bỏng ở trẻ em

(Tham khảo chính: GS Lê Thế Trung)

BỎNG Ở TRẺ EM

Gs. Lê Thế Trung

Ở Việt Nam, số trẻ em bị bỏng chiếm 38,6% - 65,8% số người bị bỏng đến điều trị tại các bệnh viện. Trong số này nam chiếm 60,3%, nữ chiếm 39,7%.

Trẻ bị bỏng nhiều nhất là lứa tuổi 1 – 5 và 6 – 10 tuổi. Lứa tuổi trẻ em thích hoạt động, đồng thời động tác các chi cũng chưa được điều chỉnh một cách thuần thục.

Nguyên nhân gây tai nạn bỏng: bỏng nước sôi, thức ăn nóng, vv. chiếm tỉ lệ 67%; bỏng lửa, bỏng tia lửa điện, vv. Chiếm 24,6%; bỏng vôi tôi nóng chiếm 6%; bỏng do điện 2%; bỏng hóa chất 0,4%.

Lớp da trẻ em có những đặc điểm giải phẫu và sinh lý khác người lớn. Ở tuồi mẫu giáo chiều dầy của da mỏng hơn da người lớn 2,5 lần và ở tuổi lớp 1 da mỏng hơn người lớn 1,5 lần. Lớp tế bào có hạt sừng hóa và sừng hóa rát mỏng do có việc che chở bảo vệ cho lớp tế bào mầm không vững chắc, bỏng do sực nhiệt ướt cũng gây được bỏng sâu ở trẻ em. Tỷ lệ nước trong mô tế bào da trẻ em nhiều hơn người lớn do đó dễ thấy hoại tử khô chuyển thành hoại tử ướt. Mặt khác, khả năng biểu mô hóa từ mép da lành ở trẻ em tốt hơn so với người lớn. Khả năng mọc lan che phủ mô hạt của biểu mô da trẻ em đạt tới 5 – 6 cm so với người lớn, thường chỉ dạt 3 – 4 cm.

Đối với trẻ dưới 2 tuổi, do sự phát triển chưa hoàn thiện của các ống niệu trong nhu mô thận nên chức năng bài tiết của các ion natriclorua và việc tái hấp thu nước đều kém vì thế nước tiểu thường nhược trương với số lượng nhiều.

Đối với trẻ dưới 1 tuổi, hệ tuần hoàn ngoại vi chưa phát triển đầy đủ nên quá trình bù đắp của chúng trước các rối loạn tuần hòan còn nghèo nàn. Chuyển hóa cơ bản ở trẻ nhỏ lại cao, cơ thể trẻ em lại phát triển nhanh, nhu cầu về oxy, đạm, sinh tố đòi hỏi nhiểu, khi việc nuôi dưỡng sút kém, trạng thái suy mòn bỏng sẽ phát triển nhanh.

Đối với trẻ dưới 10 tuổi, hệ thống điều nhiệt của cơ thể cũng chưa được hoàn chỉnh nên thường thấy sốt cao sau khi bị bỏng ngay ở thời kỳ sốc.

Hệ thần kinh trung ương ở trẻ nhỏ cũng chưa được vững chắc nên bệnh bỏng thường xuất hiện cơn co giật, các rối loạn thần kinh. Đối với trẻ em, sự phát triển của hệ miễn dịch cũng chưa đầy đủ. Các quá trình tự bảo vệ chống đỡ, miễn dịch ở trẻ em đều chưa hòan thiện nên bệnh bỏng thường tiến triển nặng.

Chẩn đoán diện tích bỏng và độ sâu bỏng ở trẻ em: Diện tích của vết bỏng trên da cơ thể được tính bằng cách chia toàn bộ diện tích da che phủ cơ thể làm 100 phần bằng nhau (cũng có những bảng tính diện tích da toàn cơ thể căn cứ vào chiều cao và cân nặng). Ở trẻ em diện tích các phần của cơ thể khác ở người lớn. Khi mới đẻ, diện tích da đầu mặt chiếm 20% diện tích cơ thể; diện tích hai đùi  và cẳng chân chiếm 20% diện tích cơ thể. Khi lớn lên, phần đùi, cẳng chân phát triển nhanh, còn phần đầu mặt thì chậm hơn so với các phần nêu trên. Hai tác giả  Lund C. L. và Brounder N. C. năm 1944 đã đưa ra một bảng tính phần trăm diện tích cơ thẻ theo tuổi ở trẻ em như sau:

Để dễ nhớ có thể dùng cách tính xuất phát từ con số17 (diện tích da đầu mặt của trẻ em khi một tuổi tính theo % diện tích cơ thể) rồi dùng các con số trừ (-4), (-3), (-2) để tính diện tích đầu mặt, đùi, cẳng chân của trẻ em khi 1, 5, 10, 15 tuổi (Lê Thế Trung, 1965). Các phần khác nhau của cơ thể thì dùng cách tính như ở người lớn (phương pháp số 9, phương pháp ướm gan bàn tay, phương pháp dựa vào các con số 1, 3, 6, 9, 18).

