Mô hình phân tích yếu tố nguy cơ là nguyên nhân gây bệnh tim mạch (yếu tố nguy cơ tim mạch)

(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT )

Rất nhiều yếu tố có liên quan đến sự phát triển của xơ vữa động mạch. Trong đó các chỉ điểm về sinh học là những yếu tố có liên quan gần với các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, yếu tố quan trọng quyết định bệnh lại là những yếu tố xuất hiện từ trước đó rất lâu. Các yếu tố này bao gồm chế độ ăn uống, môi trường và các yếu tố kinh tế xã hội. Đây là những yếu tố có liên quan xa hơn với biến cố, tác động đến các biến cố chủ yếu là gián tiếp thông qua các YTNC gần, tuy nhiên cũng có phần nào liên quan trực tiếp đến các biến cố.

Những bằng chứng về xơ vữa động mạch (XVĐM) được tìm thấy trên sinh thiết tử thi ở trẻ vị thành niên và người trẻ đã cho thấy quá trình XVĐM, mà kết cục là các biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV, có thể bắt đầu từ rất sớm trong cuộc đời con người.Mặt khác ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa các YTNC và sự hình thành XVĐM xảy ra từ rất sớm ngay từ thời thơ ấu, tiếp tục cho đến tuổi thanh thiếu niên và tuổi trưởng thành. Điều này cho ta gợi ý rằng bệnh mạch vành phát triển trong suốt cuộc đời và việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ gây bệnh từ lúc bé cũng là một yếu tố rất quan trọng.

Hình 1.1 minh họa về những yếu tố có vai trò quan trọng đối với việc phát triển bệnh lý tim mạch, nó đi theo suốt cả cuộc đời con người: khởi đầu là đặc điểm bộ gen và các điều kiện trong tử cung, tiếp là những tác động của các yếu tố kinh tế - xã hội, các yếu tố môi trường.

Khi nói về các “nguyên nhân” gây bệnh tim mạch, từ “nguyên nhân” ở đây nhằm nhấn mạnh ý nghĩa chung đó là mối liên hệ “nhân - quả”. Tuy nhiên đối với các “nguyên nhân” của các bệnh mạn tính như BTM thì mối liên hệ “nhân -quả” này là không chắc chắn, không phải cứ có “nguyên nhân” là sẽ bị bệnh. Liên quan giữa “nguyên nhân” và “hậu quả” ở đây giống như khi chúng ta bật đèn: mặc dù chúng ta đã bật công tắc (có nguyên nhân) nhưng đèn có thể sáng (có kết quả), cũng có khi đèn không sáng (không có kết quả) vì một lý do nào đó (bóng hỏng hay công tắc hỏng…).

Hình 1.4: Các con đường dẫn đến Bệnh tim mạch11

Để dẫn đến một kết cục thì chúng ta thường nói đến nguyên nhân “cần” và nguyên nhân “đủ”. Nguyên nhân “cần”là nguyên nhân bắt buộc phải có mặt một thời gian trước khi bệnh, nhưng có thể không dẫn đến bệnh (ví dụ để bị viêm gan B thì bắt buộc người bệnh phải bị nhiễm virus viêm gan trước đó, tuy nhiên không phải tất cả mọi người nhiễm virus đều bị bệnh viêm gan B). Nguyên nhân “đủ” là nguyên nhân mà khi bị phơi nhiễm thì bệnh sẽ xảy ra, tuy nhiên bệnh cũng có thể được gây ra bởi những nguyên nhân khác (ví dụ, thiếu sắt là một nguyên nhân gây thiếu máu, tuy nhiên thiếu máu cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác). Trên thực tế, rất hiếm khi chúng ta thấy xuất hiện cả hai nguyên nhân “cần” và “đủ” này (ví dụ điển hình là trong bệnh thiếu máu hồng cầu liềm)

Với các bệnh mạn tính như BTM, chúng ta có thể gặp các tình huống những người có phơi nhiễm với yếu tố “nguyên nhân” nhưng không bị bệnh, ngược lại có những người bị bệnh nhưng không tìm thấy yếu tố phơi nhiễm.

