Biểu hiện ở tim mạch

(Tham khảo chính: 2122/QĐ-BYT )

4.1. Đại cương

Sự phối hợp giữa cơ chế gây tổn thương trực tiếp của vi rút SARS-COV2 và phản ứng viêm miễn dịch quá mức biểu hiện bằng cơn bão cytokine lên tế bào cơ tim và mạch máu, có thể gây ra những dấu hiệu và triệu chứng tim mạch khác nhau ở người bệnh COVID - 19 như bất thường về dấu ấn sinh học (troponin, BNP/NT-proBNP, CK-MB), nhồi máu cơ tim type 2, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch... Một số triệu chứng tim mạch có thể tồn tại dai dẳng, kéo dài hàng tháng sau giai đoạn cấp tính, liên quan đến tình trạng viêm mạn tính của tế bào cơ tim dẫn đến xơ hóa, giảm độ kết dính giữa các tế bào, rối loạn thần kinh tự động hướng tâm. Những triệu chứng thường gặp nhất là đau ngực, khó thở, hồi hộp trống ngực, mệt mỏi kéo dài, xuất hiện ở cả hai nhóm người bệnh nằm viện hoặc không nằm viện vì COVID-19. Kết quả xét nghiệm bất thường, và bằng chứng hình ảnh của tổn thương cơ tim có thể được ghi nhận ở cả những người có triệu chứng và không triệu chứng. Các chuyên gia tim mạch đề nghị ưu tiên ba lĩnh vực chính để quản lý hiệu quả các triệu chứng tim mạch hậu COVID-19 ở người trưởng thành (≥ 18 tuổi) gồm: (1) Viêm cơ tim và tổn thương cơ tim (2) Di chứng sau nhiễm SARS-COV2 (Post acute sequelae of Sars - CoV2 infection/PASC), và (3) Di chứng tim mạch và vấn đề quay trở lại tập luyện ở vận động viên.

Viêm cơ tim tuy hiếm gặp nhưng là một biến chứng tim mạch nghiêm trọng ở người nhiễm SARS-COV2 hoặc sau tiêm vắc xin phòng COVID - 19 thuộc nhóm mRNA. Tổn thương cơ tim được xác định bằng giá trị Troponin siêu nhạy tăng (lớn hơn giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99). Siêu âm tim ghi nhận rối loạn chức năng cơ tim gặp ở khoảng 40% người bệnh COVID - 19, có mối tương quan với mức độ tăng Troponin và tăng nguy cơ tử vong. Cộng hưởng từ là thăm dò không xâm nhập có giá trị nhất trong chẩn đoán viêm cơ tim. Tuổi cao, giới nam, có bệnh tim mạch từ trước, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy giảm miễn dịch hay có bệnh toàn thân nặng được coi là những yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương cơ tim ở người bệnh COVID - 19.

Di chứng sau nhiễm SARS - COV2 (PASC) gồm một loạt các triệu chứng mới hoặc xuất hiện trở lại, hoặc kéo dài dai dẳng từ vài tuần đến vài tháng sau khi khỏi COVID-19, mà không giải thích được bằng các chẩn đoán khác. Người bệnh có bệnh cảnh ban đầu rất khác nhau, từ không triệu chứng đến tình trạng nặng/nguy kịch, và được chia thành hai nhóm:

- Bệnh tim mạch sau nhiễm SARS-COV2 (PASC - cardiovascular disease/PASC - CVD): tập hợp những tổn thương tim mạch xuất hiện/kéo dài quá 4 tuần kể từ khi nhiễm SARS-COV2, gồm cả viêm cơ tim và các ảnh hưởng cơ tim khác nhau, viêm màng ngoài tim, thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc nặng lên do tắc động mạch vành hay rối loạn vi tuần hoàn vành, bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ nhưng có rối loạn chức năng thất trái/thất phải, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, di chứng tim mạch của tổn thương phổi, rối loạn nhịp tim.

- Triệu chứng tim mạch sau nhiễm SARS-COV2 (PASC - cardiovascular syndrome/PASC - CVS): gồm những triệu chứng tim mạch khác nhau, nhưng các kết quả thăm dò cận lâm sàng tim mạch hoàn toàn bình thường. Không dung nạp với gắng sức và nhịp tim nhanh là những triệu chứng phổ biến nhất, ngoài ra còn có đau tức ngực, khó thở, mệt mỏi kéo dài, giảm trí nhớ và mức độ tập trung, mất ngủ hoặc mệt dai dẳng dù ngủ đủ giấc.

4.2. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng cơ năng thường gặp:

- Đau ngực: Để xác định đau ngực do nguyên nhân tim mạch cần khai thác kỹ hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, tính chất của cơn đau.

- Khó thở liên quan đến gắng sức hoặc cơn khó thở kịch phát, có thể kèm theo các triệu chứng khác gợi ý suy tim như phù chi dưới, tiểu ít.

