|
Kháng sinh góp phần quan trọng vào điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Hiện nay, tình hình kháng thuốc đang gia tăng chủ yếu có liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh, trong đó thầy thuốc đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra, xét về mặt xã hội thì còn thiếu chiến lược sử dụng kháng sinh. Vì vậy trước khi sử dụng kháng sinh cần tuân theo các nguyên tắc sau:
3.1. Làm xét nghiệm tìm vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh
Nói chung việc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm vi khuẩn nên được làm một cách có hệ thống trước khi dùng kháng sinh.
Việc lấy bệnh phẩm đặc biệt cần thiết trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, vi khuẩn nhạy cảm không ổn định đối với kháng sinh (viêm nội tâm mạc, viêm màng não, nhiễm khuẩn ở các người bệnh suy giảm miễn dịch,lao, nhiễm khuẩn bệnh viện,
…). Mẫu bệnh phẩm tùy từng trường hợp cụ thể mà được thu thập như máu, dịch não tủy, dịch khớp, dịch màng phổi, màng bụng, nước tiểu, phân…Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm vi khuẩn có thể là thừa đối với một số trường hợp chẩn đoán lâm sàng đơn giản (bệnh tinh hồng nhiệt, chốc, viêm quầng, giai đoạn đầu của viêm bàng quang cấp ở phụ nữ trẻ không có tiền sử trước đó).
3.2. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm.
Chỉ định kháng sinh trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn, khi đã được xác định bằng lâm sàng và vi khuẩn học. Ngoài ra kháng sinh còn được chỉ định để phòng ngừa nhiễm khuẩn trong một số trường hợp cụ thể, như các nhiễm khuẩn sau mổ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm màng não do não mô cầu, thấp khớp cấp, các nhiễm khuẩn ở người bệnh cắt lách…
Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm là các kháng sinh được sử dụng để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn không được khẳng định chắc chắn bằng vi khuẩn học nhưng được chẩn đoán dựa trên lâm sàng hoặc trong khi chờ kết quả vi sinh học. Trong những trường hợp này cần phải “Dự đoán hợp lý” vi khuẩn gây bệnh, là bước cơ bản để lựa chọn kháng sinh.
Trong trường hợp người bệnh chỉ có sốt đơn thuần và chưa có biểu hiện nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng và chưa có chẩn đoán lâm sàng thì không nên sử dụng kháng sinh như một điều trị cấp cứu.
Dự đoán vi khuẩn dựa vào:
- Vị trí của ổ nhiễm khuẩn: Vị trí ổ nhiễm khuẩn có thể gợi ý các loại vi khuẩn gây bệnh, có thể là một hoặc nhiều loại vi khuẩn. Kháng sinh được lựa chọn phải có hiệu quả và có khả năng ngấm tốt nhất vào ổ nhiễm khuẩn.
- Yếu tố cơ địa: Các trường hợp có suy giảm miễn dịch (giảm bạch cầu hạt, bệnh máu, đái tháo đường, đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch, đang điều trị corticoides kéo dài, nghiện rượu mạn tính, người cao tuổi), hoặc có các bệnh nền ở giai đoạn mất bù (viêm phổi có suy hô hấp, suy thận hoặc suy tim) cần ưu tiên lựa chọn kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn phổ rộng, hiệu quả nhanh, hoặc phối hợp các kháng sinh có tác dụng hiệp đồng.
- Loại vi khuẩn gây bệnh: Khi chưa có chẩn đoán chắc chắn (đang chờ kết quả xét nghiệm vi khuẩn học), việc dự đoán vi khuẩn gây bệnh có thể dựa vào lâm sàng, ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, cơ địa và nguồn lây.
3.3 Lựa chọn kháng sinh
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào việc phân tích các yếu tố
3.3.1. Phổ tác dụng của kháng sinh
• KS phụ thuộc nồng độ ( quinolones, aminoglycoside):
- Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh ở vị trí nhiễm khuẩn.