Để giải thích hiện tượng này, 2 tác giả Mackie và Rothman đã đồng thời đưa ra nguyên lý INUS. Theo nguyên lý này, các yếu tố “nguyên nhân” tương tác với nhau như trong một buổi hòa nhạc. Mỗi nguyên nhân là một “thành phần” của hàng loạt các “nhóm” nguyên nhân và cùng góp phần gây bệnh. Các nguyên nhân “thành phần” gộp với nhau thành “nhóm” nguyên nhân, có nhiều nhóm nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân „thành phần” tự bản thân là “Không đủ”điều kiện để gây bệnh (vì chúng cần có sự hiện diện của các thành phần khác trong nhóm nguyên nhân), nhưng chúng là “Cần thiết” trong nhóm đó. Việc có mặt tất cả các thành phần của một nhóm nguyên nhân cũng là “Không cần thiết” (vì có các nhóm khác), nhưng chúng là “Đủ” (nếu chúng có mặt đầy đủ). Hình 1.2 cho thấy một ví dụ rất đơn giản, về các nhóm nguyên nhân và nhiều thành phần trong mỗi nhóm.

Nguyên lý INUS là một mô hình lý thuyết, nhưng hữu ích trong thực hành. Mô hình có thể giải thích tại sao không phải tất cả những người hút thuốc đều mắc BTM. Hút thuốc chỉ là một thành phần trong mối quan hệ “nhân quả” và một thành phần khác (hoặc một số thành phần khác) cần phải có mặt trước khi người đó mắc BTM, ví dụ như có một số gen nhất định. Mặt khác, những người chưa bao giờ hút thuốc cũng có thể bị BTM, vì có các nguyên nhân khác (ví dụ như tăng cholesterol); nhưng không phải tất cả những người bị tăng cholesterol đều bị BTM, điều đó có nghĩa là cần phải có thêm các yếu tố khác.

Mô hình INUS này cũng hữu ích cho chúng ta hiểu biết về liên quan giữa thời gian phơi nhiễm và kết cục BTM. Trong mối liên quan này, “thời gian phơi nhiễm” cũng chính là một trong những thành phần của “nguyên nhân” gây bệnh. Cuối cùng, mô hình cũng hữu ích để đưa ra chiến lược phòng ngừa, theo đó về mặt lý thuyết chỉ cần tránh hoặc loại bỏ một trong các thành phần trong mỗi nhóm nguyên nhân.

Hình 1.5-Mô hình lý thuyết về nguyên nhân gây bệnh tim mạch11

Để hiểu cụ thể hơn về quan hệ nhân-quả trong BTM, năm 1965 Austin Bradford Hill đã đưa ra “Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây bệnh tim mạch” (Tiêu chuẩn Hill). Đây là 9 điều kiện tối thiểu, cần thiết để thiết lập mối quan hệ nhân- quả trong bệnh tim mạch:

1. Mối quan hệ về thời gian: Yếu tố Phơi nhiễm phải luôn đi trước Kết quả. Đây là tiêu chí bắt buộc tiên quyết. Điều này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của các nghiên cứu thuần tập và theo dõi dọc về bệnh tim mạch.
2. Sức mạnh của mối liên kết nhân quả: được xác định bởi quy mô của mối liên kết và được đánh giá bằng các thử nghiệm thống kê thích hợp, liên kết càng mạnh càng có khả năng là có mối quan hệ nhân quả. Tuy nhiên, các liên kết yếu vẫn có thể là nguyên nhân (ví dụ: hút thuốc thụ động và BTM).

3.Mối quan hệ đáp ứng liều: càng gia tăng sự phơi nhiễm thì nguy cơ càng tăng cao.

Tuy nhiên, không có hiện tượng đáp ứng liều cũng không loại trừ mối quan hệ nhân quả nếu liều tiếp xúc đã ở ngưỡng cao nhất định.