Nhanh thất

(Tham khảo chính: 8. Rối loạn nhịp thất ( Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, Rung thất, cuồng thất, vô tâm thu))

Nhịp nhanh thất (VT)

Nhịp nhanh thất có phức bộ QRS dãn rộng - thời gian QRS dài hơn 0.12 giây, ổ phát nhịp bắt nguồn từ tâm thất với tần số lớn hơn 100 nhịp/phút. Huyết động thường không ổn định, gây tụt huyết áp nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. Rung thất, vô tâm thu và đột quỵ do tim có thể xảy ra ngay sau nhịp nhanh thất nếu không có can thiệp ngay lập tức.

Nhịp nhanh thất có thể có nhiều hình thái phức bộ QRS, tùy thuộc vào ổ phát nhịp bất thường bắt nguồn ở vị trí nào, đôi khi khiến cho việc chẩn đoán trên điện tâm đồ trở nên khó khăn. Dưới đây là hai ví dụ về nhịp nhanh thất với các hình thái QRS khác nhau - một ví dụ có hình ảnh block nhánh phải và một với hình ảnh block nhánh trái. Nhanh thất cũng có thể có hình thái QRS ở khoảng giữa hay hình ảnh trung gian. Bạn có thể xem thêm nhiều ví dụ khác về nhanh thất ở cuối bài học này.

Phân loại

Nhịp nhanh thất có thể được phân loại là Nhịp nhanh thất duy trì hoặc không duy trì (NSVT). Nhanh thất duy trì là bất kỳ nhịp nhanh thất nào kéo dài hơn 30 giây hoặc có triệu chứng khó chịu trên lâm sàng. Nhịp nhanh thất không duy trì (nhanh thất kích phát) kéo dài dưới 30 giây và không có triệu chứng.

Nhịp nhanh thất phải còn được phân loại theo dạng (đơn dạng hoặc đa dạng), thời gian (duy trì hoặc kịch phát) và tần số đáp ứng thất (nhịp/phút) - vd: Nhanh thất kịch phát đơn dạng, đáp ứng thất 220 nhịp/phút hoặc Nhanh thất duy trì đa hình, đáp ứng thất 250 nhịp/phút.

Các nhà nghiên cứu điện sinh lý cũng có thể mô tả vị trí ở thất mà nhịp nhanh thất bắt đầu. Điều này có thể được xác định bởi hình thái của phức bộ QRS. Ví dụ, nhịp nhanh thất có hình thái Block nhánh trái thì ổ phát nhịp phải nằm đâu đó ở thất phải; điều này là do cần một thời gian dài để khử cực đến thất trái, tương tự như những gì xảy ra với một Block nhánh trái bình thường.

Nhịp nhanh thất đa dạng (Xoắn đỉnh) là một dạng nhịp nhanh thất có nhiều hình dạng của phức bộ QRS. Nhịp nhanh thất đa dạng đáp ứng với điều trị bằng magiê tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân có khoảng QT kéo dài có nguy cơ diễn tiến thành nhanh thất đa dạng cao hơn. Ngừng các thuốc gây kéo dài khoảng QT và điều chỉnh rối loạn kali hoặc canxi máu là hết sức quan trọng. Dưới đây là một ví dụ về nhịp nhanh thất đa dạng:

Nhịp nhanh thất có thể khó phân biệt với nhịp nhanh trên thất (SVT) trong trường hợp có phối hợp với dẫn truyền lệch hướng, tạo thành dòng vào. Tiêu chí Brugada thường được sử dụng để phân biệt giữa hai dạng rối loạn nhịp này - tiên lượng trên lâm sàng rất khác nhau. Các quy tắc tương tự cùng được đề cập trong Guildine của ACC/AHA. Nếu có, thì 'nhát hỗn hợp' và 'nhát bắt được' rất có giá trị để chẩn đoán nhanh thất.

Nhát hỗn hợp - còn gọi là nhát Dressler - xảy ra khi nút xoang phát nhịp (sóng P) và được dẫn qua đường dẫn truyền bình thường (bó His-Purkinje) cùng lúc với nhát tại thất. Sóng khử cực thất bất thường sau đó dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất, hòa với điện từ nút xoang. Kết quả tạo ra một phức bộ QRS có hình thái trung gian giữa phức bộ QRS bình thường và phức bộ QRS của nhịp nhanh thất.

Nhát bắt được tương tự nhát hỗn hợp, hình thái của phức bộ QRS hoàn toàn giống như phức bộ QRS bình thường, vì nút xoang phát nhịp và dẫn truyền đến tâm thất trước khi xảy ra khử cực bất thường ở thất do ổ phát nhịp tại thất.

Một vài quy tắc chung để chẩn đoán nhịp nhanh thất:

1. Nếu chẩn đoán chưa thật sự rõ ràng, xử trí như thể nhịp là nhanh thất.
2. Ưu tiên chẩn đoán là nhịp nhanh thất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu (nhồi máu cơ tim cấp - cũ) hoặc suy tim sung huyết.
3. Nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất tăng dần theo tuổi. Một số y văn cho rằng những bệnh nhân trên 40 tuổi đều nên được giả định rối loạn nhịp là nhanh thất - mặc dù điều này không hoàn toàn chính xác.

