Tổng quan quá trình thiết lập một số yếu tố nguy cơ tim mạch chính

(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT )

1.5.1. Hút thuốc lá

Năm 1964 các bác sĩ phẫu thuật tại Mỹ đã có báo cáo cho thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chắc chắn của ung thư phổi và viêm phế quản mạn tính, nhưng ít nhấn mạnh đến mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh tim mạch, mà chỉ đề cập rằng nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên ở những người hút thuốc lá, tuy nhiên mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh.

Những năm sau đó, đã có hàng loạt các bằng chứng về việc hút thuốc lá làm thay đổi các chỉ điểm sinh học của phản ứng viêm, huyết khối và các chỉ điểm cận lâm sàng của XVĐM. Các bằng chứng này đã cho thấy rõ mối liên quan giữa hút thuốc lá và cơ chế của bệnh XVĐM. Hút thuốc lá làm tăng gấp 2 lần nguy cơ BTM.Tuy nhiên mối liên quan này có sự khác biệt giữa 2 giới (nữ giới hút thuốc lá có nguy cơ bị NMCT cấp cao hơn nam giới hút thuốc lá). Tác hại của hút thuốc lá thụ động cũng đã được chứng minh một cách chắc chắn. Nguy cơ bị BTM tăng lên gấp 1,2 đến 1,6 lần ở những người hút thuốc lá thụ động.

Tổng quan hệ thống các nghiên cứu về tác động của việc bỏ thuốc lá sau nhồi máu cơ tim cho thấy có giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch (40% trong vòng hai năm).

1.5.2. Rối loạn lipit máu

Từ hơn 100 năm trước Virchow và Anitschcov đã tìm thấy mối liên quan giữa lipit máu và XVĐM ở động vật. Tiếp sau đó mối liên quan giữa lipit máu và XVĐM ở người cũng đã được khẳng định qua các nghiên cứu như “The Seven Countries Study”, Framingham và khẳng định lại bởi các nghiên cứu MRFIT, PROCAM, ARIC.

Sự phát triển của các thuốc làm giảm lipit máu, đặc biệt là thuốc nhóm statin đã cung cấp các bằng chứng thực nghiệm về mối quan hệ nhân- quả giữa lipit máu và XVĐM.

Cholesterol toàn phần có mối liên quan rõ ràng với nguy cơ BTM (giảm 1,0 mmol/l Cholesterol toàn phần giúp làm giảm 50% tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhóm người 40 – 49 tuổi và 17% ở nhóm người 70 – 79 tuổi). Đây là mối liên quan tuyến tính, liên tục, không có ngưỡng và được nhận thấy ở mọi quần thể dân cư.

Statin giúp làm giảm Cholesterol từ 1,0 đến 2,8 mmol/l (tùy thuộc vào loại thuốc, liều lượng và sự tuân thủ điều trị). Giảm 1,0 mmol/l cholesterol toàn phần với Statin giúp làm giảm 11% nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ và hiệu quả này tăng lên là 36% sau 5 năm.

Cholesterol tỷ trọng cao (HDL-C) có vai trò bảo vệ tim mạch và có mối liên quan nghịch với bệnh lý tim mạch. Tăng HDL mỗi 1mg/dl giúp làm giảm 2 -3% tổng biến cố tim mạch. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối với các thuốc làm tăng HDL hiện chưa chứng minh được tác dụng làm giảm nguy cơ tim mạch.

Triglycerid (TG) cũng có liên quan đến nguy cơ tim mạch, tuy nhiên liên quan này có xu hướng là do liên quan với giảm HDL-C. Một số nghiên cứu cho thấy TG<1,7 mmol/L (<150 mg/dL) tương ứng với mức nguy cơ thấp. Tuy nhiên các khuyến cáo hiện nay vẫn chưa thống nhất về đích cần đạt đối với Triglycerid.

