|
|||||||||
CÁC BỆNH Ở NAM GIỚI NHƯ: LỖ ĐÁI LỆCH THẤP, XƠ CỨNG VẬT HANG, TINH HOÀN ẨN, GIÃN TĨNH MẠCH TINH(Tham khảo chính: 4128/QĐ-BYT ) |
|
|
LỖ ĐÁI LỆCH THẤP
Lỗ đái lệch thấp là một dị tật bẩm sinh của dương vật làm cho niệu đạo, vật hang, vật xốp, quy đầu phát triển không hoàn toàn. Lỗ niệu đạo có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trên thân dương vật, thậm chí ở bìu hay tầng sinh môn. Điều trị bệnh lỗ đái lệch thấp cần phải làm thẳng đứng dương vật, tạo hình lại niệu đạo đưa lỗ niệu đạo ra đúng vị trí quy đầu. Mục tiêu của quá trình điều trị là tạo nên một dương vật bình thường về chức năng và giải phẫu.
Việc phân loại lỗ đái lệch thấp dựa vào vị trí lỗ niệu đạo mở ra trên dọc chiều dài của dương vật và tầng sinh môn. Các vị trí của lỗ niệu đạo 2.1. Lỗ đái lệch thấp đoạn trước - Phần thấp quy đầu (1). - Rãnh quy đầu (2). 2.2. Lỗ đái lệch thấp đoạn giữa hay đoạn thân dương vật - Phần đầu của thân dương vật (3). - Giữa thân dương vật (4). - Phần gốc của thân dương vật (5). 2.3. Lỗ đái lệch thấp đoạn sau Đây là thể nặng nhất của bệnh bao gồm: - Chỗ nối dương vật-bìu (6). - Ở bìu (7). - Tầng sinh môn (8).
3.1. Tinh hoàn không xuống bìu và thoát vị bẹn Tinh hoàn không xuống bìu và thoát vị bẹn là hai dị tật phổ biến nhất phối hợp với lỗ đái lệch thấp. Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn xuất hiện với tỷ lệ 9%. Tỷ lệ này tăng lên khi lỗ đái lệch thấp đoạn sau. 3.2. Dị tật dường tiết niệu Dị tật đường tiết niệu ở những bệnh nhân lỗ đái lệch thấp đơn thuần không nhiều. Nhưng khi lỗ đái lệch thấp có phối hợp với bất thường ở các cơ quan khác thì tỷ lệ này rất cao. Khoảng 46% có bất thường đường tiết niệu trên với lỗ đái lệch thấp và dị tật không có hậu môn. 3.3. Túi bầu dục tuyến tiền liệt (utriculus masculinus) Túi bầu dục tuyến tiền liệt là một túi nhỏ mở rộng khỏi niệu đạo vào nhu mô tuyến tiền liệt. Bất thường này thấy ở khoảng 11% trong các trường hợp lỗ đái lệch thấp đoạn sau. 3.4. Rối loạn biệt hóa giới tính Dị tật rối loạn biệt hóa giới tính cần phải đặt ra ở tất cả các trường hợp lỗ đái lệch thấp đoạn sau phối hợp với tật tinh hoàn không xuống bìu. Cần tiến hành làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ và xét nghiệm nội tiết tố để xác định.
- Chẩn đoán lỗ đái lệch thấp dựa vào lâm sàng và cần được xác định lúc mới sinh. Xác định loại lỗ đái lệch thấp. - Đánh giá chẩn đoán cần bao gồm việc đánh giá các bất thường phối hợp. - Đái tia nhỏ và niệu đạo phình ra như quả bóng đòi hỏi phải loại trừ hẹp miệng sáo niệu đạo
- Chỉ áp dụng ở tuyến có chuyên khoa sâu về tiết niệu-nam học, nơi có chuyên gia phẫu thuật. - Vì phẫu thuật có nhiều rủi ro biến chứng cho nên cần tư vấn đầy đủ cho bố mẹ bệnh nhân. - Nguyên tắc: Cắt bỏ các mô xơ quanh vật hang dương vật để dựng thẳng đứng dương vật, rồi dùng các vạt da hoặc mô để cuộn thành ống niệu đạo, đưa lỗ đái ra đầu dương vật. Vạt da và mô sử dụng có thể là: + Vạt da có cuống. + Vạt da hoặc mảnh mô niêm mạc tự do. - Tuổi phẫu thuật phù hợp nhất để sửa chữa lỗ đái lệch thấp thường là 6-18 tháng tuổi. Với sửa chữa lại lỗ đái lệch thấp, chưa có hướng dẫn cụ thể.