- Hồi hộp, trống ngực, thậm chí xỉu, ngất, đặc biệt khi gắng sức hay thay đổi tư thế, có thể do hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (Postural orthostatic tachycardia syndrome /POTS), tụt huyết áp tư thế, ngoại tâm thu hoặc một số rối loạn nhịp khác.

Khi hỏi bệnh, cần đặc biệt chú ý đến tiền sử bệnh tim mạch trước khi mắc COVID - 19, hay các biến chứng tim mạch được chẩn đoán trong thời gian nằm viện điều trị COVID - 19.

Khám lâm sàng có thể bình thường. Chú ý phát hiện các dấu hiệu nặng như nhịp tim nhanh, không đều, ngựa phi, tiếng thổi tại tim, ran ẩm ở phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù hoặc dấu hiệu gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới như chân căng tức, sưng, đau, nóng.

4.3. Thăm dò cận lâm sàng

Bộ ba thăm dò cận lâm sàng tim mạch quan trọng bao gồm:

Troponin máu (tốt nhất là xét nghiệm Troponin siêu nhạy): Tăng Troponin I hoặc Troponin T là bằng chứng của tổn thương cơ tim. Nếu người bệnh đã từng nằm viện vì mắc COVID - 19, cần khai thác kết quả xét nghiệm các chất chỉ điểm sinh học trong giai đoạn này.

Điện tâm đồ: tìm rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất, biến đổi đoạn ST-T, sóng T đảo chiều, QT kéo dài.

Siêu âm tim: đánh giá rối loạn vận động vùng, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, giãn và suy thất phải, dịch màng ngoài tim.

Các thăm dò thường quy khác có thể gồm công thức máu, sinh hóa máu, hsCRP, XQ tim phổi, BNP/NT-proBNP… Các nghiệm pháp chẩn đoán rối loạn thần kinh tự động như: nghiệm pháp đứng 10 phút (đo huyết áp nhịp tim sau khi nằm 5 phút, sau đó đo lại ngay khi đứng dậy, và sau 2,5,10 phút), nghiệm pháp bàn nghiêng.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch chuyên sâu:

Cộng hưởng từ và/hoặc sinh thiết cơ tim: được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ khả năng cao bị viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim do stress (Takotsubo), thiếu máu cục bộ cơ tim không nghĩ đến nguyên nhân mạch vành, và đặc biệt là những người bệnh tụt huyết áp, sốc tim nghi do viêm cơ tim, sau khi huyết động đã ổn định

Chụp động mạch vành: nếu nghi ngờ hội chứng vành cấp

4.4. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

4.4.1.Viêm cơ tim

Được xác định khi người bệnh xuất hiện (1) triệu chứng tim mạch (đau ngực, khó thở, đánh trống ngực, ngất…); (2) xét nghiệm Troponin tăng; (3) biến đổi điện tâm đồ; bất thường siêu âm tim, cộng hưởng từ và/hoặc tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết/tử thiết cơ tim, trong khi không có tổn thương động mạch vành. Cần chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân khác có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng tương tự như hội chứng vành cấp (có thể phải chụp động mạch vành), sốc nhiễm khuẩn hay sốc giảm thể tích. Điều trị người bệnh hậu COVID-19 có tổn thương cơ tim phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng và tiến triển của bệnh. Những người bệnh được chẩn đoán xác định viêm cơ tim, triệu chứng nhẹ hoặc trung bình cần nhập viện và điều trị nội trú theo các khuyến cáo hiện hành, chủ yếu là điều trị triệu chứng như thuốc chống viêm không steroid, colchicine nếu có viêm màng ngoài tim, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm liều thấp nếu rối loạn chức năng tim, thuốc chống rối loạn nhịp (ưu tiên nhóm IC như amiodarone) nếu rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất. Corticoid liều cao truyền tĩnh mạch được cân nhắc sử dụng cho người bị viêm cơ tim có rối loạn huyết động hoặc hội chứng viêm đa hệ thống (Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults/MIS-A), suy tim cấp hoặc sốc không do nhiễm khuẩn. Người bệnh viêm cơ tim tối cấp cần điều trị tại các Trung tâm hồi sức tích cực, có hỗ trợ tuần hoàn cơ học (Tham khảo thêm Quyết định số 3348/QĐ- BYT ngày 08/7/2021 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm cơ tim sau tiêm chủng vắc xin phòng chống COVID-19).

