Nổi hạch (Lymphadenopathy)
Mô tả: Các hạch bạch huyết to lên, có thể sờ thấy hoặc phát hiện trên hình ảnh học.
Nguyên nhân: Hàng trăm bệnh lý có thể biểu hiện hạch to như một phần của biểu hiện lâm sàng. MIAMI là từ viết tắt hữu ích để ghi nhớ các nguyên nhân chính (xem Bảng 4.4): Ung thư (Malignancy), Nhiễm trùng (Infectious), Tự miễn (Autoimmune), Khác (Miscellaneous) và Do thầy thuốc (Iatrogenic).32 Mặc dù hạch Virchow kinh điển liên quan đến ung thư đường tiêu hóa và vùng chậu, các nghiên cứu39 cũng đã chỉ ra hạch này có thể xuất hiện trong các trường hợp ung thư khác, bao gồm: • ung thư phổi (được ghi nhận là phổ biến nhất trong một số nghiên cứu39) • ung thư tụy • ung thư thực quản • ung thư thận • ung thư buồng trứng • ung thư tinh hoàn40,41 • ung thư dạ dày • ung thư tuyến tiền liệt • ung thư tử cung và cổ tử cung • ung thư túi mật (hiếm) • ung thư gan • ung thư tuyến thượng thận • ung thư bàng quang. Câu hỏi đặt ra là liệu hạch Virchow chỉ liên quan đến ung thư đường tiêu hóa hay không.
Cơ chế: Nhìn chung, hầu hết các tình trạng dẫn đến hạch to đều thông qua hai cơ chế chính: 1) lan truyền phản ứng viêm (toàn thân, khu trú hoặc trực tiếp)33; và 2) xâm lấn và/hoặc tăng sinh các tế bào bất thường hoặc ác tính.33,34
Ung thư: Ung thư gây hạch to thông qua xâm lấn hoặc thâm nhiễm các tế bào ác tính vào hạch bạch huyết hoặc tăng sinh trực tiếp tế bào ác tính trong hạch. Hệ bạch huyết là cơ chế chính cho sự di căn xa của tế bào đối với nhiều loại ung thư khối u đặc (ví dụ: ung thư đại trực tràng, buồng trứng, tuyến tiền liệt). Các tế bào khối u di chuyển từ vị trí khối u nguyên phát qua hệ bạch huyết đến các hạch, nơi chúng tích tụ và/hoặc tăng sinh, dẫn đến hạch to. Trong u lympho, có sự tăng sinh bất thường của tế bào lympho trong hạch, kèm theo tăng sản các cấu trúc bình thường, dẫn đến hạch to.
Nhiễm trùng: Hệ bạch huyết là trung tâm của chức năng miễn dịch. Đại thực bào và các tế bào trình diện kháng nguyên khác di chuyển đến hạch bạch huyết để trình diện kháng nguyên cho tế bào T và B. Khi nhận diện kháng nguyên, tế bào T và B tăng sinh trong hạch để tạo ra đáp ứng miễn dịch hiệu quả. Hạch to trong nhiễm trùng (dù tại chỗ hay toàn thân) có thể được xem là sự mở rộng của đáp ứng miễn dịch bình thường này. Trong trường hợp xâm lấn trực tiếp hạch, một hạch riêng lẻ bị nhiễm vi khuẩn hoặc các loại kháng nguyên khác. Đáp ứng miễn dịch dẫn đến tăng sản cấu trúc hạch, tăng sinh tế bào T và B và thâm nhiễm các tế bào miễn dịch khác để đối phó với nhiễm trùng. Điều này dẫn đến viêm và sưng hạch, từ đó gây hạch to. Trong nhiễm trùng toàn thân, tăng sản phản ứng có thể xảy ra. Đáp ứng với kích thích kháng nguyên (nội bào hoặc ngoại bào) được đưa đến hạch để trình diện cho tế bào T và B. Khi đó, tế bào lympho và các tế bào khác trong hạch tăng sinh,35 dẫn đến hạch to.
Tự miễn: Cơ chế hạch to do nguyên nhân tự miễn tương tự như trong nhiễm trùng, ngoại trừ kháng nguyên là kháng nguyên tự thân và đáp ứng viêm là không phù hợp. Tăng sinh tế bào B thường thấy trong hạch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, trong khi tăng sinh tế bào T thường thấy trong SLE.35
Hạch Virchow nằm ở cuối ống ngực.38 Giả thuyết được chấp nhận là dịch bạch huyết và các tế bào ác tính từ hệ tiêu hóa di chuyển qua ống ngực và lắng đọng tại hạch Virchow.
BẢNG 4.4 Nguyên nhân nổi hạch
Ung thư: U lympho, Bạch cầu cấp, Đa u tủy, Ung thư da, Ung thư vú
Nhiễm trùng: Viêm amidan, Virus Epstein–Barr, Lao, HIV, CMV, Nhiễm liên cầu và tụ cầu, Bệnh mèo cào
Tự miễn: Sarcoidosis, Lupus SLE, Viêm khớp dạng thấp
Khác: Bệnh Kawasaki, Sarcoidosis
Do thầy thuốc: Bệnh huyết thanh, Thuốc
Dựa theo McGee S, Evidenced Based Physical Diagnosis, 2nd edn. St Louis: Elsevier, 2007: Box 24.1; với sự cho phép.
Ý nghĩa lâm sàng: Với rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây hạch to, độ đặc hiệu của dấu hiệu này còn hạn chế. Vấn đề chính đối với bác sĩ lâm sàng là xác định xem hạch to xuất phát từ nguyên nhân ác tính hay lành tính, chẳng hạn như nhiễm trùng. Một số đặc điểm được cho là làm tăng nghi ngờ hạch ác tính. Một tổng quan36 các nghiên cứu về các đặc điểm này:
BẢNG 4.5 Giá trị của các đặc điểm hạch trong chẩn đoán ung thư hoặc bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn
Đặc điểm | Giá trị
---|---
Mật độ chắc | Độ nhạy 48–62%, độ đặc hiệu 83–84%, PLR 2,3, NLR 0,6
Hạch cố định | Độ nhạy 12–52%, độ đặc hiệu 97%, PLR 10,9
Kích thước hạch >9 cm2 | Độ nhạy 37–38%, độ đặc hiệu 91–98%, PLR 8,4
