Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

(Tham khảo chính: DỰ ÁN GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NHÂN LỰC Y TẾ PHỤC VỤ CẢI CÁCH HỆ THỐNG Y TẾ )

4.1.    Đối với bệnh người bệnh chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn và không có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện
Với người bệnh có hệ miễn dịch bình thường:
Tùy thuộc vào thông tin vi khuẩn và nhạy cảm kháng sinh tùy từng đơn vị có thể lựa chọn sau đây:
    Phối hợp một kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng (piperacilin-tazobactam) hoặc cephalosporin thế hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol...) hoặc thế hệ bốn (cefepim, cefpirom) phối hợp với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin...)
    Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp nghi nhiễm tụ cầu kháng methicilin, MRSA).
    Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí, cân nhắc sử dụng
metronidazol.
Với người bệnh có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch:
    Cần dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch nếu số lượng bạch cầu hạt <0,5 x 10^9/L hoặc dự đoán sẽ giảm <0,5 x 10^9/L ở những người bệnh có số lượng bạch cầu hạt <1 x 10^9/L.
    Phối hợp một kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem, imipenemcilastatin,doripenem, meropenem) hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng (piperacilin-tazobactam) với một kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin).
    Tùy theo điều kiện của cơ sở điều trị, có thể sử dụng liệu pháp kháng sinh theo
kinh nghiệm
    Nếu vẫn sốt kéo dài tới 96 giờ khi đã dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, cần tìm kiếm các nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện và tìm kiếm các nguyên nhân khác.
4.2.    Đối với người bệnh chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm nhưng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện: chuyển lên tuyến trên
4.3.    Đối với người bệnh có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm
Nhiễm khuẩn huyết từ đường gan mật: K. pneumoniae là vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết và áp xe gan ở Việt Nam. Sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem (nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta- lactamase phổ rộng – ESBL) phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) hoặc metronidazol khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.
Nhiễm khuẩn huyết từ ống tiêu hóa: Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4, hoặc carbapenem hoặc quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).
 
Nhiễm khuẩn huyết từ đường hô hấp:
    Sử dụng kháng sinh nhóm cepalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxone hoặc
ceftazidim 50-100 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần hoặc cefepim
    Kháng sinh nhóm quinolon: Levofloxacin hoặc motifloxacin 400 mg (uống) hoặc grepafloxacine 600mg (uống) hoặc sparfloxacin 200 mg (uống)
    Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm nhóm aminoglycosid tùy theo mức độ nặng của người bệnh
    Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S. aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng các kháng sinh chống tụ cầu nhƣ oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin, daptomycin (đối với tụ cầu kháng methicilin, MRSA) đường tĩnh mạch.
Nhiễm khuẩn sinh dục ở nữ giới
    Dùng ceftriaxon tĩnh mạch 1gam hàng ngày phối hợp với azithromycin tĩnh mạch
500mg hàng ngày và metronidazol 1g/ngày.
    Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) hoặc piperacilintazobactam phối hợp với azithromycin và metronidazol, nếu nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin.
Nhiễm khuẩn da
Nếu do tụ cầu: như trên
    Đối với người bệnh có tổn thương da (ví dụ do bỏng), cần cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng các kháng sinh có tác dụng diệt P.aeruginosa.
    Sự lựa chọn kháng sinh cụ thể phức tạp và nên dựa vào tiền sử của người bệnh (gần đây có sử dụng kháng sinh), những bệnh kèm theo, tình huống lâm sàng (mắc phải ở cộng đồng hay ở bệnh viện), các dữ liệu về nhuộm Gram và xu hướng kháng kháng sinh tại địa phương.
Bảng 1. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20240229hpet_bacsi.pdf .....(xem tiếp)