XƠ CỨNG VẬT HANG
Bệnh xơ cứng vật hang còn gọi là bệnh La Peyronie. Đặc điểm của bệnh là sự hình thành các mảng xơ hoặc cục xơ cứng ở dương vật. Mảng xơ này phát triển trong lớp mô cương (vật hang) và có thể nằm ở mặt lưng hay mặt bụng của dương vật. Bệnh tiến triển từ từ hay đột ngột với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trong một số trường hợp nặng, mảng xơ cứng co kéo làm cho dương vật cong, gập và gây đau mỗi khi cương làm cản trở hoạt động tình dục của người bệnh. Bản chất của các mảng xơ là lành tính. Khi mảng xơ phát triển ở mặt lưng dương vật sẽ làm cho dương vật cong gấp khúc lên trên còn khi phát triển ở mặt bụng của dương vật sẽ làm cho dương vật cong gấp khúc xuống dưới. Cũng có thể mảng xơ nằm ở cả hai mặt làm cho dương vật lồi lõm và ngắn lại.
Chỉ cần dựa vào lâm sàng là đủ: yêu cầu tối thiểu là phải hỏi bệnh một cách cẩn thận (để đánh giá mức độ đau dương vật, sự ảnh hưởng tới quan hệ tình dục, và/hoặc sự hụt hẫng) và khám thực thể cơ quan sinh dục (để đánh giá sự bất thường của dương vật). 3.1. Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh bao gồm: - Đau khi cương. Đau tăng lên khi quan hệ tình dục. - Dương vật vẹo hoặc cong khi cương, khó đưa vào trong âm đạo. - Giảm hoặc mất khả năng cương cứng. 3.2. Khám thực thể khi dương vật cương - Xuất hiện một dải xơ ở một hoặc hai bên vật hang dương vật. - Đường kính của dương vật giảm đi. - Dương vật biến dạng (lồi lõm và ngắn).
Các thầy thuốc nên thảo luận với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị hiện có, những lợi ích cũng như bất lợi/nguy cơ liên quan tới từng lựa chọn điều trị. Phẫu thuật chỉ nên được tiến hành bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. 4.1. Điều trị nội khoa Theo dõi hoặc điều trị nội khoa cho tất cả các trường hợp từ 1-2 năm trước khi có chỉ định điều trị ngoại khoa. - Colchicine 1mg/viên, uống 1-2 viên/ngày, chia 2 lần. - Vitamin E 400 UI/viên, uống 1-2 viên/ngày, chia 2 lần. - Dexamethasone (Decadron) 4 mg/ống, tiêm tại chỗ vào mảng xơ hoặc cục xơ với liều 0,2-0,5 mg/mỗi mảng xơ, 1 lần/tuần trong 10 tuần. Có thể lặp lại nhiều đợt nếu cần. Mỗi đợt điều trị khoảng 2-3 tháng. Có thể điều trị nhiều đợt nếu cần thiết. Có thể dùng thêm các thuốc sau: Superoxide dismutases, Interferon-α-2b, verapamil,… 