17 (74 percent) patients.
DIAGNOSTIC APPROACH — The clinical assessment of a patient with anal pruritus begins with a history, physical examination, and anoscopy. The decision to perform laboratory testing and endoscopic evaluation should be guided by the clinical assessment and/or response to initial therapy. The evaluation of patients with generalized pruritus is discussed in detail, separately. (See "Pruritus: Etiology and patient evaluation", section on 'Evaluation'.)
History — A history should include the following:
●Duration of anal pruritus and the presence of generalized pruritus
●Association of pruritus with bowel movements
●Fecal seepage, diarrhea, constipation, or a change in bowel habits
●Systemic symptoms including fever, night sweats, fatigue, change in appetite or weight, heat/cold intolerance, decrease in urine output, change in the color of stool or urine, jaundice
●A history of diabetes, dermatological, gastrointestinal, renal, or sexually transmitted diseases, radiation, and food allergies
●Changes in diet to include foods associated with anal pruritus
●Use of topical or systemic medications
●Anal hygiene practices including the use of soaps, detergents, perfumes, and the frequency of cleansing
●Use of tight-fitting undergarments
Physical examination — A physical examination including a digital examination of the anorectum should be performed to identify anorectal and dermatological diseases that are associated with anal pruritus (picture 10). In patients with an anorectal fistula, the external opening may be visualized or palpated as induration just below the skin if the external opening is incomplete or blind. The external opening may be inflamed, tender, and/or draining purulent fluid, and the perianal skin may be excoriated and inflamed. (See "Anorectal fistula: Clinical manifestations, diagnosis, and management principles", section on 'Physical examination'.)
Perianal plaques with a distinct boundary are suggestive of psoriasis, erythrasma, or neoplasia. Perianal erythema may be seen in patients with chronic steroid use and candidiasis. Hyperpigmentation of the skin may result from chronic inflammation due to an infection or chronic discharge. The presence of palpable inguinal lymph nodes is suggestive of a neoplasia or sexually transmitted disease. A biopsy of the skin should be performed when a neoplasia is suspected or if the diagnosis is unclear. (See "Skin biopsy techniques", section on 'Biopsy techniques' and "Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis", section on 'Inverse psoriasis'.)
Anoscopy — An anoscopy should be performed to evaluate the anal canal and the distal rectum. Anoscopy has the advantage of being a quick, relatively painless, inexpensive procedure that can be performed in an unprepped patient to exclude distal anorectal disorders.
Internal hemorrhoidal bundles appear as bulging, purplish-blue veins. Prolapsed internal hemorrhoids appear as dark pink, glistening, and sometimes tender masses at the anal margin. Thrombosed external hemorrhoids are acutely tender and have a purplish hue. An anal fissure can be visualized as a superficial linear tear in the anodermal lining of the anal canal distal to the dentate line and most commonly occurs in the posterior midline. (See "Anal fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention", section on 'Physical examination' and "Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Physical examination'.)
Laboratory testing — In patients with systemic symptoms or those with refractory symptoms despite initial therapy, we perform the following laboratory tests to rule out systemic diseases associated with anal pruritus (see 'History' above and 'Systemic diseases' above):
●Complete blood count with differential to evaluate for evidence of malignancy, myeloproliferative disease, or iron deficiency
●Serum bilirubin, transaminases, and alkaline phosphatase to evaluate for evidence of liver disease
●Thyroid-stimulating hormone to evaluate for evidence of a thyroid disorder
●Blood urea nitrogen (BUN) and creatinine to evaluate for renal disease
●Human immunodeficiency virus (HIV) antibody test in patients with risk factors for HIV infection
Endoscopy — In patients with systemic or refractory symptoms or a change in bowel habits, diarrhea, abdominal pain, or hematochezia, we perform endoscopic evaluation with a colonoscopy. While performing a colonoscopy, the distal rectum and anal verge should be inspected in retroflexion, with the rectum partially insufflated. Complete insufflation should be avoided as this causes the rectal vault to distend and stretch, thereby flattening internal hemorrhoids.
MANAGEMENT
Initial management — In patients with anal pruritus, initial management consists of improving anal hygiene, avoiding moisture in the anal area, removing offending agents, dietary modification, and protection of skin. Reassurance and conservative treatment are successful in approximately 90 percent of patients with idiopathic anal pruritus [3].
