|
5.1. Nguyên tắc điều trị:
- Cải thiện tình trạng vết loét (làm lành/liền vết loét, tưới máu, nhiễm trùng).
- Ưu tiên phương pháp làm lành và phục hồi vết loét trước khi cân nhắc cắt lọc và sau cùng là cắt cụt chi. Giảm nguy cơ cắt cụt chi.
- Tăng chất lượng cuộc sống.
- Giảm, hạn chế tử vong.
- Cùng với đó việc điều trị bệnh nền, đặc biệt là ĐTĐ có vai trò quan trọng trong việc phục hồi vết loét.
- Cần quan tâm đến điều kiện kinh tế của người bệnh vì chi phí điều trị loét/nhiễm trùng. bàn chân ĐTĐ rất tốn kém và lâu dài.
5.2. Điều trị cụ thể loét bàn chân ĐTĐ
5.2.1. Điều trị nhiễm khuẩn
- Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho hầu hết người bệnh bị nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ là chọn theo kinh nghiệm (Phụ lục 2. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ); mục tiêu là để điều trị các tác nhân có khả năng gây bệnh mà không cần dùng kháng sinh phổ rộng không cần thiết. Điều trị quyết định cuối cùng sau đó nên được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng với kháng sinh theo kinh nghiệm tuỳ từng mức độ hoặc kết quả cấy kháng sinh đồ.
- Cấy lại dịch vết thương trong điều kiện tối ưu khi lâm sàng vẫn không đáp ứng hay đáp ứng kém.
- Dùng kháng sinh đường tiêm cho tất cả các trường hợp nhiễm trùng nặng và một số trường hợp nhiễm trùng vừa. Xem xét chuyển qua kháng sinh đường uống khi tình trạng nhiễm trùng đã được kiểm soát tốt và có kết quả cấy vi sinh học.
- Tiếp tục kháng sinh cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được giải quyết, thường từ 2 - 4 tuần cho nhiễm trùng mô mềm là đủ. Không nhất thiết phải dùng kháng sinh cho đến khi vết loét lành hoàn toàn. Tuy nhiên, thời gian dùng kháng sinh lý tưởng vẫn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và tình trạng đáp ứng điều trị của người bệnh.
- Xem xét chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có hiệu quả trên MRSA (Macrolide, Linezolid, Axit Fusidic,…) khi có một trong những yếu tố sau:
+ Có tiền sử nhiễm MRSA
+ Có tỷ lệ cấy MRSA cao
+ Nhiễm trùng nặng
Điều trị phá vỡ màng sinh học thực hiện bằng:
- Cắt lọc cơ học thường xuyên và lặp lại loại bỏ màng sinh học
- Sử dụng các chất kháng khuẩn hoặc gạc có chứa chất kháng khuẩn như gạc sợi đa thấm hút polyacrylate có phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc. Băng phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc có hiệu quả trên lâm sàng trong việc xử lý nhiễm khuẩn cục bộ và thúc đẩy liền thương, kháng khuẩn nhanh với phổ rộng, hiệu kháng màng sinh học (biofilm). Sợi đa thấm hút polyacrylate giữ sạch nền vết thương, tối ưu hiệu quả của ion bạc tại nền vết thương.
5.2.2. Điều trị cải thiện tình trạng mạch máu
- Điều trị nội khoa, thay đổi lối sống và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch được áp dụng cho tất cả người bệnh.
- Điều trị tái tưới máu cần được áp dụng cho người bệnh có tiêu chí “Tưới máu” (Perfusion) từ giai đoạn 3 trở lên hoặc tổng điểm PEDIS theo IWDGF 2019 từ 7 điểm trở lên.
5.2.2.1. Điều trị Nội khoa cải thiện tình trạng mạch máu
Người bệnh nên được hỗ trợ ngừng hút thuốc và nên duy trì huyết áp và glucose máu theo khuyến cáo hướng dẫn về tăng huyết áp và ĐTĐ. Ngoài ra, tất cả các người bệnh nên được chỉ định điều trị bằng statin và thuốc chống kết tập tiểu cầu.
5.2.2.2. Tái tưới máu
- Tình trạng thiếu máu nuôi chi nặng và cấp tính cần được điều trị kịp thời, đây là một cấp cứu lâm sàng, nếu xử lý muộn sẽ dẫn đến hậu quả hoại tử không hồi phục. Những trường hợp bệnh động mạch ngoại biên khác làm giảm tưới máu vết thương cũng cần xem xét áp dụng các biện pháp tái tưới máu nhằm thúc đẩy lành thương và ngừa hoặc trì hoãn cắt cụt trong tương lai.