4.2. Điều trị hỗ trợ - Dùng dụng cụ hỗ trợ cho bệnh nhân xơ cứng vật hang có kèm theo rối loạn cương dương (dụng cụ EREKTOR, ống hút chân không,…). - Xoa bóp và luyện tập dương vật để tăng sức khỏe và sửa chữa tổ chức xơ của bệnh: + Gia tăng tuần hoàn máu và bạch mạch tới vùng chậu dưới. Tăng dòng máu tới dương vật làm tăng cung cấp oxy cho xung quanh vùng xơ sẹo, kéo theo hoạt động oxy hóa monoamine (cần oxy), vì vậy làm hạn chế quá trình xơ hóa tổ chức. Tăng lưu thông bạch mạch từ dương vật giúp các sản phẩm độc từ tổ chức tổn thương và tổ chức xơ sẹo dễ thoát đi, các thương tổn dễ liền hơn. + Tăng cung cấp năng lượng tới vùng chậu dưới. - Dùng sóng xung ngoài cơ thể (extracorporeal shock wave therapy-ESWT). 4.3. Điều trị ngoại khoa 4.3.1 Chỉ định: - Bệnh ở mức độ nặng, bệnh nhân đau, dương vật cong quá mức cản trở việc quan hệ tình dục. - Theo dõi 1-2 năm mà không có tiến triển tốt lên. - Điều trị nội khoa thất bại. 4.3.2. Hướng dẫn phẫu thuật: - Các thầy thuốc có thể tiến hành khâu gập nếp vật hang bên đối diện, ở bệnh nhân có độ cương dương vật đủ cứng để tiến hành giao hợp (có hoặc không dùng thuốc và/hoặc dùng ống hút chân không), với mục đích cải thiện độ cong dương vật. - Các thầy thuốc có thể tiến hành rạch mở hoặc và/hoặc tạo vạt ghép phục hồi vùng khuyết vật hang cho những bệnh nhân có độ cương dương vật đủ cứng để tiến hành giao hợp (có hoặc không dùng thuốc và/hoặc dùng ống hút chân không) để cải thiện độ cong dương vật. - Các thầy thuốc có thể tiến hành phẫu thuật đặt vật hang nhân tạo cho những bệnh nhân có rối loạn cương dương kèm theo và/hoặc biến dạng dương vật làm cho người bệnh không thể quan hệ tình dục được mặc dù có dùng thêm thuốc và/hoặc ống hút chân không.
TINH HOÀN ẨN
1.1. Định nghĩa Tinh hoàn ẩn là những tinh hoàn dừng lại trên đường di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu trong thời kỳ bào thai. Các thể lâm sàng có thể gặp: Tinh hoàn nằm trong ổ bụng, ở lỗ bẹn sâu, trong ống bẹn và ngoài lỗ bẹn nông. 1.2. Nguy cơ của tinh hoàn ẩn Nếu không điều trị có thể gặp nguy cơ: Ung thư hóa, khả năng vô sinh, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn hay chấn thương tinh hoàn hoặc tổn thương về tâm sinh lý do không có hay chỉ có một tinh hoàn dưới bìu.
