Tiếp cận chẩn đoán

(Trở về mục nội dung gốc: )

Một cách tiếp cận có hệ thống, dựa trên lý luận lâm sàng là rất quan trọng.
2.1.3    Bước 1: Khai thác Bệnh sử Chi tiết [29, 127]
Đây là bước quan trọng nhất. Sử dụng câu hỏi mở và từ ngữ dễ hiểu. [128, 130]
-    Đặc điểm dịch tiết: [29, 134]
o    Thời gian: Khởi phát khi nào? Kéo dài bao lâu (cấp tính < 4 tuần, mạn tính > 12 tuần)? Tần suất (liên tục, từng đợt)?
o    Tính chất: Lỏng trong, nhầy, mủ, có máu? [29] (Dịch trong/loãng: virus, dị ứng [30]; Dịch mủ: vi khuẩn, dị vật [30])
o    Vị trí chảy: Ra trước mũi hay chảy xuống họng (chảy mũi sau)? [135]
o    Bên: Một bên hay hai bên? (Một bên, mùi hôi ở trẻ em -> dị vật [30, 44]; Một bên kéo dài ở người lớn -> nghi ngờ cấu trúc, khối u [59])
o    Màu sắc: Trong, trắng, vàng, xanh? (Màu sắc không phải lúc nào cũng phân biệt được virus và vi khuẩn, nhưng dịch mủ đặc kéo dài > 10 ngày gợi ý vi khuẩn [30, 37, 140]).
o    Mùi: Có mùi hôi không? (Dị vật, viêm xoang mủ, u hạt, khối u) [15, 65, 164, 210, 222]
-    Triệu chứng đi kèm: [30, 146, 147]
o    Nghẹt mũi? Mức độ? Luân phiên?
o    Đau/tức nặng vùng mặt? Vị trí?
o    Nhức đầu?
o    Giảm hoặc mất khứu giác?
o    Hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, chảy nước mắt? (Gợi ý dị ứng [31, 35])
o    Ho, đau họng, sốt, mệt mỏi? (Gợi ý nhiễm trùng) [36]
o    Nặng tai, ù tai?
o    Chảy máu mũi?
-    Thời điểm và Yếu tố khởi phát/Làm nặng: [31]
o    Liên quan đến mùa? (Dị ứng theo mùa [31])
o    Sau tiếp xúc với yếu tố nào? (Bụi nhà, lông thú, hóa chất, thức ăn, thuốc...)
o    Thay đổi thời tiết?
o    Tiền sử bản thân và gia đình: [31, 151, 159]
o    Tiền sử dị ứng (viêm mũi, hen suyễn, chàm)?
o    Polyp mũi trước đây? Phẫu thuật mũi xoang?
o    Hen suyễn? Nhạy cảm Aspirin? (Bộ ba Samter: polyp, hen, nhạy cảm aspirin)
o    Suy giảm miễn dịch? Bệnh hệ thống (Wegener's, Sarcoidosis)? Xơ nang?
o    Tiền sử gia đình có polyp mũi?
-    Tiền sử dùng thuốc: [32]
o    Các loại thuốc đang dùng (bao gồm thuốc không kê đơn, thuốc xịt mũi). Lạm dụng thuốc xịt co mạch mũi (> 5-7 ngày) có thể gây viêm mũi do thuốc. [32]
o    Tiền sử xã hội và nghề nghiệp: [32, 159]
o    Hút thuốc lá (chủ động/thụ động)?
o    Nghề nghiệp tiếp xúc bụi, hóa chất?
o    Sử dụng chất gây nghiện đường mũi (cocaine)?
Bảng 4: Các yếu tố tiền sử chính và ý nghĩa chẩn đoán của chúng trong tiết dịch mũi [34]