1.5.3. Tăng huyết áp

Các nghiên cứu quan sát và thực nghiệm đã tìm ra mối liên quan giữa THA và các biến cố tim mạch. Các nghiên cứu thuần tập lớn và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã xác định Huyết áp tâm trương là một yếu tố nguy cơ độc lập và là yếu tố quan trọng dự báo nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên, những nghiên cứu sau đó đã chỉ ra mối liên quan mạnh mẽ hơn giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ bệnh tim mạch. Nghiên cứu tổng quan hệ thống PSC cho thấy cứ giảm mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu thì sẽ làm giảm gần 3 lần tỷ lệ tử vong do đột quỵ và 2 lần tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV. Đáng lưu ý là, đây là một mối liên quan tuyến tính liên tục cho đến khi huyết áp tâm thu xuống đến ngưỡng 115 mmHg. Đối với nguy cơ đột quỵ não, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương có vai trò như nhau cho đến tuổi 62, tuy nhiên, huyết áp tâm thu quan trọng hơn ở người cao tuổi. Giảm huyết áp, chủ yếu là huyết áp tâm thu làm giảm đáng kể biến cố mạch máu và tử vong ở những người chưa có biến cố mạch máu. Mối liên quan giữa nguy cơ bệnh tim mạch, bệnh lý động mạch vành và huyết áp đã được tìm thấy ở rất nhiều quần thể dân cư khác nhau. Điều trị hạ huyết áp giúp làm giảm tử vong do bệnh động mạch vành 10 - 12% và giảm nguy cơ tổng biến cố đột quỵ tới 37%, giảm 36% nguy cơ đối với đột quỵ gây tử vong.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp, bao gồm stress tâm lý, hoạt động thể lực, cân nặng, chế độ ăn. Đặc biệt,chế độ ăn muối có vai trò quan trọng hơn cả. Nhiều bằng chứng cho thấy rằng lượng muối tiêu thụ là yếu tố quan trọng nhất đối với huyết áp. Cơ chế sinh học về vai trò của muối đối với THA đã được tìm ra trong các nghiên cứu trên động vật. Nghiên cứu INTERSALT cho thấy lượng muối tiêu thụ hàng ngày cao hơn 100 mmol sẽ làm tăng 2 – 6 mmHg huyết áp tâm thu và tăng 0 – 3 mmHg huyết áp tâm trương. Mối liên quan này thấy ở cả nam và nữ, cả người trẻ và người già, cả với những người không bị tăng huyết áp. Nghiên cứu INTERMAP cũng một lần nữa khẳng định lại mối liên quan này. Nghiên cứu EPIC – Norfolk cho thấy những người tiêu thụ muối dưới 5g/ngày giảm một nửa nguy cơ bị tăng huyết áp so với những người tiêu thụ nhiều muối (10g/ngày hoặc hơn). Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa chế độ ăn giàu kali và tác dụng giảm huyết áp.

Ảnh hưởng của muối đến biến cố tim mạch cũng được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Nghiên cứu THOP I và II thấy rằng giảm lượng muối tiêu thụ giúp làm giảm huyết áp tâm thu 1,2 – 1,7 mmHg và giảm 25% nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 – 15 năm.

Một chiến dịch giáo dục về lượng muối tiêu thụ ở Bồ Đào Nha cho thấy huyết áp trung bình giảm 3,6/5,0 mmHg sau 1 năm và 5,0/5,1 mmHg sau 2 năm ở nhóm được ăn giảm muối.

1.5.4. Béo phì

Thừa cân, béo phì là tình trạng liên quan đến mất cân bằng giữa năng lượng hấp thu và năng lượng tiêu thụ. Các yếu tố văn hóa, môi trường, hoạt động thể lực là yếu tố quyết định mạnh mẽ đến sự gia tăng liên tục tỷ lệ béo phì ở cuối thế kỉ hai mươi, đầu thế kỷ hai mốt.

Mô mỡ là mô có hoạt động chuyển hóa, có thể giải phóng một loạt các chất trung gian giúp kiểm soát cân nặng, cân bằng nội môi, và kiểm soát tình trạng kháng insulin.Tuy nhiên một điểm quan trọng là nó có ảnh hưởng đến phản ứng viêm và dây truyền đông máu, điều này dẫn đến hậu quả là rối loạn chức năng nội mạc và xơ vữa mạch máu. Vì thế,không có gì ngạc nhiên, béo phì có liên quan mạnh mẽ với đái tháo đường, tăng nguy cơ bệnh tim mạch, và tăng tỷ lệ tử vong (chủ yếu là do bệnh tim mạch và một số loại ung thư phổ biến).

1.5.5. Đái tháo đường

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành gấp 2,4 lần ở nam và 5,1 lần ở nữ. Đái tháo đường cũng thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa sớm ở lứa tuổi trẻ và ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh. Tỷ lệ biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường tương đương với tỷ lệ này ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và không bị tiểu đường. Rối loạn chuyển hóa Glucose với các mức độ đều có liên quan với bệnh lý tim mạch.