- Nồng độ kháng sinh càng cao vi khuẩn bị tiêu diệt càng nhiều
• Kháng sinh phụ thuộc thời gian (Penicillins, Cephalosporins, Carbapenems, Vancomycin, Clindamycin, Azithromycin/Clarithromycin, Linezolid, Tetracyclines/Tigecycline)
- Tốc độ và mức độ diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian nồng độ kháng sinh ở vị trí nhiễm khuẩn lớn hơn MIC
- Tỷ lệ vi khuẩn bị tiêu không thay đổi
- Liều kháng sinh lớn hơn không làm tăng tỷ lệ vi khuẩn bị tiêu diệt
3.3.2. Độ tập trung ở mô
• Kháng sinh có hiệu quả nhưng có thể không tới được vị trí nhiễm khuẩn hoặc không có lợi ích cho cơ thể vật chủ
• Độ tập trung ở mô phụ thuộc vào properties của kháng sinh (độ hòa tan của lipid, kích thước phân tử) và mô (có đủ máu tưới, hiện diện của viêm)
• Độ tập trung của kháng sinh hiếm khi có vấn đề trong nhiễm trùng cấp tính do tăng tính thấm thành mạch, giải phóng các hóa chất trung gian
• Nhiễm trùng mạn tính và nhiễm trùng do các vi khuẩn nội bào phụ thuộc vào properties hóa học của kháng sinh để tập trung vào mô đầy đủ
3.3.3. Kháng kháng sinh
• Kháng tự nhiên: mầm bệnh không được bao phủ bởi phổ KS thông thường (25% S.pneumonia kháng tự nhiên với macrolides)
• Kháng mắc phải: mầm bệnh trước đó có nhạy cảm với KS, nay không còn nhạy cảm (H.influenza kháng ampicillin)
• Kháng tương đối: mầm bệnh với các triệu chứng kháng ở mức độ trung gian (tương đối) khi tăng MIC nhưng nhạy cảm ở độ tập trung đạt được trong huyết tương/mô (S.pneumonia kháng penicillin)
• Kháng tuyệt đối: mầm bệnh với các triệu chứng kháng ở mức độ cao khi đột ngột tăng MIC trong quá trình điều trị nhưng không thể vượt quá liều thông thường P.aeruginosa kháng gentamycin)
• Hầu hết kháng kháng sinh mắc phải đặc hiệu với tác nhân cụ thể, không kháng
với dòng vi khuẩn
• Kháng không liên quan đến thể tích/thời gian sử dụng
- 1 số có khả năng kháng thấp ngay kể cả dùng với thể tích lớn
- 1 số có khả năng kháng cao ngay kể cả khi dùng rất ít
3.3.4. An toàn: Khai thác kỹ tiền sử dị ứng, tránh những KS có tác dụng phụ nghiêm trọng/ thường xảy ra
3.3.5. Giá thành
• Chuyển từ kháng sinh tiêm tĩnh mạch sang đường uống là chiến lược duy nhất tiết kiệm chi phí cho các người bệnh nhập viện
• Giá thành có thể giảm nhiều nhất nếu sử dụng kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài và đơn trị liệu thay vì phối hợp
Các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá: tác dụng phụ (tiêu chảy, dị ứng da, co giật, viêm tĩnh mạch), các vụ dịch của vi khuẩn đề kháng, thời gian nhập viện kéo dài.
3.4. Nguyên tắc về liều áp dụng cho từng người bệnh
• Nguyên tắc về liều áp dụng cho người bệnh ở mọi lứa tuổi
– Tính chất gây bệnh của vi khuẩn tương tự nhau ở các người bệnh thuộc mọi lứa tuổi
– Thuốc tác dụng lên vi khuẩn như nhau đối với mọi người bệnh ở cá lứa tuổi
khác nhau
• Nguyên tắc sử dụng liều trên người bệnh suy gan, thận
- Hầu hết KS thải trừ qua thận có tỷ lệ độc với liệu pháp điều trị, định liều KS dựa trên tính độ thanh thải Creatinin
- Điều chỉnh liều là cần thiết đối với những người bệnh có tỷ lệ độc hẹp, điều trị đồng thời với những thuốc gây độc thận khác, bệnh thận sẵn có
- Trong suy chức năng thận, liều KS đầu tiên không thay đổi, chỉ có liều duy trì/khoảng cách liều thay đổi dựa trên mức độ suy thận tính bằng độ thanh thải Creatinin
- Nếu ĐTT Creatinin 40-60mL/phút, giảm liều KS thải trừ qua thận 50% và giữ nguyên khoảng cách liều
- Nếu Cc 10-40 mL/phút, giảm liều KS thải trừ qua thận 50% và gấp đôi khỏang cách liều
- Sử dụng KS thải trừ/bị bất hoạt qua gan bởi liều thông thường
Sử dụng kháng sinh ở người suy chức năng gan
- Điều chỉnh liều không được yêu cầu trong những trường hợp suy giảm chức năng gan nhẹ hoặc trung bình
- Giảm 50% tổng liều KS thải trừ qua gan nếu có bệnh lý gan nặng trên lâm
sàng
- Lựa chọn KS thải trừ/bị bất hoạt qua đường thận ở liều thông thường
Sử dụng kháng sinh ở người suy gan thận phối hợp
- Không có hướng dẫn điều chỉnh liều nào tốt
- Nếu suy thận nặng hơn suy gan, sử dụng KS thải trừ qua gan với liều giảm 50% tổng liều hàng ngày
- Nếu suy gan nặng hơn suy thận, KS thải trừ qua thận nên được sử dụng với cách tính liều dựa trên ĐTT Creatinin
Cần nắm vững tính năng tác dụng của thuốc kháng sinh, phổ tác dụng, cơ chế tác dụng, chuyển hóa, đào thải, tai biến kháng sinh.