4.4.2. Di chứng sau nhiễm SARS-COV2 cấp (PASC)

Người bệnh nghi ngờ PASC cần được tiếp cận đa chuyên khoa, có sự phối hợp của bác sĩ tim mạch, hô hấp, cơ xương khớp, thần kinh và tâm thần ... Khám chuyên khoa tim mạch được chỉ định cho những người có (1) kết quả cận lâm sàng tim mạch bất thường; (2) có bệnh tim mạch nền với triệu chứng tim mạch mới xuất hiện hay nặng lên (ví dụ khó thở tăng ở người đã bị suy tim); (3) được ghi nhận có biến chứng tim mạch trong thời gian nhiễm SARS-COV2 và/hoặc (4) triệu chứng tim mạch kéo dài không rõ căn nguyên. Tùy vào bệnh cảnh lâm sàng mà các thăm dò cận lâm sàng chuyên sâu có thể được chỉ định như chụp động mạch vành, cộng hưởng từ cơ tim.

Hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (POTS): Là tình trạng nhịp tim nhanh quá mức khi thay đổi tư thế từ nằm sang đứng, trong khi huyết áp không đổi. Người bệnh được chẩn đoán xác định nếu nhịp tim tăng từ 30 nhịp / phút trở lên, hoặc hơn 120 nhịp / phút trong vòng 10 phút sau khi đứng, hoặc khi thực hiện nghiệm pháp bàn nghiêng (trong trường hợp không có hạ huyết áp thế đứng)

Hầu hết người bệnh tim mạch sau nhiễm SARS-COV2 (PASC-CVD) được điều trị dựa vào các khuyến cáo hiện hành. Người chỉ có triệu chứng tim mạch (PASC-CVS) được điều trị tùy vào triệu chứng:

- Luyện tập phục hồi chức năng vận động: Người bị nhịp tim nhanh và không dung nạp gắng sức được khuyến khích thực hiện các bài tập thể chất phù hợp, kéo dài từ 5-10 phút/ngày rồi tăng dần lên 30 phút/buổi, duy trì ít nhất 4 buổi/tuần, tham gia một số môn thể thao nhất định như bơi, chèo thuyền với người kém thích nghi ở tư thế đứng, sau đó chuyển dần sang các môn đi bộ, chạy. Cân nhắc đeo băng chun hoặc tất áp lực y khoa, nâng cao chân giường 10 - 15 cm khi ngủ để tăng cường hồi lưu tĩnh mạch.

- Chế độ ăn uống: bù đủ nước và điện giải, hạn chế một số chất kích thích làm tăng nhịp tim và mất nước như rượu bia, cà phê.

- Thuốc làm chậm nhịp tim: cân nhắc dùng chẹn beta giao cảm liều thấp (bisoprolol 2,5-5 mg, metoprolol 25-50 mg, nebivolol 2,5-5mg) hoặc nhóm thuốc chẹn kênh canxi non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil). Propranolol là thuốc chẹn beta không chọn lọc ức chế giãn mạch qua trung gian thụ thể beta-2 adrenergic, nên được ưu tiên sử dụng cho những người bệnh nhịp tim nhanh không dung nạp tư thế đứng và có tình trạng cường adrenergic, đặc biệt khi kèm theo lo âu, đau nửa đầu. Liều dùng thường là propranolol 10 - 20 mg x 2-4 lần/ngày. Cũng có thể sử dụng ivabradine liều 2,5 - 7,5 mg x 2 lần/ngày. Chú ý rà soát chống chỉ định và tương tác thuốc.

4.4.3. Di chứng tim mạch và quản lý vấn đề quay lại tập luyện ở vận động viên

Nguy cơ tổn thương cơ tim ở các vận động viên thể thao phải nằm viện điều trị COVID - 19 gây ra những lo ngại về khả năng quay trở lại thi đấu của họ, yêu cầu phải có các biện pháp phù hợp để theo dõi và quản lý lâu dài phù hợp:

- Các vận động viên đang hồi phục sau COVID-19 với các triệu chứng tim phổi tiến triển (đau / tức ngực, đánh trống ngực, hoặc ngất) và/hoặc những người cần nhập viện vì nghi ngờ có ảnh hưởng tim mạch cần được làm điện tâm đồ, Troponin và siêu âm tim. Các thăm dò này cũng cần được nhắc lại trước khi quay trở lại tập luyện. Cộng hưởng từ tim được chỉ định nếu các thăm dò cận lâm sàng tim mạch nói trên có bất thường hoặc các triệu chứng tim phổi vẫn còn tồn tại.

- Vận động viên bị viêm cơ tim nên hạn chế gắng sức từ 3-6 tháng. Các bài tập gắng sức tối đa và / hoặc đeo máy theo dõi nhịp tim có thể cần thiết để đánh giá các vận động viên mắc (1) các triệu chứng tim phổi dai dẳng và (2) cộng hưởng từ bình thường hoặc chỉ ra ảnh hưởng khác lên cơ tim hoặc màng ngoài tim. Tuy nhiên, bài tập gắng sức tối đa chỉ nên được thực hiện sau khi cộng hưởng từ đã loại trừ viêm cơ tim.

Không nên sử dụng cộng hưởng từ để sàng lọc cho các vận động viên không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng không liên quan đến tim phổi.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202208042122_QD-BYT_524317.doc .....(xem tiếp)