Hướng dẫn khám sàng lọc, điều trị và theo dõi bệnh võng mạc trẻ đẻ non

(Tham khảo chính: 2582/QĐ-BYT )

1. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non là một tình trạng bệnh lý của quá trình phát triển mạch máu ở võng mạc, xẩy ra ở một số trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân và thường có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài. Nếu bệnh không được khám, phát hiện sớm và điều trị kịp thời, một tỷ lệ đáng kể có nguy cơ bị mù vĩnh viễn cả 2 mắt do tổ chức xơ mạch tăng sinh, co kéo và gây bong võng mạc.

1. HƯỚNG DẪN KHÁM SÀNG LỌC
2. Tiêu chuẩn khám sàng lọc:

- Tất cả những trẻ có tuổi thai khi sinh ≤ 33 tuần và cân nặng khi sinh ≤ 1800g.

- Với những trẻ có tuổi thai khi sinh > 33 tuần, cân nặng khi sinh > 1800g, nhưng có thêm các yếu tố nguy cơ như suy hô hấp, viêm phổi, thở oxy kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng ... cũng cần phải được khám mắt nếu có yêu cầu của bác sĩ sơ sinh

(tiêu chuẩn này có thể thay đổi khi hồi sức sơ sinh được cải thiện tốt hơn)

2. Các bước tiến hành khám sàng lọc

2.1. Tổ chức khám

Ÿ Tốt nhất khám tại khoa sơ sinh

Ÿ Cần có phòng khám mắt riêng với các điều kiện: kín gió, đủ ấm, phòng không sáng quá, có hệ thống cung cấp oxy, có ambu và mask sơ sinh, có bàn để khám mắt, có chỗ để rửa tay, đủ xà phòng, nước sát trùng tay sau khi khám, khăn lau tay...

Ÿ Lịch khám mắt cho trẻ cố định vào một ngày, giờ trong tuần để khoa sơ sinh chủ động trong việc chuẩn bị và hẹn khám.

Ÿ Cần có ít nhất một điều dưỡng phụ trách việc khám mắt, công việc của điều dưỡng bao gồm:

o Chọn trẻ đủ tiêu chuẩn để khám mắt

o Tra thuốc giãn đồng tử cho trẻ trước khi khám

o Chuẩn bị dụng cụ

o Ghi chép sổ sách, phiếu khám bệnh (phần hành chính), cấp giấy hẹn khám lại cho gia đình o Phụ giúp bác sĩ trong khi khám bệnh: giữ trẻ, quan sát và theo dõi trẻ trước, trong và sau khi khám

2.2- Chuẩn bị bệnh nhân

Ÿ Không cho trẻ bú 1 giờ trước khi khám mắt để tránh nôn trớ và hít phải thức ăn trong khi khám

Ÿ Trước khi khám mắt 45- 60 phút, điều dưỡng cần tra thuốc giãn đồng tử vào cả 2 mắt ít nhất 3 lần, cách nhau 5-10 phút bằng thuốc giãn đồng tử Mydrin- P (phenylephrin 0,5% phối hợp tropicamide 0,5%) và phải chấm khô thuốc trên mắt ngay sau khi tra để tránh các tác dụng phụ do thuốc gây ra. Tuyệt đối không dùng các thuốc tra giãn đồng tử nồng độ cao dễ gây giãn mạch, rối loạn nhịp tim, thậm chí tím tái, ngừng thở, ngừng tim.

Ÿ Sau khi tra thuốc vào mắt trẻ, cần theo dõi các tác dụng phụ trên để phát hiện và xử lý kịp thời.

2.3. Chuẩn bị dụng cụ.

- Máy soi đáy mắt gián tiếp

- Vành mi và ấn củng mạc trẻ sơ sinh đã được vô khuẩn

- Thuốc gây tê bề mặt: Dicain 1% hoặc các thuốc tương tự

- Kính lúp 20D, 28D

- Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin- P

- Nước muối sinh lý 0,9%

- Săng, tã quấn trẻ

- Phiếu khám bệnh, sổ ghi chép

2.4. Kỹ thuật khám mắt

- Bác sĩ đeo máy soi đáy mắt ở đầu, điều chỉnh khoảng cách đồng tử, điều chỉnh cường độ ánh sáng vừa phải, tránh để đèn khám sáng quá gây chói lóa cho bệnh nhân, thậm chí gây khô giác mạc, tổn thương hoàng điểm do nhiệt độ cao khi ánh sáng hội tụ qua kính lúp và dễ bị cháy bóng đèn khám.

Bác sĩ thuận tay nào cầm kính lúp bằng tay đó, tay kia cầm ấn củng mạc.

Kỹ thuật khám mắt

- Khám mắt khi đồng tử đã giãn tốt, nếu đồng tử chưa giãn cần phải tra thuốc giãn nhiều lần và đợi tới khi đồng tử giãn tối thiểu 4mm mới khám.

- Yêu cầu khám phải hết sức nhẹ nhàng, tránh đau tới mức tối đa cho trẻ.

- Cần sử dụng vành mi và ấn củng mạc vô khuẩn và rửa tay sau mỗi lần khám để tránh nhiễm khuẩn chéo cho trẻ.

