|
2.4.1. Mục tiêu
- Làm giảm khó thở và giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở và giảm thông khí phút.
- Giảm tình trạng tăng áp động mạch phổi và tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocrite, cải thiện huyết động học phổi.
2.4.2. Chỉ định
BPTNMT có suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy máu:
- PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, bệnh nhân trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ ngơi, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
- PaO2 từ 56 - 59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện:
+ Dấu hiệu suy tim phải.
+ Đa hồng cầu (hematocrit > 55%).
+ Tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm doppler tim...).
2.4.3. Lưu lượng, thời gian thở oxy
- Lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở oxy ít nhất 16-18 giờ/24 giờ.
- Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy nhằm đạt mục tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 - 92% lúc nghỉ ngơi.
- Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.
- Sau 60-90 ngày điều trị với liệp pháp oxy, làm lại khí máu động mạch khi thở khí phòng hoặc thở oxy với lưu lượng đã cho để đánh giá hiệu quả thở oxy và xem xét ngừng oxy nếu được hoặc tiếp tục dùng, thay đổi lưu lượng nếu cần.
2.4.4. Các nguồn cung cấp oxy
Bao gồm bình oxy, máy chiết xuất oxy, ngoài ra còn có các bình oxy lỏng.
- Bình oxy cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. Thường dùng làm nguồn oxy dự phòng khi mất điện hoặc lúc bệnh nhân đi ra khỏi nhà.
- Máy chiết xuất oxy từ khí trời: thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động.
2.5. Thở máy không xâm nhập
- Thở máy không xâm nhập trong đợt cấp:
+ Đây là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả cho bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp. Nếu chỉ định sớm sẽ giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản. Chỉ định, chống chỉ định và hướng dẫn cụ thể xem thêm chương đợt cấp BPTNMT.
- Thở máy không xâm nhập giai đoạn ổn định:
+ Chỉ định thở máy không xâm nhập (BiPAP) đối với bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định có tăng CO2 máu ban ngày (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và tiền sử nhập viện gần đây.
+ Bệnh nhân BPTNMT có ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ) chỉ định thở máy áp lực dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện thời gian sống thêm và giảm tần suất nhập viện.
2.6. Nội soi can thiệp và phẫu thuật
- Bệnh nhân BPTNMT bị khí phế thũng nặng, nội soi can thiệp giảm thể tích phổi cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và chức năng phổi 6-12 tháng sau can thiệp. Có thể lựa chọn : Đặt van một chiều, đặt coil hoặc đốt nhiệt.
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi có thể chỉ định ở bệnh nhân ứ khí thùy trên.
- Ghép phổi được chỉ định cho bệnh nhân BPTNMT rất nặng (bệnh tiến triển, điểm BODE 7-10, không thể làm giảm thể tích phổi) khi có ít nhất một trong các tiêu chí: (1): tiền sử đợt cấp với tăng CO2 máu cấp tính (PaCO2 > 50mmHg); (2) tăng áp phổi và/hoặc tâm phế mạn mặc dù đã thở oxy; (3) FEV1 < 20% và DLCO < 20% hoặc kiểu hình khí phế thũng đồng nhất.
2.7. Theo dõi bệnh nhân
- Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.
- Đo chức năng hô hấp mỗi 3 đến 6 tháng.
- Chụp XQ tim phổi mỗi 6 tháng hoặc khi có các dấu hiệu của đợt cấp hoặc viêm phổi.
- Đánh giá triệu chứng: ho khạc đờm, khó thở, mệt mỏi, khả năng hoạt động, chất lượng giấc ngủ. Nên sử dụng bộ câu hỏi CAT. Phát hiện sớm các dấu hiệu của đợt cấp và tác dụng phụ của thuốc.
- Làm thêm một số xét nghiệm thường quy như công thức máu, sinh hóa máu,… để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường...).
- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng.
- Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp.
- Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
Lưu ý: đối với tuyến y tế cơ sở (xã/phường, quận/huyện), tuỳ theo nguồn nhân lực và sự sẵn có của thuốc, máy móc phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, có thể triển khai:
- Quản lý bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn ổn định sau khi đã được tuyến trên chẩn đoán và có phác đồ điều trị.
- Hướng dẫn tư vấn bệnh nhân cai thuốc lá, ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
- Hướng dẫn, kiểm tra việc dùng thuốc của bệnh nhân theo đơn của các cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương. Theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ của thuốc, phát hiện các triệu chứng của đợt cấp và đáp ứng với điều trị (xem thêm chương đợt cấp) để kịp thời chuyển tuyến trên nếu thấy cần.
- Cần tạo điều kiện cho phép y tế tuyến cơ sở có các thuốc cơ bản điều trị lâu dài (LABA, LAMA, ICS/LABA…) để cấp thuốc cho bệnh nhân theo hướng dẫn của y tế tuyến trên.
|