2.1. Rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục: suy tuyến yên, làm thiếu gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ lại. 2.2. Sai lệch tổng hợp testosterone: do thiếu men 17 α hydroxylase, 5 α reductase,… 2.3. Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể androgen. 2.4. Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: mẹ mang thai dùng diethylstilbestrol, hay kháng androgen (ví dụ: flutamide). 2.5. Phát triển bất thường của dây chằng tinh hoàn-bìu. 2.6. Các yếu tố cơ học gây cản trở sự di chuyển của tinh hoàn như: cuống mạch của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn,…
4.1. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng Thăm khám vùng bẹn bìu: Bìu kém phát triển, tinh hoàn ẩn càng cao thì bìu càng kém phát triển. Tinh hoàn ẩn thể cao khi khám không sờ thấy tinh hoàn. 4.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 4.2.1. Siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hay nội soi ổ bụng là các phương tiện thăm dò từ thấp đến cao nhằm xác định chính xác vị trí của tinh hoàn ẩn. 4.2.2. Xét nghiệm nhiễm sắc thể nên được tiến hành một cách hệ thống để phát hiện các trường hợp giới tính không xác định. 4.2.3. Nghiệm pháp hCG là một nghiệm pháp được sử dụng để xác định xem tinh hoàn có hay không có trong trường hợp cả hai tinh hoàn đều không sờ thấy. 4.2.4. Các xét nghiệm nội tiết tố: LH, FSH, prolactin, estradiol và testosterone. 4.2.5. Các xét nghiệm chỉ điểm khối u: α FP, β- hCG, LDH nên làm để phát hiện các trường hợp ác tính. Hướng dẫn về chẩn đoán: - Các thầy thuốc cần phải hỏi về tình hình lúc thai nghén của những đứa trẻ nghi ngờ bị tinh hoàn ẩn. - Các thầy thuốc tuyến cơ sở nên sờ để đánh giá vị trí và chất lượng tinh hoàn vào mỗi lần đứa trẻ đi khám. - Các thầy thuốc nên chuyển đứa trẻ với tiền sử ẩn tinh hoàn (phát hiện lúc mới sinh) mà không tự xuống được lúc 6 tháng tuổi tới chuyên gia phẫu thuật phù hợp để đánh giá kịp thời. - Các thầy thuốc nên chuyển những đứa trẻ có khả năng tinh hoàn ẩn mới được chẩn đoán (mắc phải) sau 6 tháng tới chuyên gia phẫu thuật phù hợp. - Các thầy thuốc cần phải tư vấn chuyên gia phù hợp về những đứa trẻ mới sinh mà cả hai tinh hoàn không sờ thấy được để đánh giá khả năng bị rối loạn biệt hóa giới tính. - Các thầy thuốc nên đánh giá khả năng bị rối loạn biệt hóa giới tính khi đứa trẻ có kèm theo tật lỗ đái lệch thấp, nhất là những thể nặng của lỗ đái lệch thấp. - Ở những đứa trẻ bị tinh hoàn 2 bên không sờ thấy được không bị tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, các thầy thuốc nên xét nghiệm đo chất ức chế Müller (MIS-Müllerian Inhibiting Substance hoặc hormone chống Müller [AMH-Anti-Müllerian Hormone]) và cân nhắc làm các xét nghiệm hormone bổ sung để đánh giá khả năng không có tinh hoàn. - Ở những đứa trẻ bị tinh hoàn lên xuống không cố định, các thầy thuốc nên đánh giá vị trí của tinh hoàn ít nhất là hàng năm để đánh giá khả năng xuống của tinh hoàn.
Cần phát hiện và điều trị sớm. 5.1. Điều trị nội khoa Các thuốc nội tiết được dùng là: - HCG (Gonadotropin, Pregnyl 1000 đơn vị, 1500 đơn vị/ống) + Không nên quá 15.000 đơn vị/đợt vì có thể gây tác dụng phụ. + Trẻ từ 1-2 tuổi, dùng liều 300 đơn vị tiêm bắp, 3 ngày tiêm 1 lần với tổng liều 9 lần; trẻ từ 3-7 tuổi, liều 700 đơn vị cho 1 lần tiêm; trẻ lớn hơn 7 tuổi, liều 1500 đơn vị cho 1 lần tiêm. - GnRH được dùng dưới dạng xịt mũi với liều 1,2 mg/ngày. - Có thể sử dụng phối hợp GnRH và hCG. 5.2. Điều trị phẫu thuật 5.2.1. Chỉ định Điều trị nội khoa không kết quả. 5.2.2. Nguyên tắc - Đưa tinh hoàn ra ngoài ổ phúc mạc, đóng ổ phúc mạc. - Phẫu tích, bóc tách, kéo dài cuống tinh hoàn để cố gắng hạ được tinh hoàn xuống bìu. Phẫu thuật điều trị bệnh tinh hoàn ẩn là một phẫu thuật bảo tồn, do vậy nên được tiến hành khi có các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Hướng dẫn điều trị: - Nếu tinh hoàn không