In patients with inflammatory, infectious, systemic, neoplastic, and anorectal disorders contributing to anal pruritus, it is important to treat the underlying etiology. (See 'Etiology' above and "Treatment of hemorrhoids", section on 'Office-based procedures' and "Anal fissure: Medical and surgical management" and "Perianal abscess: Clinical manifestations, diagnosis, treatment", section on 'General principles of management' and "Treatment of psoriasis", section on 'Approach' and "Treatment of atopic dermatitis (eczema)" and "Treatment of atopic dermatitis (eczema)", section on 'General approach' and "Treatment of hidradenitis suppurativa (acne inversa)" and "Treatment of hidradenitis suppurativa (acne inversa)", section on 'Treatment'.)
●Although the efficacy of diets eliminating foods associated with anal pruritus have not been well studied, we suggest avoidance of foods and beverages known or suspected to exacerbate symptoms (table 1). In addition, foods (eg, lactose in patients with lactose intolerance) or drugs that could be contributing to diarrhea or loose bowel movements should also be avoided or substituted.
●In patients with fecal seepage or partially formed stools, we suggest fiber supplementation to increase stool bulk and, if necessary, antidiarrheals to prevent fecal leakage. The optimal consistency of stool should be soft, but well formed, and easy to clean with one wipe. (See "Fecal incontinence in adults", section on 'Medical therapy'.)
●Tight-fitting clothing should be avoided as these trap moisture in the anal area. Patients should be advised to wear cotton undergarments.
●The anoderm should be kept clean and dry without excessive wiping or use of astringent cleaners [7]. In severe cases, patients should be instructed to bathe following defecation. The area should be dried using a soft towel with a dabbing motion, or with a hair dryer on the cool setting. Alternatively, a premoistened pad or tissue can be used for wiping. Unmedicated talcum powder can help to keep the area dry.
●We also suggest a barrier cream containing zinc oxide be applied to the anal area. In patients with significant pruritus, we suggest 1 percent hydrocortisone cream twice daily be used in conjunction with the barrier cream. However, topical hydrocortisone should not be used for more than two weeks to avoid skin atrophy.
●For patients whose symptoms are worse at night, an antihistamine (eg, diphenhydramine) may be helpful until local measures take effect.
Refractory symptoms — Patients with continued symptoms should be carefully reassessed, paying specific attention to the type of ongoing symptoms, the degree to which symptoms have improved or worsened, and compliance with initial management. In addition, we perform laboratory testing and, if not already performed, a colonoscopy. (See 'Laboratory testing' above and 'Endoscopy' above.)
If no etiology is found after this additional testing, we suggest a trial of topical capsaicin. We reserve anal tattooing with methylene blue for patients refractory to capsaicin. (See 'Laboratory testing' above and'Endoscopy' above.)
Capsaicin — Topical capsaicin is believed to deplete substance P, a neurotransmitter involved in pain sensitization. In a randomized crossover trial, 44 patients with idiopathic intractable anal pruritus were assigned to topical capsaicin (0.006 percent) or placebo (1 percent menthol) three times daily for four weeks. Treatment with topical capsaicin resulted in an improvement in symptoms in 31 of 44 patients (70 percent) [8]. Among responders to capsaicin, the benefit was either immediate or was evident within three days. The main side effect was a burning sensation upon application, which tended to decrease over time, but caused four patients to drop out of the study. Patients were followed for up to eight months, during which they required approximately one application every other day to minimize or eliminate symptoms.
Other — Other agents have been evaluated in patients with refractory symptoms, but evidence to support their use is limited.
●Anal tattooing – Anal tattooing with intradermal injection of methylene blue has been used to treat patients with refractory symptoms with the rationale that it destroys dermal nerve endings [9-12]. However, there are no randomized trials to support its use, and small prospective studies have demonstrated low long-term success rates. In one prospective study that included 10 patients with idiopathic anal pruritus, all patients had symptom resolution in four weeks [13]. However, during a median follow-up of 47 months, anal pruritus recurred in eight patients, although it was less severe as compared with the initial presentation in four patients.
●Tacrolimus – In a small, randomized crossover trial in which 21 patients were assigned to topical tacrolimus (0.1 percent ointment) or placebo for four weeks, there was no significant improvement in Dermatology Life Quality Index scores with topical tacrolimus as compared with placebo [14].
INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)
●Basics topic (see "Patient information: Anal pruritus (anal itching) (The Basics)")
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
●Anal pruritus is estimated to affect 1 to 5 percent of the general population. However, most of these patients probably do not come to medical attention. Anal pruritus is more common in the fourth to sixth decades of life and has a higher prevalence in males.
●Approximately 75 percent of cases of anal pruritus are secondary to inflammatory, infectious, systemic, neoplastic, and anorectal disorders that contribute to or underlie the development of pruritus. Idiopathic anal pruritus likely results from perianal fecal contamination and resultant trauma from wiping and scratching. (See 'Etiology' above.)
●The clinical assessment of a patient with anal pruritus begins with a history, physical examination, and anoscopy. In patients with systemic symptoms or a change in bowel habits, diarrhea, abdominal pain, or hematochezia, we perform laboratory testing and endoscopic evaluation with a colonoscopy. (See 'Diagnostic approach' above.)
●We suggest initial management of anal pruritus with conservative treatment and reassurance (Grade 2C). This includes improving anal hygiene, avoiding moisture in the anal area, removing offending agents, dietary modification, and protection of the perianal skin with the use of a protective ointment containing zinc oxide. In patients with severe pruritus, 1 percent hydrocortisone cream applied twice daily can relieve symptoms, but should not be used for more than two weeks to avoid skin atrophy. For patients whose symptoms are worse at night, an antihistamine (eg, diphenhydramine) may be helpful until local measures take effect. In addition, in patients with inflammatory, infectious, systemic, neoplastic, and anorectal disorders contributing to anal pruritus, it is important to treat the underlying etiology. (See 'Diagnostic approach' above.)
●Patients with continued symptoms should be carefully reassessed, paying specific attention to the type of ongoing symptoms, the degree to which symptoms have improved or worsened, and compliance with initial management. In addition, we perform laboratory testing and, if not already performed, a colonoscopy. In patients with idiopathic anal pruritus and refractory symptoms, we suggest a trial of topicalcapsaicin (Grade 2C). We reserve anal tattooing with methylene blue injection for patients who do not respond to topical capsaicin. (See 'Diagnostic approach' above.)
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
REFERENCES
1. Hanno R, Murphy P. Pruritus ani. Classification and management. Dermatol Clin 1987; 5:811.
2. Daniel GL, Longo WE, Vernava AM 3rd. Pruritus ani. Causes and concerns. Dis Colon Rectum 1994; 37:670.
3. Smith LE, Henrichs D, McCullah RD. Prospective studies on the etiology and treatment of pruritus ani. Dis Colon Rectum 1982; 25:358.
4. Jensen SL. A randomised trial of simple excision of non-specific hypertrophied anal papillae versus expectant management in patients with chronic pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70:348.
5. Kränke B, Trummer M, Brabek E, et al. Etiologic and causative factors in perianal dermatitis: results of a prospective study in 126 patients. Wien Klin Wochenschr 2006; 118:90.
6. Farouk R, Duthie GS, Pryde A, Bartolo DC. Abnormal transient internal sphincter relaxation in idiopathic pruritus ani: physiological evidence from ambulatory monitoring. Br J Surg 1994; 81:603.
7. Oztaş MO, Oztaş P, Onder M. Idiopathic perianal pruritus: washing compared with topical corticosteroids. Postgrad Med J 2004; 80:295.
8. Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y, et al. Topical capsaicin--a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus ani: a randomised, placebo controlled, crossover study. Gut 2003; 52:1323.
9. Eusebio EB, Graham J, Mody N. Treatment of intractable pruritus ani. Dis Colon Rectum 1990; 33:770.
10. Farouk R, Lee PW. Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable idiopathic pruritus ani. Br J Surg 1997; 84:670.
11. Mentes BB, Akin M, Leventoglu S, et al. Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable idiopathic pruritus ani: results of 30 cases. Tech Coloproctol 2004; 8:11.
12. Sutherland AD, Faragher IG, Frizelle FA. Intradermal injection of methylene blue for the treatment of refractory pruritus ani. Colorectal Dis 2009; 11:282.
13. Samalavicius NE, Poskus T, Gupta RK, Lunevicius R. Long-term results of single intradermal 1 % methylene blue injection for intractable idiopathic pruritus ani: a prospective study. Tech Coloproctol 2012; 16:295.