Trong trường hợp dùng phối hợp kháng sinh cần phải lưu ý tính tương kỵ, tính hiệp đồng của hai kháng sinh phối hợp.
Liều lượng và thời điểm dùng: Trong tất cả mọi trường hợp sử dụng kháng sinh cần tôn trọng liều lượng dùng và thời điểm dùng để đảm bảo đạt nồng độ diệt khuẩn thích hợp tại ổ nhiễm khuẩn.
Đường dùng:
- Đường uống: Được sử dụng với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và vi khuẩn nghi ngờ (hoặc phân lập được) nhạy cảm với kháng sinh lựa chọn. Các nhiễm khuẩn nặng sau khi dùng bằng đường tiêm có tiến triển thuận lợi, cũng được chuyển sang điều trị tiếp bằng kháng sinh đường uống.
- Kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch: Để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng nhằn nhanh chóng đạt nồng độ cao trong huyết tương (ví dụ như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ).
- Trong quá trình tiêm truyền cần chú ý các nguyên tắc sau:
+ Kháng sinh phải được pha loãng trong dung dịch trung tính PH=7-7,2 (Natrriclorua
0.9% hoặc glucose 5%)
+ Tiêm truyền từng loại thuốc, không trộn lẫn với bất kỳ chất nào khác tránh những bất đồng về vật lý, hóa học.
+ Nếu đặt catheter ngoại biên để truyền thì sau 48-72h phải thay catheter để tránh viêm tắc tĩnh mạch.
- Kháng sinh tiêm bắp: Một số kháng sinh cần phải tiêm bắp, trước khi tiêm nên xác định chắc chắn người bệnh không có các rối loạn về đông cầm máu.
3.5. Phối hợp kháng sinh
Hầu hết các nhiễm khuẩn thông thường có thể điều trị bằng kháng sinh đơn trị liệu. Chỉ phối hợp kháng sinh để đạt được các mục đích sau:
Làm tăng phổ kháng khuẩn đối với trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Có nguy cơ nhiễm nhiều loại vi khuẩn nhưng chưa có kết quả vi khuẩn học.
Đạt được tác dụng hiệp đồng để tăng tác dụng diệt khuẩn trong trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra trên cơ địa suy yếu, hoặc đặc biệt do một loại vi khuẩn kháng thuốc, hoặc ổ nhiễm khuẩn khó ngấm thuốc kháng sinh như viêm nội tâm mạc.
Phòng ngừa sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc được gây ra do bản thân vi khuẩn (các vi khuẩn không điển hình) hoặc do việc sử dụng kháng sinh.
3.6. Cân nhắc can thiệp ngoại khoa, dẫn lưu
• KS không thể loại bỏ được VK ở những vùng KS khó tập trung hoặc rối loạn tưới máu (áp xe) và thường đòi hỏi phải dẫn lưu
• Các dụng cụ cấy ghép liên quan đến nhiễm trùng cũng cần được loại bỏ do VK liên quan đến khớp giả, đường truyền TM gây ra chất bùn/màng sinh học trên bề mặt nhựa/kim loại cho phép vi sinh vật sinh sống bất chấp liệu pháp KS
3.7. Theo dõi quá trình điều trị kháng sinh
- Đánh giá hiệu quả của viêc sử dụng kháng sinh cần được thực hiện sau 48-72h. Trừ trường hợp có các tác dụng phụ, hoặc có kết quả kháng sinh đồ mới cần thay đổi kháng sinh trước 48h.
- Tiêu chí đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dựa vào cải thiện các dấu hiệu lâm sàng (sự thuyên giảm của các triệu chứng như sốt, tình trạng ý thức…), kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau điều trị trả lời âm tính, và các bất thường về xét nghiệm huyết học, sinh hoá, hình ảnh thuyên giảm rõ rệt hoặc đã trở về bình thường.
