|
Một cách tiếp cận lâm sàng kỹ lưỡng, bao gồm khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể chi tiết, là nền tảng để chẩn đoán rối loạn nuốt. [134]. Các bước chi tiết:
Bước 1: Gặp gỡ ban đầu và Sàng lọc [142]
- Tạo mối quan hệ tốt, môi trường thoải mái.
- Sử dụng câu hỏi sàng lọc:
o "Việc nuốt của bác/cô/anh/chị thế nào?" [143]
o "Điều gì xảy ra khi nuốt? Có bị ho hay sặc không?" [144]
o Hỏi về khó khăn khi nhai, cảm giác mắc nghẹn, thay đổi thói quen ăn uống. [144]
- Phân biệt ban đầu: Triệu chứng gợi ý vùng hầu họng (khó bắt đầu nuốt, ho, sặc, trào ngược lên mũi) hay thực quản (cảm giác nghẹn sau xương ức sau khi nuốt). [144], [145], [209]
Bước 2: Khai thác Bệnh sử Chi tiết [40], [153]
- Thời điểm và Diễn tiến:
o Khởi phát: Đột ngột (dị vật, viêm) hay từ từ? [153]
o Thời gian: Kéo dài bao lâu?
o Diễn tiến: Liên tục, từng cơn (rối loạn vận động [153]), hay ngày càng nặng (nghi ngờ ác tính [28], [154])?
- Bản chất Khó nuốt:
o Với loại thức ăn nào: Chỉ chất rắn (tắc nghẽn cơ học [27], [154]), chỉ chất lỏng (bệnh lý hầu họng [155]), hay cả hai (rối loạn vận động [26], [156])?
o Vị trí cảm giác nghẹn: Ở cổ (hầu họng) hay sau xương ức (thực quản)? [25]
- Triệu chứng đi kèm: [157]
o Ho, sặc, nghẹn khi nuốt (nguy cơ hít sặc, vấn đề hầu họng). [34], [157]
o Thay đổi giọng nói (giọng ướt, khàn - gợi ý hít sặc vào thanh quản). [34], [158]
o Đau khi nuốt (odynophagia - viêm, nhiễm trùng). [159]
o Sụt cân không giải thích được (dấu hiệu cảnh báo ác tính, bệnh nặng). [28], [160], [206]
o Trào ngược: Thức ăn chưa tiêu hóa (túi thừa Zenker, co thắt tâm vị [29], [161]), vị chua (GERD [161]).
o Ợ nóng, ợ hơi (GERD). [162]
o Trào ngược lên mũi (rối loạn chức năng hầu họng). [163]
o Viêm phổi tái phát (biến chứng hít sặc). [165], [172]
o Các triệu chứng khác: Hôi miệng (túi thừa), chảy nước bọt, nhai kém. [31], [75]
- Tiền sử bệnh lý: [166]
o Thần kinh: Đột quỵ, Parkinson, ALS, MS, sa sút trí tuệ, nhược cơ. [104], [166]
o Ung thư đầu cổ và điều trị (phẫu thuật, xạ trị). [30], [166]
o Bệnh hô hấp: COPD, tiền sử đặt nội khí quản. [166]
o Bệnh tiêu hóa: GERD, viêm thực quản EoC, co thắt tâm vị. [167]
o Bệnh mô liên kết: Xơ cứng bì. [167]
o Đái tháo đường. [110], [167]
o Dị ứng. [167]
o Tiền sử phẫu thuật vùng cổ, thực quản.
- Thuốc đang sử dụng: Gây khô miệng (kháng cholinergic, histamine, chống trầm cảm), ảnh hưởng nhu động (opioid), gây viêm thực quản (NSAID, KCl). [168]-[169]
- Tiền sử xã hội: Ảnh hưởng thói quen ăn uống, chế độ ăn, hút thuốc, rượu bia. [170]
Bước 3: Thăm khám Thực thể [39], [181]
- Đánh giá tổng trạng:
o Tình trạng dinh dưỡng (BMI, dấu hiệu suy mòn). [181]
o Tình trạng mất nước.
o Tình trạng tinh thần, nhận thức. [182]
o Tư thế. [182]
- Khám Tai Mũi Họng và Khoang miệng, Hầu họng: [44], [182]
o Răng miệng: Tình trạng vệ sinh, răng giả. [182]
o Niêm mạc: Loét, u, sưng nề. [183]
o Lưỡi: Vận động, sức cơ, đối xứng, teo, rung giật (fasciculation). [31], [84], [183], [190]
o Khẩu cái mềm: Nâng đối xứng khi nói "a". [184]
o Phản xạ: Nôn (IX, X) (lưu ý không có không loại trừ nuốt an toàn [185]), ho chủ động. [185]
o Cảm giác vùng miệng họng. [185]
o Nước bọt: Khô miệng (xerostomia) hay tăng tiết (sialorrhea). [185]
o Sờ cổ: Tìm hạch, khối u tuyến giáp.
- Nội soi Tai Mũi Họng ống mềm: Đánh giá mũi họng, hạ họng, thanh quản. [44] Quan sát tồn đọng nước bọt, thức ăn; đánh giá vận động dây thanh, đóng hạ họng khi nuốt (nếu thực hiện FEES). Có thể bỏ sót tổn thương vùng xoang lê, sau nhẫn. [45]
- Đánh giá Thần kinh: [185]
o Khám các dây thần kinh sọ: V, VII, IX, X, XI, XII. [185]
o Đánh giá sức cơ toàn thân, dáng đi. [186]
- Đánh giá Nuốt tại giường (Bedside Swallow Evaluation - BSE): [186]
o Cho bệnh nhân ngồi thẳng. [186]
o Thử nuốt với các lượng và độ đặc khác nhau (nước, lỏng sệt, đặc, rắn). Có thể dùng nghiệm pháp uống 90ml nước. [187]
o Quan sát:
Khép môi, nhai, vận động lưỡi.
Sự nâng lên của thanh quản (sờ). [187]
Dấu hiệu hít sặc: Ho, sặc, giọng ướt/khàn, thay đổi nhịp thở, trào ngược mũi. [187]
Chậm khởi động nuốt, nuốt nhiều lần, tồn dư thức ăn trong miệng. [187]
o Nghe âm thanh nuốt ở cổ bằng ống nghe (Cervical Auscultation). [188]-[189]
o Lưu ý: BSE có hạn chế trong phát hiện hít sặc im lặng và đánh giá chi tiết giai đoạn hầu, thực quản. [192], [229] Độ nhạy và đặc hiệu thay đổi. [262]
Bước 4: Nhận diện Kiểu hình lâm sàng và Đánh giá dấu hiệu cảnh báo
- Phân loại:
o Hầu họng vs. Thực quản ([197]-[202], [215]-[216])
o Cơ học vs. Chức năng/Rối loạn vận động ([203]-[206], [217]-[218])
- Xác định các Dấu hiệu Cảnh báo (Red Flags): [206]-[208]
o Sụt cân không chủ ý.
o Nuốt đau (Odynophagia).
o Khó nuốt tiến triển nhanh.
o Nôn ra máu, đi cầu phân đen.
o Thiếu máu thiếu sắt.
o Khối u sờ thấy.
o Khởi phát ở người > 50 tuổi. [205], [208]
Bước 5: Cân nhắc Khảo sát thêm (Xem mục 6)
Bước 6: Đưa ra Chẩn đoán sơ bộ và Kế hoạch xử trí ban đầu [251]
|
