|
Chú thích:
1: Ghi số thứ tự
2: Ghi đầy đủ Họ và Tên bệnh nhân
3: Ghi tuổi của BN tính theo dương lịch
4: Nghi nghề nghiệp của BN
5: Ghi rõ địa chỉ và số điện thoại của BN (nếu có số điện thoại)
6: Ghi ngày tiếp nhận BN
7: Đánh dấu (x) vào cột này nếu BN tự đến.
BN do cơ sở y tế khác chuyển đến thu để trống cột này
|
8: Ghi tên của cơ sở y tế chuyển đến
9: Ghi rõ chẩn đoán của cơ sở y tế chuyển đến nếu BN được chuyển từ cơ sở y tế khác đến.
Nếu BN tự đến thì để trống cột này
10: Ghi rõ chẩn đoán của cơ sở y tế tiếp nhận BN
11: Ghi rõ sử trí của cơ sở y tế tiếp nhận BN 12: Ghi ngày BN ra viện
13: Ghi các thông tin cần lưu ý khác (nếu có) vào cột này
|
