Biểu hiện ở cơ quan hô hấp

(Tham khảo chính: 2122/QĐ-BYT )

2.1. Cơ chế bệnh sinh

Phổi là cơ quan tổn thương chính hay gặp ở đa số người bệnh Covid -19, giai đoạn cấp tính có thể gây tổn thương ở phổi và đường thở do hậu quả trực tiếp của vi rút SARS-CoV-2 nhân lên trong tế bào nội mô dẫn đến tổn thương nội mô và phản ứng đáp ứng miễn dịch rất mạnh, kèm rối loạn đông máu. Những người bệnh qua được giai đoạn cấp có thể có các bất thường về phổi lâu dài như xơ phổi, dẫn đến suy giảm chức năng phổi, biểu hiện thường gặp là khó thở. Tuy nhiên, nhiều người có triệu chứng khó thở kéo dài sau mắc COVID-19 lại không có tổn thương di chứng trên phổi. Người có nguy cơ khó thở gồm: người lớn tuổi, nằm điều trị dài ngày, tổn thương phổi nặng (Acute respiratory distress syndrome/ARDS), người có bất thường phổi từ trước. Tình trạng xơ hóa phổi có thể do các cytokin như IL-6 gây ra. Huyết khối tắc mạch được quan sát thấy ở người bệnh COVID-19 và có thể gây hậu quả xấu ở người bệnh hậu COVID-19.

Hình 2. Di chứng lâu dài của COVID-19 tại phổi

A. Viêm mạn tính dẫn đến sản xuất các cytokin tiềm viêm và các gốc oxy phản ứng (ROS) được giải phóng vào mô xung quanh và máu.

B. Tổn thương nội mô gây kích hoạt các nguyên bào sợi, các nguyên bào này lắng đọng collagen và fibronectin, dẫn đến các thay đổi tình trạng xơ hóa.

C. Tổn thương nội mô, kích hoạt bổ thể, tiểu cầu và tương tác giữa tiểu cầu và bạch cầu, giải phóng các cytokin tiền viêm, phá vỡ các con đường đông máu bình thường, và tình trạng thiếu oxy có thể dẫn đến sự phát triển của trạng thái tăng viêm và tăng đông kéo dài làm tăng nguy cơ huyết khối.

2.2. Triệu chứng

- Khó thở: là triệu chứng hay gặp (14-36%), tùy theo mức độ, có thể nhẹ cảm giác hụt hơi, tăng khi gắng sức, hoặc nặng hơn, khó thở thường xuyên, giảm oxy máu (khi có tổn thương di chứng xơ phổi).

- Ho kéo dài: thường biểu hiện từ giai đoạn cấp tính, kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau đó, xuất hiện ở 7-34% các trường hợp. Cần loại trừ các nguyên nhân gây ho khác như viêm xoang, hen phế quản, viêm trào ngược dạ dày thực quản.

- Đau ngực, cảm giác khó chịu trong lồng ngực, thường không có điểm đau khu trú, xuất hiện ở 10-22% các trường hợp.

- Xơ phổi sau COVID-19: là di chứng sau tổn thương phổi, chủ yếu gặp ở người bệnh nặng, sau thời gian điều trị tại khoa cấp cứu/ICU hồi phục ra viện, thường kèm theo giảm chức năng phổi và khả năng khuếch tán khí tại phổi, xuất hiện ở 3 -8% các trường hợp.

- Một số triệu chứng ít gặp khác: khó phát âm (1-3%), đau họng (2-5%), ngừng thở khi ngủ (6-12%).

2.3. Đánh giá

- Hỏi tiền sử để định hướng các triệu chứng liên quan đến sau mắc COVID-19 hay là triệu chứng của bệnh cảnh có từ trước.

- Khám lâm sàng toàn diện giúp phân biệt với các nguyên nhân khác

- Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng:

● Đo SpO2, hoặc xét nghiệm khí máu động mạch.

● Xét nghiệm D-dimer nếu nghi ngờ có nguy cơ thuyên tắc, huyết khối tĩnh mạch.

● Điện tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ có bất thường về tim mạch.

● Nghiệm pháp 6 phút đi bộ.

● Chụp Xquang ngực thường quy, nếu thấy bất thường (tổn thương phổi do di chứng sau viêm phổi, u phổi, lao phổi) cần chỉ định bổ thêm các xét nghiệm như chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, xét nghiệm chẩn đoán loại trừ lao phổi (AFB, Genexpert đờm…)

● Đo chức năng hô hấp, hoặc thể tích khí toàn thân, khả năng khuếch tán khí đánh giá các chỉ số tổng dung tích toàn phổi (total lung capacity/TLC), dung tích sống gắng sức (forced vital capacity/FVC), lực hít vào tối đa (Maximum inspiratory pressure/MIP), lực thở ra tối đa (maximum expiratory pressure/MEP), khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch (diffusing lung capacity carbon monoxide/DLCO) nếu có thể thực hiện được.

2.4. Điều trị

2.4.1. Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp đa chuyên khoa trong điều trị và chăm sóc.

- Phục hồi chức năng hô hấp, cách tự kiểm soát và điều chỉnh các triệu chứng.

- Tư vấn dinh dưỡng, và các chăm sóc hỗ trợ khác

2.4.2. Phục hồi chức năng (xem thêm mục V)

(a) Một số kỹ thuật phục hồi chức năng

- Các kỹ thuật thở (thở hoành, tập thở với dụng cụ như Spiroball): mục đích làm tăng thông khí, giúp phổi giãn nở tốt hơn.