- Hai kỹ thuật chính được áp dụng là phẫu thuật bắc cầu nối mạch máu và điều trị can thiệp nội mạch.
Một số chỉ định tái tưới máu có thể áp dụng như:
- Ở những người bệnh có huyết áp cổ chân <50mm Hg hoặc ABI <0,5, cân nhắc chụp mạch máu cấp. Cũng nên xem xét việc kiểm tra lại nếu áp lực ngón chân <30mmHg hoặc TcpO2 <25 mmHg. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc tái thông mạch máu ở mức áp suất cao hơn ở những người bệnh bị nhiễm trùng hoặc mất mô rộng.
- Khi vết loét không có dấu hiệu cải thiện trong vòng 6 tuần, mặc dù đã được xử trí tối ưu, hãy cân nhắc tái thông mạch máu, bất kể kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán mạch máu được mô tả ở trên.
- Nếu dự định cắt cụt cao (tức là trên mắt cá chân), trước tiên hãy xem xét lựa chọn tái tưới máu.
- Mục đích của tái thông mạch là khôi phục dòng chảy trực tiếp đến ít nhất một trong các động mạch chân, tốt nhất là động mạch cung cấp cho vùng giải phẫu của vết thương.
5.2.3. Điều trị phục hồi mô hạt
Theo hướng dẫn của IWGDF 2019 và NICE 2019: Ngay sau giai đoạn nhiễm khuẩn hoặc ở vết loét mới phát hiện không có dấu hiệu nhiễm trùng, sử dụng băng gạc lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate cho đến khi vết thương lành, thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy tình trạng vết thương. Đây là lựa chọn đầu tay giúp rút ngắn đáng kể thời gian lành vết loét so với băng gạc khác, đồng thời mang lại hiệu quả kinh tế hơn các phương pháp điều trị phục hồi mô hạt khác. Khi tiếp xúc với dịch tiết vết thương, lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate sẽ tạo thành gel lipid để tạo và duy trì một môi trường ẩm có lợi cho việc chữa lành. Gạc lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate ức chế Matrix Metalloproteinases (MMPs) dư thừa và kích thích sự phát triển, tăng sinh mạch máu.
5.2.4. Cắt lọc
- Những lợi ích của việc cắt lọc vết thương, bao gồm:
+ Lấy đi mô hoại tử/ mảng mục (Slough) và mô xơ chai (Callus)
+ Giảm áp lực lên bàn chân
+ Giúp đánh giá toàn diện vết thương
+ Giúp dẫn lưu dịch tiết hay mủ
+ Giúp tối ưu hóa việc chăm sóc tại chỗ
+ Kích thích sự lành thương
- Chống chỉ định cắt lọc:
+ Rối loạn đông máu
+ Thiểu năng tưới máu tại chỗ
+ Bệnh tự miễn với nhiễm trùng vết thương nặng
+ Nhạy cảm đau
Bảng 4. Các Phương thức cắt lọc
(Theo Đồng thuận năm 2020, Vết thương khó lành “Hard to heal wounds”)
Phương thức Thực hiện Đặc điểm
Cơ học (Mechanical) Gạc hay bọt biển tẩm dung dịch rửa vết thương chà sát lên bề mặt và ngóc ngách vết thương Đơn giản, không đòi hỏi thiết bị và chuyên môn sâu, dùng gạc monofilament ít đau kết hợp dung dịch kháng khuẩn rửa vết thương
Công cụ bén (Sharp) Dao mổ, kéo, nạo, nhíp Cắt lọc bề mặt vết thương, thiết bị đơn giản, có thể thực hiện tại giường bệnh
Phẫu thuật (Surgical) Cắt lọc triệt để, thực hiện tại phòng mổ với phẫu thuật viên và kíp mổ Cắt lọc triệt để cả tổ chức phía dưới da, đòi hỏi chuyên môn, cơ sở điều trị, thời gian chuẩn bị
Siêu âm (Ultrasonic) Máy chuyên dùng Phá vỡ màng biofilm, ít gây chảy máu, tăng tưới máu mô, kích thích yếu tố tăng trưởng (GF)
Sinh học (Biologic) Ấu trùng ruồi xanh (Giòi) nuôi trong lab Ăn cặn bả mô chết vết thương (Slough - mảng mục) kích thích tế bào sợi
Đồng thuận 2020 của các chuyên gia quốc tế về vết thương không nhắc đến các phương thức tự phân (Autolytic) & Enzyme. Tưới rửa & liệu pháp Hút áp lực âm (NPWT) được xem là cắt lọc cơ học.