- Sau cải thiện lâm sàng/hết sốt (thường trong vòng 72 giờ): giảm chi phí, rút ngắn thời gian nằm viện, không cần tiêm tĩnh mạch tại nhà, giảm nhiễm trùng tĩnh mạch
- Hầu hết các nhiễm trùng nên được điều trị KS đường uống trừ khi người bệnh ốm nặng không thể uống thuốc hoặc không có KS tương ứng đường uống.
- Không có sư khác biệt giữa sử dụng KS đường tiêm và đường uống tương đương
- Khi chuyển từ tiêm TM sang đường uống, KS đường uống được chọn nên cùng phổ/mức độ hoạt động chống lại vi khuẩn đã biết/dự đoán và đạt được nồng độ trong máu/mô tương đương với KS TM
- Thất bại điều trị kháng sinh được định nghĩa là sự tồn tại các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân sau 48-72h điều trị, xuất hiện ổ nhiễm khuẩn mới hoặc ổ nhiễm khuẩn lan rộng toàn thân hoặc vi khuẩn gây bệnh ban đầu vẫn còn tồn tại mặc dù đã được điều trị kháng sinh thích hợp ngay từ đầu. Thất bại điều trị do nhiều yếu tố:
+ Thất bại do dự đoán sai vi khuẩn gây bệnh, do vi khuẩn kháng thuốc, do bội nhiễm vi khuẩn khác, do ổ nhiễm khuẩn được bao bọc kín (cần can thiệp ngoại khoa hoặc dẫn lưu ổ mủ) hoặc do tồn tại dị vật.
+ Thất bại có nguồn gốc dược lý: tuân thủ điều trị không tốt, rối loạn tiêu hóa, hấp thu kém, dùng kháng sinh chưa đủ liều hoặc chưa đủ thời gian, thay đổi về dược động học hoặc do điều trị phối hợp.
+ Căn nguyên gây sốt không phải do vi khuẩn mà là do vi rút, ký sinh trùng, nấm hoặc căn nguyên không nhiễm khuẩn.
- Khi có sự khác biệt giữa kết qủa xét nghiệm và đáp ứng điều trị cần xem xét các
khả năng sau:
+ Kháng sinh lựa chọn ban đầu: Liều lượng, đường uống có thích hợp không
+ Không dẫn lưu hết ổ mủ hoặc không loại bỏ hết ổ nhiễm khuẩn.
+ Kháng sinh khuếch tán yếu, không đạt nồng độ điều trị như trong nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương hoặc khi vi khuẩn nằm trong tế bào.
+ Có bội nhiễm trong quá trình điều trị kéo dài và kháng sinh ban đầu không có tác dụng điều trị với vi khuẩn bội nhiễm.
+ Vi khuẩn phân lập được đã kháng thuốc.
+ Hai hay nhiều vi khuẩn cùng tác dụng vào quá trình nhiễm khuẩn nhưng kháng sinh ban đầu chỉ có tác dụng với một loại vi khuẩn.
3.8. Thời gian điều trị kháng sinh
• Quyết định ngay từ lúc khởi động KS
• Hầu hết 1-2 tuần
• Kéo dài ở những người bệnh suy giảm miễn dịch, nhiễm vi khuẩn/vi rút/nấm mạn tính, 1 số vi khuẩn nội bào nhất định
• Kéo dài liệu pháp không có lợi ích gì thêm mà tăng nguy cơ tác dụng phụ, tương tác thuốc và bội nhiễm
3.9. Theo dõi các phản ứng có hại của kháng sinh
- Hầu hết kháng sinh đều gây phản ứng có hại cho người bệnh:
+ Phản ứng quá mẫn (sốt, nổi ban, phản vệ)
+ Gây độc trực tiếp (tiêu chảy, nôn, suy giảm chức năng gan, thận...)
+ Bội nhiễm hoặc bệnh nặng lên do vi khuẩn kháng thuốc
- Khi xuất hiện các phản ứng có hại thầy thuốc phải đánh giá mức độ nặng nhẹ. Sự duy trì kháng sinh đó phụ thuộc tình trạng của người bệnh.
+ Nếu nặng tiếp tục đổi kháng sinh – xử trí các phản ứng như điều trị tích cực hoặc thay thuốc khác
+ Nếu nhẹ thì ngừng kháng sinh.
|