Tiêu chuẩn Brugada được nêu dưới đây:

1. Các phức bộ QRS đồng âm hoặc đồng dương trên các chuyển đạo trước ngực (V1-V6) hay không?

Các phức bộ QRS đồng âm hay đồng dương là sự không hiện diện cùng lúc của sóng R và sóng S. Câu hỏi: Tất cả các phức bộ QRS đồng dương hay đồng âm trong các chuyển đạo trước ngực? Nếu câu trả lời là có, thì chẩn đoán là nhanh thất. Bên dưới là ví dụ về sự đồng dương hay âm của các phức bộ QRS:

2. Khoảng RS có lớn hơn 100 ms ở bất kỳ chuyển đạo trước ngực nào không?

Nếu khoảng RS vượt quá 100 ms ở bất kỳ chuyển đạo trước ngực thì chẩn đoán nhanh thất. Dưới đây là một ví dụ:

3. Có phân ly nhĩ thất hay không?

Nếu có phân ly nhĩ thất, chẩn đoán là nhanh thất. Sự phân ly nhĩ thất xảy ra khi sóng P, đại diện cho quá trình khử cực tâm nhĩ, có tần số khác so với phức bộ QRS. Tiêu chí này này chiếm tỉ lệ thấp trong các ECG có nhịp nhanh thất, nhưng là tiêu chí có độ chuyên biệt cao của nhịp nhanh thất. Phân lý nhĩ thất rất khó nhìn thấy do tần số nhanh của phức hợp QRS.

Dưới đây là một ECG của một bệnh nhân bị nhịp nhanh thất. Để xác định, lấy khoảng PP khi nhịp xoang làm chuẩn, sau đó di chuyển ra phần các phức bộ QRS rộng để tìm (các vị trí gạch chia phần là vị trí của sóng P); như vậy tồn tại phân ly nhĩ thất, và chẩn đoán là nhịp nhanh thất.

4. Hình dạng của phức bộ QRS có điển hình cho nhanh thất không?

Nhanh thất thường có hình dạng của block nhánh phải (dương cao ở V1) hoặc Block nhánh trái (âm sâu ở V1)

Nếu có dạng block nhánh phải (RBBB), thì nhanh thất kèm theo các đặc điểm:

• R đơn độc hoặc 2 pha qR trong V1
• rS ở V6
• RSr' hoặc tai thỏ ở V1, với đỉnh R có biên độ cao hơn đỉnh r' (xem hình dưới đây)

Nếu có dạng Block nhánh trái (LBBB), thì nhanh thất kèm theo các đặc điểm:

• Có sóng Q hoặc QS ở V6
• Một sóng R rộng (≥ 40 ms) ở V1 hoặc V2; xem hình dưới đây
• Sướn xuống của sóng S có móc ở V1 hoặc V2
• Thời gian khởi phát phức bộ QRS đến đỉnh của sóng QS hoặc S lớn hơn 60 ms

Lưu ý rằng đôi khi nhịp bắt nguồn từ thất tần số dưới 100 nhịp/phút. Những nhịp này - được gọi là nhịp tự thất hay đôi khi được gọi là nhịp nhanh thất chậm vì chúng thỏa các tiêu chí chẩn đoán nhanh thất, nhưng tần số dưới 100 nhịp/phút. Khi nhịp tim dưới 60 nhịp/phút và nhịp bắt nguồn từ thất, nó đơn giản được gọi là nhịp tự thất. Khi nhịp tim nằm trong khoảng từ 60 đến 100 nhịp/phút, nó được gọi là nhịp tự thất gia tốc (AIVR); thường xảy ra sau nhồi máu cơ tim với huyết động ổn định và không cần điều trị.

Ví dụ:

• Nhịp tự thất gia tốc - Nhịp nhanh thất chậm (Ví dụ 1)
• Nhịp tự thất gia tốc - Nhịp nhanh thất chậm (Ví dụ 2)
• Nhịp tự thất gia tốc - Nhịp nhanh thất chậm (Ví dụ 3)
• Nhịp nhanh thất hai chiều
• Nhịp nhanh thất kịch phát đơn dạng (NSVT) (Ví dụ 1)
• Nhịp nhanh thất kịch phát đơn dạng (NSVT) (Ví dụ 2)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng (SVT) (Ví dụ 1)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng (SVT) (Ví dụ 2)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng (SVT) (Ví dụ 3)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng (SVT) (Ví dụ 4)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng (SVT) (Ví dụ 5)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng (SVT) (Ví dụ 6)
• Nhịp nhanh thất đơn dạng với máy chống nhịp nhanh
• Nhịp nhanh thất kịch phát đa dạng (NSVT) ECG
• Nhịp nhanh thất kéo dài đa dạng

Tài liệu tham khảo
1. Surawicz B et al. ACC/AHA recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation. 2009;119:e235-240.
2. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric, 6e