- Trước hết soi võng mạc vùng hậu cực để đánh giá tình trạng mạch máu, gai thị, hoàng điểm. Tiếp theo khám võng mạc phía thái dương, nếu võng mạc phía thái dương đã trưởng thành thì không cần khám võng mạc các vùng khác. Nếu võng mạc phía thái dương chưa trưởng thành thì khám lần lượt võng mạc phía trên, phía dưới và cuối cùng là võng mạc phía mũi.

- Sử dụng phân loại quốc tế Bệnh võng mạc trẻ đẻ non để chẩn đoán giai đoạn, phạm vi và vị trí của tổn thương ( phụ lục II)

- Trẻ cần được khám lại 2 tuần một lần nếu lần khám đầu cho thấy mạch máu võng mạc đã phát triển sang vùng II, hoặc vùng III, không có bệnh hoặc bệnh chỉ ở giai đoạn I và không có dấu hiệu bệnh cộng (plus disease).

- Khám lại sau 1 tuần, thậm chí sau 3-4 ngày nếu:

o Mạch máu võng mạc chưa trưởng thành ở vùng I

o Có bệnh ở vùng I nhưng chưa có bệnh cộng (P1+)

o Bệnh ở vùng II, giai đoạn II, chưa có bệnh cộng (P1+)

- Ngừng khám nếu:

o Võng mạc hoàn toàn trưởng thành, mạch máu võng mạc phía thái dương đã phát triển ra tới tận bờ trước của võng mạc (ora serrata)

o Có bệnh nhưng bệnh đã thoái triển hoàn toàn, võng mạc đã trưởng thành

o Có chỉ định điều trị.

III- HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ.

1. Chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng laser hoặc lạnh đông:

- Mọi tổn thương của Bệnh võng mạc trẻ đẻ non ở vùng I kèm theo bệnh cộng (P1+), hoặc không kèm theo bệnh cộng, nhưng bệnh ở giai đoạn 3.

- Bệnh võng mạc trẻ đẻ non vùng II, giai đoạn 2, 3 kèm theo bệnh cộng (p1+)

2. Kỹ thuật điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng laser.

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

-Trẻ cần được nằm viện nội trú tại khoa sơ sinh

-Trẻ cần được điều trị ổn định các bệnh đang mắc như viêm phổi, thiếu máu, suy hô hấp.

- Cho trẻ nhịn ăn trước khi điều trị ít nhất 3-4 giờ

- Đồng tử được tra giãn tốt bằng Mydrin - P trước khi điều trị

- Cần giải thích kỹ tiên lượng cũng như kế hoạch điều trị cho trẻ để gia đình biết và ký cam đoạn trước khi điều trị.

Máy laser diode 810nm

2.2. Chuẩn bị dụng cụ

- Vành mi và ấn củng mạc vô khuẩn

- Kính lúp 20D, 28D

- Máy laser diode có bước sóng 810nm hoặc 532nm

- Phương tiện gây mê nội khí quản hoặc tiền mê gây ngủ.

- Phương tiện hồi sức sơ sinh

2.3. Kỹ thuật điều trị

- Trẻ được gây mê nội khí quản hoặc tiền mê gây ngủ.

- Các thông số của máy laser

Quang đông võng mạc bằng laser

+ Cường độ laser: Đặt ban đầu 180 - 200 mw (với laser 810) hoặc 80mw (với laser 532). Sau đó tùy thuộc vào màu sắc của vết đốt để điều chỉnh cường độ laser tăng hay giảm.

+ Thời gian: 100 - 300 ms

+ Khoảng cách giữa 2 vết đốt 100 -200ms (nếu đốt liên tục)

+ Số lượng vết đốt phụ thuộc vào phạm vi tổn thương rộng hay hẹp

- Tất cả vùng võng mạc vô mạch trước gờ xơ đều cần được laser, mật độ vết đốt cách nhau 1-1/2 chiều rộng của mỗi vết đốt. Với những trường hợp nặng có thể điều trị laser cả vùng võng mạc sau gờ xơ 2-3 hàng laser.

- Thuốc điều trị sau laser bao gồm nhỏ mắt kháng sinh, kháng viêm steroid, có thể kèm theo liệt điều tiết trong 7 ngày.

IV- THEO DÕI TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON

- Sau điều trị trẻ cần được khám lại sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng. Nếu bệnh không thoái triển, vẫn còn bệnh võng mạc (+), có vùng võng mạc chưa laser và môi trường quang học còn trong có thể cần phải chỉ định điều trị laser bổ sung.

- Trẻ cần được theo dõi lâu dài sau điều trị (3 tháng, 6 tháng và hàng năm) để kịp thời phát hiện các biến chứng như tật khúc xạ (đặc biệt là cận thị), nhược thị, lác, bong võng mạc ...

- Những trẻ có tật khúc xạ, cần được chỉnh kính sớm, đeo kính và điều trị phòng chống nhược thị.

- Với những trẻ khiếm thị hoặc mù cần được giáo dục hòa nhập, hướng dẫn sử dụng các dụng cụ trợ thị, đào tạo hướng nghiệp để thích nghi với cuộc sống cộng đồng.

- Với những trẻ đẻ non không bị bệnh hoặc bị bệnh nhưng không cần phải điều trị, cần được kiểm tra khúc xạ sớm và chỉnh kính nếu cần thiết.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202107132582_QD-BYT_145851.doc .....(xem tiếp)