tự xuống bìu lúc đứa trẻ 6 tháng tuổi, các chuyên gia nên tiến hành phẫu thuật trong vòng 1 năm sau đó. - Ở những đứa trẻ trước tuổi dậy thì bị tinh hoàn ẩn có thể sờ thấy được, các chuyên gia phẫu thuật nên thực hiện hạ tinh hoàn đường bìu hoặc đường bẹn. - Ở những đứa trẻ trước tuổi dậy thì bị tinh hoàn ẩn không sờ thấy được (tinh hoàn ẩn thể cao), các chuyên gia phẫu thuật nên thực hiện thăm khám dưới siêu âm để đánh giá lại khả năng sờ thấy tinh hoàn. Nếu vẫn không sờ thấy được, tiến hành phẫu thuật thăm dò; nếu phát hiện thấy tinh hoàn thì nên tiến hành phẫu thuật hạ tinh hoàn đường bụng. - Vào thời điểm thám sát tinh hoàn ở những đứa trẻ không sờ thấy được tinh hoàn, các chuyên gia phẫu thuật nên xác định trạng thái của mạch tinh hoàn để xác định bước tiếp theo của phẫu thuật. - Ở những đứa trẻ có tinh hoàn bên đối diện bình thường, các chuyên gia phẫu thuật có thể tiến hành cắt tinh hoàn ẩn nếu thấy cuống tinh hoàn hoặc ống dẫn tinh quá ngắn, tinh hoàn biến dạng hoặc mềm nhẽo hoặc ở lứa tuổi sau dậy thì. - Các thầy thuốc nên khuyên những đứa trẻ có tiền sử tinh hoàn ẩn hoặc chỉ có một tinh hoàn và bố mẹ của chúng về nguy cơ lâu dài tiềm tàng và cung cấp sự giáo dục về vô sinh và nguy cơ ung thư. - Đối với nam giới trưởng thành, cần phải tiến hành phẫu thuật ngay: + Nếu tinh hoàn chưa bị ung thư hóa thì tiến hành phẫu thuật hạ tinh hoàn, kết hợp với cân bằng nội tiết tố + Nếu tinh hoàn bị ung thư hóa thì cần cắt bỏ tinh hoàn, nạo vét hạch kết hợp với điều trị chống ung thư hỗ trợ,...
GIÃN TĨNH MẠCH TINH
Định nghĩa: Giãn tĩnh mạch tinh (TMT) là hiện tượng giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đám rối tĩnh mạch tinh. 90% giãn TMT xảy ra ở một bên và thường là ở bên trái. Lý do chủ yếu để người bệnh đi khám là đau tức vùng bẹn bìu hoặc hiếm muộn con cái.
Cơ chế gây giãn TMT là do không có van hoặc thiểu năng hệ thống van, vì vậy có trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối TMT.
3.1. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng Khám bệnh nhân ở tư thế đứng, trong một phòng ấm để tạo điều kiện thư giãn cơ dartos của bìu và giúp cho đánh giá chính xác hơn các tĩnh mạch tinh. Thăm khám cẩn thận vùng bìu. Sờ thừng tinh giữa hai ngón tay trỏ và ngón tay giữa. Trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn tĩnh mạch ở phía trên và sau tinh hoàn. Mức độ giãn có thể gia tăng hơn khi làm nghiệm pháp Valsalva. 3.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 3.2.1. Siêu âm Doppler mầu Siêu âm Doppler mầu mạch tinh hoàn để đánh giá chính xác mức độ giãn TMT. Bình thường khẩu kính tĩnh mạch tinh dưới 2mm. Gọi là giãn TMT khi có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch có đường kính lớn hơn 2mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva. 3.2.2. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Là những xét nghiệm cần thiết khi có giãn TMT nhằm loại trừ các trường hợp giãn TMT thứ phát do các khối u sau phúc mạc hay ở tiểu khung chèn ép. 3.2.3. Xét nghiệm nội tiết tố Các xét nghiệm về nội tiết tố chủ yếu là các nội tiết tố sinh sản: LH, FSH, testosterone để tìm xem có rối loạn về nội tiết không. Trong điều kiện của Việt Nam, hiện nay các bệnh viện tuyến tỉnh và các trung tâm nam học chịu trách nhiệm làm điều này. 3.2.4. Tinh dịch đồ Chỉ định trong những trường hợp vô sinh nhằm đánh giá ảnh hưởng của giãn TMT đối với chức năng sinh sản tinh trùng. 3.3. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh 3.2.1. Độ 0: Giãn TMT chưa có biểu hiện lâm sàng, chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm (TMT > 3mm, có trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva trên siêu âm Doppler). 3.2.2. Độ 1: Giãn TMT chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva. 3.3.3. Độ 2: Giãn TMT sờ thấy (không cần làm nghiệm pháp Valsalva) nhưng không nhìn thấy. 3.3.4. Độ 3: Giãn TMT nhìn thấy hiện rõ ở da bìu.