14. Suys E. Randomized study of topical tacrolimus ointment as possible treatment for resistant idiopathic pruritus ani. J Am Acad Dermatol 2012; 66:327.
Topic 2549 Version 11.0
GRAPHICS
Chronic anal fissure
Photograph of a chronic anal fissure in the posterior midline (arrow), which is the most common site of fissure formation. The raised edges and fibrotic appearance at the base of this fissure distinguish it from an acute anal fissure, which appears like a fresh laceration.
Reproduced by permission from the American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Graphic 51583 Version 3.0
Prolapsed internal hemorrhoids
Internal hemorrhoids which have prolapsed outside of the anal canal and are visibly bleeding.
Reproduced with permission from the American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Graphic 75759 Version 1.0
Anal squamous intraepithelia neoplasia
(A) Bowenoid anal intraepithelia neoplasia.
(B) Erythroplakic anal intraepithelial neoplasia.
(C) Leukoplakic anal intraepithelial neoplasia.
(D) Verrucous anal intraepithelial neoplasia.
Reproduced with permission from: Kreuter A, Brockmeyer NH, Hochdorfer B, et al. Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neoplasia in HIV. J Am Acad Dermatol 2005; 52:603. Copyright © 2005 The American Academy of Dermatology.
Graphic 65025 Version 4.0
Inverse psoriasis
An erythematous, fissured plaque is present on the intergluteal skin.
Reproduced with permission from: Goodheart, HP. Goodheart's Photoguide of Common Skin Disorders, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.
Graphic 50615 Version 1.0
Chronic irritant contact dermatitis
Ill-defined dry, scaly patches with fissuring on the finger in a patient with chronic irritant contact dermatitis.
Courtesy of Kulthanan K. Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
Graphic 50299 Version 2.0
Irritant contact dermatitis of the hands
The hands are the usual site for irritant contact dermatitis. The dermatitis is characterized by erythema, chapped skin, dryness, and fissuring.
Courtesy of James C Shaw, MD.
Graphic 71834 Version 2.0
Adult chronic atopic dermatitis
Lichenified, hyperpigmented plaque in the elbow flexure of a 35-year-old woman with atopic dermatitis.
Copyright © Yusoff Saifuzzaman, MD, Dermatlas; http://www.dermatlas.org.
Graphic 55375 Version 1.0
Severe hidradenitis suppurativa
Reproduced with permission from: F William Danby, MD, FRCPC, FAAD and Lynne J Margesson, MD.
Graphic 65188 Version 3.0
Anal condyloma
Photograph shows the characteristic verrucous, pink or skin-colored, papilliform appearance of anal condyloma accuminata. In contrast, anal squamous cell carcinoma has a smooth and pearly appearance and may contain areas of hemorrhage and necrosis.
Reproduced by permission from the American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Graphic 55494 Version 1.0
Pruritus ani
Perianal erythema with mild lichenification.
Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright Logical Images, Inc.
Graphic 88892 Version 3.0
Causes of anal pruritus
Fecal soilage due to:
Diarrhea or poorly formed stools of any cause
Transient internal relaxation of the internal anal sphincter
Poor hygiene
Anatomic abnormalities making cleansing difficult (eg, prolapsed internal hemorrhoids, large external hemorrhoids)
Dietary irritants
Coffee
Cola
Beer
Tomatoes
Chocolate
Tea
Citrus fruits
Anorectal diseases
Abscesses
Fissures
Fistulas
Malignancies (eg, squamous cell cancer)
Dermatologic diseases
Psoriasis
Contact dermatitis
Atopic dermatitis
Hidradenitis suppurativa
Paget's disease
Infections
Sexually transmitted diseases (condyloma, herpes, syphilis, gonorrhea)
Bacterial infections (Staphylococcus aureus)
Parasites (Pinworm, scabies)
Fungal infections (particularly Candida)
Psychological causes
Other
Chemotherapy
Graphic 76063 Version 2.0
Disclosures
Disclosures: Elizabeth Breen, MD Nothing to disclose. Ronald Bleday, MD Nothing to disclose. J Thomas Lamont, MD Nothing to disclose. Shilpa Grover, MD, MPH Employee of UpToDate, Inc.
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed by vetting through a multi-level review process, and through requirements for references to be provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all authors and must conform to UpToDate standards of evidence.
Conflict of interest policy
Print Options:
Text
References
Graphics
Disclosures
|