Diện tích 1% = cổ, gáy, gan bàn tay, mu bàn tay, bộ phận sinh dụng ngoài.

Diện tích 3% = cánh tay, cẳng tay, bàn tay, bàn chân, mông.

Diện tích 6% = cẳng chân

Diện tích 9% = một chi trên

Diện tích 18% = ngực và bụng, lưng và mông

Bảng 2: Cách tính diện tích đầu mặt, đùi, cẳng chân ở trẻ em (1 – 15 tuổi)

Chẩn đoán độ sâu của thương tổn bỏng ở trẻ em nhiều khi rất khó. Có tới 8 – 10% trường hợp chẩn đoán không chính xác, do đó phải khám vết bỏng qua các lần thay băng để chẩn đoán bổ sung.

Diễn biến bỏng ở trẻ em.

Sốc bỏng: Đối với trẻ em dù diện bỏng không lớn vẫn thấy xuất hiện sốc bỏng. Ở các trẻ nhỏ dưới 3 tuổi với diện tích bỏng khoảng 5% diện tích cơ thể, thấy các biểu hiện sốc bỏng. Khi bỏng có diện tích từ 10% diện tích cơ thể trở lên phải theo dõi và điều trị dự phòng sốc.

Các triệu chứng sốc cũng như ở người lớn gồm giảm huyết áp, giảm khối lượng máu lưu hành do thoát huyết tương qua thành mạch, thiếu niệu – vô niệu. Trẻ bị sốc bỏng thường nằm yên li bì, thờ ơ, mồ hôi lạnh, cảm giác giảm, có cơn tím tái trợn mắt, sùi bọt mép, run tay. Thường gặp thân nhiệt cao (2/3 số trường hợp) 38 – 41oC. Sốc nặng ở trẻ nhỏ có thể khám thấy hốc mắt sâu lõm, thóp lõm, không có nước mắt khi khóc. Xét nghiệm máu thấy máu cô, hồng cầu tăng tới 8 triệu/mm3,, huyết sắc tố tăng tới 145%. Mức bạch cầu cũng tăng cao tới 20000 – 40000/mm3. Ở các cháu nhỏ bị sốc nặng thường thấy bị biến chứng chảy máu cấp đường tiêu hóa thể hiện trướng bụng, phân có máu, nôn ra máu. Còn gặp các biểu hiện của phù não, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp.

Thời kỳ thứ 2 của bệnh bỏng: Biến chứng nặng của bệnh bỏng ở trẻ em trong thời kỳ thứ 2 là nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn máu. Tại vết bỏng thấy hoại tử khô chuyển thành hoại tử ướt, mù và dịch tiết; xuất hiện các ổ hoại tử thứ phát, những đám xuất huyết. Tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh, tại vùng da lành có thể thấy nốt xuất huyết nhỏ li ti hoặc mụn ban đỏ (nhiễm khuẩn máu do tụ cầu vàng) hoặc thấy các vết ban da dạng màu hồng nhạt hoặc đỏ tía hợp với nhau thành đám da sung huyết đỏ, có khi có nốt phổng trên nền hồng ban, đáy nốt phổng hoại tử loét (nhiễm khuẩn máu do trực khuẩn mù xanh). Các triệu chứng toàn thân là sốt cao kiểu không điển hình hoặc kiểu có đường nhiệt độ dao động huyết áp động mạch giảm thấp, bạch cầu máu ngoại vi hoặc tăng cao hoặc giảm thấp.

Những trẻ suy dinh dưỡng, do sức chống đỡ cơ thể sút kém nên thường bị nhiễm nấm Candida albicans tại vết bỏng, miệng họng, ống tiêu hóa, đường hô hấp và máu.