5.1. Lợi ích tiềm tàng của điều trị giãn tĩnh mạch tinh: Điều trị giãn tĩnh mạch tinh nên được chỉ định cho những cặp vợ chồng vô sinh phù hợp bởi vì: - Điều trị giãn tĩnh mạch tinh đã được chứng minh có cải thiện các dữ liệu tinh dịch đồ ở hầu hết nam giới. - Điều trị giãn tĩnh mạch tinh có thể cải thiện khả năng có con. - Nguy cơ của điều trị giãn tĩnh mạch tinh ít. 5.2. Chỉ định: Điều trị giãn tĩnh mạch tinh nên được chỉ định: - Khi xuất hiện tất cả các biểu hiện sau: + Giãn tĩnh mạch tinh có thể sờ thấy được (độ 2-3). + Cặp đôi bị vô sinh. + Phía nữ có khả năng sinh sản bình thường hoặc nếu không bình thường thì cũng có tiềm năng có thể chữa khỏi. + Nam giới có > 1 dữ liệu bất thường trên tinh dịch đồ hoặc trên kết quả xét nghiệm chức năng tinh trùng. - Ở nam giới trưởng thành bị giãn tĩnh mạch tinh có thể sờ thấy được và phân tích tinh dịch đồ bất thường nhưng hiện tại không cố gắng có con. - Ở nam giới trưởng thành có bằng chứng giảm kích thước tinh hoàn cùng bên giãn TMT. - Giãn TMT gây triệu chứng đau tức vùng bìu kéo dài ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động hàng ngày. 5.3. Theo dõi giãn tĩnh mạch tinh nên được chỉ định - Ở nam giới trẻ tuổi, các chỉ số tinh dịch đồ bình thường; xét nghiệm tinh dịch đồ cứ 1 - 2 năm 1 lần. - Ở nam giới trưởng thành có kích thước tinh hoàn cùng bên giãn TMT bình thường. 5.4. Điều trị: Các lựa chọn điều trị bao gồm: - Điều trị giãn TMT (phẫu thuật [mở-nội soi-vi phẫu] hoặc gây tắc mạch qua da) (đây là lựa chọn đầu tiên ở nam giới có chất lượng tinh dịch không đạt tiêu chuẩn và vợ bình thường). Tốt nhất hiện nay là phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh. - IVF có hoặc không kết hợp với ICSI (đây là lựa chọn đầu tiên khi có nhu cầu độc lập làm IVF/ICSI). 5.5. Theo dõi sau điều trị - Làm xét nghiệm tinh dịch đồ cứ 3 tháng 1 lần trong ít nhất 1 năm hoặc cho tới khi có thai. - Cân nhắc bơm tinh trùng và hỗ trợ sinh sản (ART) nếu tình trạng vô sinh vẫn tiếp diễn sau khi điều trị giãn tĩnh mạch tinh thành công về mặt giải phẫu. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|