Cơ chế dẫn tới sự tăng cường phát triển mảng xơ vữa ở bệnh nhân đái tháo đường rất phức tạp, có liên quan với rối loạn chức năng nội mạc, các chất trung gian viêm, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng huyết áp và suy thận mạn. Bên cạnh yếu tố tổn thương nội mạc mạch máu do ngộ độc thì ở bệnh nhân tiểu đường thường có kèm nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác, điều này làm gia tăng nguy cơ hình thành mảng XVĐM ở các bệnh nhân này. Do vậy, không ngạc nhiên khi biến cố tim mạch là nguyên nhân hàng đầu (80%) gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường.

Ngày càng có nhiều bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường có thể giảm đi tới một nửa nhờ việc phối hợp các biện pháp can thiệp, bao gồm thay đổi lối sống và chế độ ăn. Trong nghiên cứu Diabetes Prevention Program, Metformin giúp làm giảm 31% nguy cơ mắc đái tháo đường, trong khi nhóm thay đổi lối sống và chế độ ăn giúp giảm tới 58% nguy cơ ĐTĐ.

1.5.6. Lối sống tĩnh tại

Từ những năm 1950, dựa trên các nghiên cứu quan sát các tác giả đã đề cập đến mối liên quan giữa lối sống tĩnh tại vớinguy cơ bệnh tim mạch vàtử vong chung. Các bằng chứng cho thấy việc chuyển từ lối sống tĩnh tại sang lối sống có nhiều hoạt động thể lực giúp làm giảm 20 – 35% nguy cơ tim mạch và tử vong chung. Hoạt động thể lực giúp đem lại lợi ích cả về sức khỏe thể chất và tinh thần, giúp dự phòng đái tháo đường, một số loại ung thư và loãng xương. Hoạt động thể lực có thể ngăn ngừa bệnh lý tim mạch một cách gián tiếp thông qua việc cải thiện các yếu tố nguy cơ khác như làm tăng HDL-C, làm giảm huyết áp, tăng cường dung nạp glucose và giảm nguy cơ đái tháo đường type 2. Tùy từng cá thể mà mức độ đáp ứng là khác nhau. Tuy nhiên, ngay cả hoạt động thể lực ở mức rất thấp cũng đem lại lợi ích. Do đó lối sống tĩnh tại là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập.

Lối sống tĩnh tại được cho thấy là yếu tố nguy cơ có vai trò tương tự ở nam cũng như nữ, không phụ thuộc vào tình trạng béo phì. Một điều thú vị, dường như hoạt động thể lực trong thời gian rảnh rỗi mới đem lại lợi ích giảm nguy cơ tim mạch chứ không phải hoạt động thể lực liên quan đến hoạt động nghề nghiệp. Các nghiên cứu cũng cho thấy hoạt động thể lực đem lại hiệu quả bảo vệ bệnh lý động mạch vành nhiều hơn là đối với đột quỵ não.

1.5.7. Chế độ ăn và các chất dinh dưỡng khác

Những bằng chứng ủng hộ vai trò bảo vệ tim mạch của các chất dinh dưỡng và chế độ ăn được cung cấp từ nghiên cứu nổi tiếng “Seven Countries Study”. Mặc dù trong nghiên cứu này, phần lớn là dữ liệu quan sát, nhưng mối quan hệ nhân quả về lợi ích của việc ăn trái cây, rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt, cá đã được xác định. Đồng thời qua nghiên cứu này, tác hại của axit béo chuyển hóa (axit béo dạng trans), thức ăn và đồ uống có hàm lượng đường cao, thịt chế biến sẵn cũng được xác lập. Thêm nữa, chế độ ăn Địa Trung Hải và chế độ ăn DASH đã chứng minh được lợi ích thông qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Phân tích chế độ ăn trong nghiên cứu bệnh chứng INTERHEART ở 52 quốc gia đã cho thấy chế độ ăn nhiều rau xanh và quả tươi giúp làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim lần đầu ở những người tham gia nghiên cứu.

Trong các YTNC liên quan đến các thành phần dinh dưỡng, đáng chú ý nhất là chất béo chuyển hóa (chất béo dạng trans). Đây là chất béo được hình thành trong quá trình chế biến thực phẩm (chiên rán ở nhiệt độ cao).Chất béo này không có bất kỳ giá trị dinh dưỡng nào nhưng chúng ảnh hưởng sâu sắc đến sự gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành. Thay thế 1% năng lượng từ chất béo dạng trans bằng chất béo chưa bão hòa làm giảm 12% (5,5% – 18,5%) nguy cơ bệnh động mạch vành. Nhiều quốc gia ngày nay đã thành công trong việc loại bỏ hoàn toàn chất béo dạng trans trong ngành công nghiệp chế biến thực phẩm.