Những trẻ suy dinh dưỡng, do sức chống đỗ có thể sút kém nên thường bị nhiễm nấn Candida albicans tại vết bỏng, miệng họng, ống tiêu hóa, đừong hô hấp và máu.

Bỏng sâu diện càng rộng thì càng bị thiếu máu. Hồng cầu giảm tới 1 – 1,8 triệu/mm3, huyết sắc tố giảm tới 28 – 30%, protein huyết tương máu hạ thấp tới 3 – 4%, tỷ lệ anbumin – globulin thấp 0,3 – 0,4. Biến chứng phế viêm 26 – 30%. Viêm mủ khớp 1,3- 3,7%. Có hi gặp hoại tử đầu xương vùng khớp háng không bị bỏng. Nhiễm khuẩn tòan thân ở trẻ em có tỉ lệ tử vong cao (80%). Ngoài ra còn gặp biến chứng khác như viêm gan, viêm thận, rối loạn tiêu hóa (nôn, đi lỏng).

Thời kỳ thứ 3 của bệnh bỏng: khoảng 44% số trẻ em bị bỏng sâu hay bị suy mòn, gầy nhanh, phù dưới da phát triển, không chịu ăn, đái ỉa dầm dề, loét điểm tì, thưa xương, tư thế co quắp sai lệnh, bán sai khớp, sai khớp bệnh lí, nhiễm độc mao mạch, thiếu máu nặng, protein huyết tương máu hạ thấp vết bỏng không có mô hạt hoặc thấy lớp mô hạt mỏng nhợt nhạt dễ xuất huyết.

Thời kỳ dưỡng bệnh: Các rối loạn về hệ tạo huyết, tim mạch, tiêu hóa, tinh thần – thần kinh phục hồi chậm hơn so với người lớn. Trẻ nhỏ dễ bị mắc một số bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus. Nếu vết bỏng sâu tự liện sẹo do điều trị bảo tồn thường gặp ở các dị chứng như sẹo cơ kéo và gây biến dạng chi thể khi cơ thể phát triển lớn lên.

Dự phòng tai nạn gây bỏng ở trẻ em là trách nhiệm của cha mẹ, các thành viên trong gia đình, các cô giáo nuôi dạy trẻ. Cần giáo dục tuyên truyền việc phòng chống các tai nạn gây bỏng ở trẻ em.

Tốt nhất là không để trẻ nhỏ tiếp xúc với lửa, nước sôi, thức ăn nóng, đồ điện các loại, vv. Cấm trẻ nhỏ đến gần các hố vôi đang tôi, các nơi đang đun nhựa đường, chơi pháp, ngoi nổ, vv.

Khi trẻ em bị bỏng, trước hết là phải tìm mọi cách cứu ra khỏi nơi xảy ra tai nạn, kịp thời dập tắt ngay lửa đang cháy trên người hoặc phải tìm mọi cách cắt nguồn điện (cắt ngay cầu dao, tháo cầu chì, vv.) cứu nạn nhân ra khỏi dòng điện.

Sau khi đã sơ cứu trẻ em bị bỏng ra khỏi vùng nguy hiểm, cần ngâm vùng bị bỏng ngay vào nước lạnh sạch. Nước lạnh có tác dùng dập lửa, hạ nhiệt, giảm đau, giảm phản ứng, viêm nề thoát dịch huyết tương. Tốt nhất là ngâm vào chậu nước lạnh ở nhiệt độ 30 – 10oC trong 5 – 15 phút. Việc ngâm vùng thương tổn bỏng vào nước lạnh sạch này chỉ có hiệu quả trong 30 phút đầu sau khi bị bỏng. Nếu bị ngừng tim, ngừng hô hấp phải tiến hành ngay hô hấp nhân tạo kiểu hà hơi thổi ngạt và bóp tim ngoài lồng ngực (chú ý làm nhẹ nhàng tránh gây gẫy xương sườn ở trẻ nhỏ).

Sau khi sơ cứu như trên, quấn phủ lên vùng bỏng tạm thời mảnh vải sạch, khăn bông sạch, hoặc băng vô khuẩn khô. Tránh không bôi một chất gì lên vùng bỏng. Việc dùng thuốc, băng thuốc sẽ được tiến hành ở cơ sở điều trị sau khi khám xét thương tổn do bỏng và xử lý vô khuẩn kỳ đầu vết bỏng.