- Một số lưu ý:
+ Cắt lọc nhiều lần có hiệu quả hơn một lần duy nhất, cần kết hợp với các biện pháp trị liệu khác (Kháng sinh, Giảm áp (off loading), Hút áp lực âm,…).
+ Cắt lọc và rửa vết thương thường đi đôi với nhau
+ Chức năng bàn chân, bảo tồn mô, tránh việc cắt lọc quá mức (Đòi hỏi kỹ năng)
5.2.5. Cắt cụt chi và chăm sóc sau đoạn chi
Cắt cụt chi chỉ nên được thực hiện sau khi đã can thiệp đầy đủ tình trạng tưới máu chi dưới ở người bệnh loét bàn chân ĐTĐ. Chỉ định đoạn chi có thể được xem xét trong một số tình huống sau:
- Thiếu máu chi trầm trọng kèm nhiễm khuẩn hoặc không kèm nhiễm khuẩn nhưng quá đau không thể kiểm soát bằng nội khoa. (Tiêu chí “Tưới máu” (Perfusion) trong thang PEDIS ở giai đoạn 3 hoặc 4)
- Nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng mà không thể kiểm soát được bằng các phương pháp khác. (Tiêu chí “Nhiễm trùng” (Infection) trong thang PEDIS ở giai đoạn 4)
- Viêm xương tủy xương không phù hợp điều trị nội khoa.
- Theo ý muốn của người bệnh.
Trong bất kỳ tình huống nào, chức năng vận động và khả năng hồi phục sau vật lý trị liệu cũng nên được tính đến trong từng bước phẫu thuật kể cả phẫu thuật cắt lọc.
Sau đoạn chi, cần có kế hoạch chăm sóc da (Tránh để tình trạng khô da) và vết thương môi trường ẩm để quản lý vết mổ và tối ưu hóa sự lành vết thương:
+ Cần thăm khám thường xuyên mỗi 1-3 tháng;
+ Có kế hoạch chăm sóc phòng ngừa loét tái phát ở chi bị cắt cụt cũng như loét ở chi còn lại;
+ Tại mỗi lần thăm khám, đánh giá lành thương ở mỏm cụt của người bệnh, đánh giá mạch máu ở cả 02 chi;
+ Cần hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc bàn chân tại nhà, mang giày dép chuyên dụng phù hợp, chăm sóc da và móng.
5.2.6. Giảm tải cho vết loét bàn chân ĐTĐ
- Khuyến nghị: Giảm tải với thiết bị không thể tháo rời, cao đến đầu gối. Tiêu chuẩn vàng là Khuôn bột bó tiếp xúc toàn phần (Total contact cast -TCC): Giúp phân phối áp lực đồng đều trên toàn bộ bề mặt của bàn chân. Chống chỉ định: Thiếu máu cục bộ (ischaemia), vết loét nhiễm trùng hoặc viêm tủy xương. Một bất lợi khác của TCC làm cho sinh hoạt hàng ngày của người bệnh bị ảnh hưởng, gây kích ứng da và tương đối tốn kém
- Các thiết bị có thể tháo rời (Giày đi bộ có thể tháo rời - Removable cast walker, hoặc Giày Scotchcast, dép - healing sandals) có thể là lựa chọn cho những trường hợp không thể sử dụng TCC, một lựa chọn thực dụng hơn cho người bệnh, cho phép họ tắm rửa và ngủ thỏa mái hơn. Tuy nhiên người bệnh khó có thể mang thiết bị đúng qui định
- Trong bối cảnh của Việt Nam việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ như nạng, xe lăn cũng giúp tái phân bố áp lực ở bàn chân (Cần hướng dẫn người bệnh hiểu rõ mục đích của sử dụng thiết bị để dễ dàng chấp nhận), ngay cả nỉ dán (Adhesive rayon felt) làm đệm lót xung quanh rìa vết thương và mang giày hỗ trợ cũng là cách làm giảm áp lực ở vùng bị loét.
5.2.7. Điều trị bệnh nền
Trong quá trình chăm sóc người bệnh loét bàn chân ĐTĐ, cần xác định các bệnh lý nền và các yếu tố làm cản trở liền vết loét, đồng thời tiến hành loại bỏ chúng:
- Kiểm soát glucose máu, lipid máu, tăng huyết áp.
- Bổ sung dinh dưỡng cho phù hợp.
- Điều trị các bệnh nền mạn tính khác.
|