1.5.8. Rượu

Mối quan hệ giữa lượng rượu tiêu thụ và nguy cơ bệnh ĐMV rất phức tạp. Đường cong mô tả mối quan hệ này có hình chữ “J”: nguy cơ cao nếu tiêu thụ rượu ở mức cao hoặc không tiêu thụ rượu,nguy cơ thấp nhất khi tiêu thụ rượu ở mức từ ít đến vừa. Có mối quan hệ rõ ràng giữa tăng tỷ lệ tử vong do đột quỵ với tăng lượng rượu tiêu thụ.

Tiêu thụ rượu từ 2.5 – 14.9g/ngày giúp làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ 14 - 35%, giúp giảm tỷ lệ mắc, tử vong do bệnh động mạch vành, đột quỵ não.

Cách uống rượu cũng rất quan trọng, uống rượu lượng thấp đến trung bình thường xuyên đem lại tác dụng bảo vệ, trong khi uống rượu say xỉn làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong chung.

1.5.9. Một số yếu tố nguy cơ khác: yếu tố xã hội, quá trình sống, gene

Tỷ lệ tử vong ở nhóm những người nghèo khó cao gấp 1,5 lần nhóm những người giàu có, ở cả hai giới nam và nữ, và tỷ lệ này xấp xỉ 3 lần nếu xét riêng ở nhóm dưới 65 tuổi. Ở nhiều nước châu Âu, những người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp hơn có xu hướng hút thuốc lá, bị đái tháo đường nhiều hơn, BMI cao hơn, uống rượu nhiều hơn, ăn ít trái cây, ít rau xanh hơn.

Điều kiện kinh tế xã hội thấp từ thời thơ ấu thường liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành. Người đầu tiên tìm ra mối liên quan này là Forsdahl, ông nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đầu thế kỷ 20 có liên quan chặt chẽ với tử vong do bệnh động mạch vành sau đó 7 thập kỷ. Điều này gợi ý rằng chế độ dinh dưỡng những năm tháng thời thơ ấu có thể có liên quan với nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên, hiện nay, việc đo lường ảnh hưởng của cuộc sống đến kết cục bệnh động mạch vành vẫn chưa sáng tỏ.

Yếu tố di truyền cũng đóng vai trò nguyên nhân trong bệnh động mạch vành. Nghiên cứu Framingham trên nhóm con cháu của thế hệ tham gia nghiên cứu đầu tiên giúp gợi ý rằng di truyền có thể là một yếu tố quan trọng dẫn đến nguy cơ bị bệnh động mạch vành sớm. Những người có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành sớm (trước 55 tuổi ở nam và trước 65 tuổi nữ ) có nguy cơ mắc bệnh ĐMV gấp hai lần người không có tiền sử gia đình (sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác). Các biến dị gen liên quan đến BTM và BĐMV đã được xác định và thường có liên quan với rối loạn chuyển hóa lipit.

Sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và gene đóng vai trò quan trọng trong bệnh động mạch vành. Ví dụ, ở những người không hút thuốc lá, alen nguy cơ cao bị bệnh ĐMV (APOE e4) hầu như không làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Nghiên cứu cho thấy các yếu tố di truyền chỉ chiếm vai trò dưới 20% trong việc duy trì một sức khỏe tim mạch lý tưởng (gồm cholesterol toàn phần <200 mg/dL, huyết áp < 120/80 mmHg và không có bệnh tiểu đường). Thực chất, các yếu tố hành vi và môi trường đóng vai trò quan trọng hơn nhiều đối với sức khỏe tim mạch.

Sự thay đổi nhanh chóng theo thời gian tỷ lệ tử vong do BĐMV ở các quốc gia, sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia về tỷ lệ tử vong do BĐMV là những chỉ số mạnh mẽ cho thấy vai trò quan trọng của yếu tố môi trường. Mặt khác, kết quả từ các nghiên cứu kinh điển về người di cư, đặc biệt là trong cộng đồng người Nhật, cho thấy nguy cơ mắc BĐMV và đột quỵ tăng đáng kể khi cộng đồng dân cư tiếp xúc với chế độ dinh dưỡng và môi trường phương tây.

Các yếu tố tâm lý, đặc biệt là stress có liên quan đến nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu MRFIT và INTERHEART chỉ ra rằng các stress liên quan đến công việc và gia đình kéo dài làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhồi máu cơ tim.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)