- Kỹ thuật tống thải đờm: mục đích giúp tống thải đờm làm sạch đường thở, tăng thông khí, giảm tình trạng nhiễm trùng tại phổi.

- Kỹ thuật giãn cơ (kỹ thuật giãn sườn, tập với dòng dọc, tập với thang tường): mục đích giúp làm mềm và giãn cơ, tăng tưới máu tổ chức, giúp cho quá trình tập vận động được thực hiện tốt hơn.

- Kỹ thuật tập cơ hô hấp (thở có trở kháng, tập thở với dụng cụ): mục đích giúp tăng cường sức mạnh, sức bền của cơ hô hấp.

- Kỹ thuật tăng sức bền, sức mạnh cơ ngoại vi: mục đích giúp tăng cường sức mạnh sức bền cơ các chi, giảm tình trạng teo cơ, giúp cho các hoạt động, di chuyển của người bệnh dễ dàng hơn…

(b) Cách kiểm soát khó thở

- Nguyên nhân khó thở có thể do phổi, tim mạch, hay yếu cơ

- Khi khó thở (thường sau gắng sức): Hãy bình tĩnh, dừng các hoạt động gắng sức, lựa chọn tư thế phù hợp để giảm khó thở, tập thở theo nhịp: hít vào trước khi thực hiện hoạt động gắng sức, thở ra trong khi thực hiện hoạt động gắng sức.

- Lựa chọn tư thế có thể làm giảm khó thở: nằm sấp, nằm nghiêng đầu cao, ngồi cúi đầu ra phía trước…

- Tiết kiệm năng lượng và kiểm soát mệt mỏi: hỗ trợ người bệnh xây dựng một kế hoạch linh hoạt cho phép hoạt động trong khả năng hiện tại của mình và tránh bị quá tải. Sau đó, mức độ hoạt động có thể được tăng dần lên một cách có kiểm soát theo thời gian, khi mức năng lượng và các triệu chứng của người bệnh được cải thiện.

2.4.3. Dinh dưỡng

(a) Đảm bảo chế độ ăn cân đối hợp lý

Chế độ ăn cần đảm bảo đa dạng các loại thực phẩm khác nhau, cung cấp đủ các chất dinh dưỡng với tỷ lệ cân đối giữa các chất sinh năng lượng, giữa các chất khoáng, vitamin giúp cơ thể hồi phục sức khoẻ, tăng cân, tăng khối cơ.

(b) Theo dõi cân nặng

● Thừa cân, béo phì, suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới khả năng hồi phục hậu COVID-19. Chỉ số khối (Body Mass Index/BMI) từ 25-29,9 là thừa cân và BMI > 30 là béo phì. Tuy nhiên, không nên giảm cân ngay sau khi khỏi COVID-19.

● Cần theo dõi cân nặng thường xuyên để khẳng định không bị sụt cân trong giai đoạn hồi phục sau COVID-19.

(c) Ăn uống khi khó thở

Khi có triệu chứng khó thở, ăn uống trở nên rất khó khăn, do đó hãy làm theo hướng dẫn sau:

● Nên ngồi thẳng lưng khi ăn.

● Cần ăn và uống chậm rãi, hít thở đều

● Nên ăn vào thời điểm ít khó thở

● Ăn với lượng ít thực phẩm nhưng giàu năng lượng, nhiều protein, thường xuyên trong ngày.

● Chọn thức ăn mềm, dễ nhai, dễ nuốt như thịt hầm, súp.

● Tránh ăn thức ăn quá nóng, hoặc quá lạnh vì có thể làm khó thở, ho nhiều hơn.

2.4.4. Điều trị hỗ trợ

- Thở oxy dài hạn khi có thiếu oxy mạn tính (SpO2 < 90% hoặc PaO2 <60 mmHg khi nghỉ), duy trì SpO2 92-94% giúp cải thiện khả năng gắng sức, giảm mệt mỏi, cải thiện chất lượng cuộc sống.

- Thở oxy khi gắng sức khi có giảm oxy máu khi gắng sức

- Thở oxy kết hợp với thông khí không xâm nhập với áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure/CPAP) trong trường hợp tắc nghẽn ngừng thở khi ngủ kèm giảm oxy máu ban đêm.

- Thuốc giảm ho như guaifenesin, cao lá thường xuân hoặc các thuốc giảm ho có nguồn gốc dược liệu khác. Hạn chế dùng các chế phẩm có chứa opioid (terpin codein, dextromethophan) trừ trường ho nhiều, ảnh đến giấc ngủ và chất lượng cuộc sống.

- Điều trị xơ phổi sau COVID-19: một số nghiên cứu trên số ít người bệnh có tổn thương xơ phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực > 20%, khó thở SpO2 khi nghỉ < 94% hoặc SpO2 giảm > 4% khi gắng sức được điều trị với prednisolon liều thấp 10 mg/ngày trong 4-6 tuần, thấy có cải thiện về tổn thương phổi, chức năng hô hấp và oxy máu. Cần có thêm dữ liệu về bằng chứng chứng minh hiệu quả và an toàn của liệu pháp này.

- Điều trị các bệnh đồng mắc nếu có như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm trào ngược dạ dày thực quản, phòng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch…

3. Lưu đồ đánh giá, quản lý di chứng hô hấp ở người trưởng thành sau COVID-19

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202208042122_QD-BYT_524317.doc .....(xem tiếp)