Đối với các trẻ nhỏ bị bỏng cần chú ý bổ sung dịch thể không để thể thiếu nước cho cơ thể. Đối với trẻ còn bú, cách tốt nhất là cho bú cách quãng. Nên cho các trẻ nhỏ bị bỏng uống các dịch có thể điện giải và đường (pha trong một lít nước). Dung dịch ORS (UNICEF): 3,5g NaCl + 2,5g natribicacbonat + 1,5g KCl + 20g glucozơ hoặc dung dịch A: 5,5g NaCl + 4,0g natribicacbonat + 100g đường.

Ủ ấm cho các cháu nhỏ bị sốc bỏng.

Có nhiều cách tính lượng dịch thể cần thiết để bổ sung chữa, sốc bỏng ở trẻ em. Cần truyền đủ dịch thể đáp ứng với lượng dịch thoát ra khỏi thành mạch và đủ để hồi phục khối lượng máu lưu hành, nhưng không truyền quá nhiều để tránh biến chứng phù phổi, phù não.

Bảng 3: Lượng dịch cần để chữa thoát sốc ở trẻ em

Nếu đồng thời bị bỏng đường hô hấp, lượng dịch truyền chì khoảng 2/3 lượng dịch ghi ở Bảng 3.

Trong 24 giờ đầu, lượng dịch truyền thường tươgn đương với khoảng 10% trọng lượng cơ thể. Trong ngày thứ hai sau bỏng lượng dịch truyền thường tương đương với khoảng 5% trọng lượng cơ thể. Cần theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương, lượng nước  tiểu để bổ sung dịch thể.

Thành phần dịch truyền: đối với sốc nhẹ hoặc vửa:

1/3: dịch có trọng lượng phân tử lớn: đetran, vv.

1/3: dịch điện giải: Ringer lactate, mặn đẳng, vv.

1/3: huyết thanh ngọt đẳng 5%, vv.

Nếu sốc nặng:

1/4: dịch có trọng lượng phân tử lớn

1/4: máu, huyết tương, huyết thanh anbumin.

1/4: dịch điện giải: Ringer lactate, mặn đẳng, dung dịch natri bicacbonat, Ringer Haritnan, vv.

Thuốc giảm đau, thuốc trợ tim mạch.

Thở oxy, hút đờm dịch gây tắc đường hô hấp.

Khi trẻ nôn chú ý để đầu nghiêng, tránh để chất nôn làm tắc đường hô hấp. Nếu bùng trướng cần đặt ống thông nhỏ dạ dày để hút dịch khí ra, đặt ống thông nhỏ ở hậu môn đẻ thoát khí cho đỡ trướng bụng. Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, dùng gama globulin, polyglobulin, huyết thanh người đã khỏi bỏng. Vệ sinh răng miệng, cho thuốc dự phòng nấm Candida. Truyền máu, dịch đạm, nuôi dưỡng tốt.

Nếu vết bỏng nông dùng các thuốc tạo màng, thuốc mỡ có tác dụng tốt cho quá trình biểu mô hóa.

Nếu bỏng sâu cần biến hoại tử ướt thành hoại tử khô. Có thể mổ cắt bỏ hoại tử sớm và ghép da sớm tùy thể trạng trẻ em. Thường dùng các biện pháp để hoại tử rụng (thuốc, ngâm tắm) và khi có mô hạt tiến hành ghép da sớm (da bản thân, da đồng loại, da dị loại). Chiều dày mảnh da bản thân lấy để ghép da tùy tuổi: Trẻ 1 – 3 truổi chiều dày mảnh da lấy để ghép là 0,1 – 0,15mm; trẻ 3 – 7 tuổi chiều dày mảnh da lấy để ghép là 0,15 – 0,2mm; trẻ từ 7 – 14 tuổi chiều dày mảnh da lấy ghép là 0,2 – 0,25mm. Gây mê bằng ketalar, protozydazot, fluorothane. Cần hồi sức chăm sóc tốt. Khi da ghép đã sống bám tốt cần cho trẻ em tập vận động sớm và dự phòng tốt các di chứng tại chỗ và tòan thân.

Các trẻ nhỏ khi bị bỏng sâu nếu điều trị không đúng thường bị sẹo dính, sẹo co kéo. Để phục hồi lại chức năng và hình thể, giải quyết các di chứng cần tiến hành mổ tại các trung tâm phẫu thuật tạo hình sau bỏng càng sớm càng tốt. Việc điều trị bỏng ở trẻ em phải kết hợp chuyên khoa bỏng và chuyên khoa nhi, nội khoa, dinh dưỡng.