-    Các yếu tố quan trọng trong bệnh lý mũi [158, 159]
o    Triệu chứng vùng mũi xoang: Nghẹt mũi, Chảy mũi trước/ chảy mũi sau, Khó chịu/ đau vùng mặt hoặc nhức đầu, Giảm mùi, Các đợt viêm xoang cấp tính tái phát nhiều lần
o    Các yếu tố liên quan khác
    Nên tìm dấu hiệu của hen, cho dù trước đây có từng được chẩn đoán hay chưa
    Xác định được dị nguyên, đặc biệt là các dị nguyên được hít vào
    Ghi nhận tình trạng nhạy cảm với aspirin ở bệnh nhân polyp mũi và bệnh nhân hen
    Ghi nhận tình trạng hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với chất gây kích ứng
    Tiền căn gia đình bị bệnh lý polyp
    Tiền căn đã phẫu thuật polyp trước đó là thông tin quan trọng
2.1.4    Bước 2: Thăm khám Lâm sàng [24-28, 153, 160]
-    Chuẩn bị: Ánh sáng tốt, dụng cụ (mỏ vịt mũi/otoscope, nguồn sáng), găng tay, thuốc co mạch (nếu cần soi kỹ hơn). [24, 153]
-    Quan sát tổng quát:
o    Bên ngoài mũi: Hình dạng (lệch, biến dạng yên ngựa - Wegener's [211]), sưng tấy, đỏ da, khối u. [24]
o    Khuôn mặt: Phù mặt, lồi mắt? [160, 164]
o    Thở bằng miệng? [160]
-    Sờ nắn:
o    Ấn nhẹ vùng xoang trán và xoang hàm tìm điểm đau tức (gợi ý viêm xoang). [26]
-    Đánh giá lưu thông khí: Yêu cầu bệnh nhân bịt một bên mũi và hít thở qua bên còn lại. [27]
-    Soi mũi trước: Dùng mỏ vịt mũi hoặc đèn soi tai (otoscope) với loa lớn nhất. [25]
o    Tiền đình mũi: Da, lông mũi.
o    Hốc mũi:
    Niêm mạc: Màu sắc (hồng nhạt bình thường; nhợt nhạt, phù nề -> dị ứng [19, 173]; đỏ, sung huyết -> nhiễm trùng, viêm mũi vận mạch [19, 173]), phù nề, loét, đóng vảy.
    Dịch tiết: Vị trí (sàn mũi, khe giữa?), tính chất (trong, nhầy, mủ).
    Vách ngăn: Lệch, gai, mào, thủng (chấn thương, cocaine, Wegener's)? [25, 32, 211]
    Cuốn mũi dưới: Kích thước (phì đại?), màu sắc niêm mạc.
    Tìm khối bất thường: Polyp (thường nhẵn bóng, màu trắng xám, ở khe giữa [188]), dị vật (đặc biệt ở trẻ em, một bên, có dịch mủ hôi [25, 30]), khối u (sùi, loét, dễ chảy máu). [198, 199]
-    Nội soi mũi (nếu có): Dùng ống soi cứng hoặc mềm, thường cần thuốc co mạch và gây tê tại chỗ. Quan sát kỹ hơn khe giữa (lỗ thông xoang hàm, trán, sàng trước), khe trên, vòm mũi họng. [153-156]
Bảng 3: Các phát hiện thăm khám lâm sàng và ý nghĩa của chúng trong tiết dịch mũi [28]

2.1.5    Bước 3: Tổng hợp và phân tích thông tin
-    Xác định thông tin quan trọng (ví dụ: cấp tính, mạn tính, một bên, hai bên, mủ, trong, ngứa...). [11]
-    Tóm tắt thông tin về trường hợp bệnh (problem representation) - tóm tắt các đặc điểm chính của bệnh nhân. [11]
-    Đối chiếu triệu chứng của bệnh nhân với các mô hình bệnh (illness scripts) đã biết. [9, 10]
-    Nhận diện các "cụm triệu chứng" (symptom clusters) gợi ý chẩn đoán:
Bảng 5: Các cụm triệu chứng và nguyên nhân liên quan của tiết dịch mũi [41]

2.1.6    Bước 4: Lập Chẩn đoán Phân biệt và Ưu tiên [5, 11]
-    Liệt kê các chẩn đoán có thể xảy ra dựa trên thông tin thu thập được.
-    Sắp xếp thứ tự ưu tiên:
o    Các chẩn đoán phù hợp nhất với bệnh cảnh.
o    Các chẩn đoán nguy hiểm cần loại trừ (dù ít gặp hơn).
2.1.7    Bước 5: Nhận diện Dấu hiệu Cảnh báo [59-66, 164, 222]
Sự hiện diện của các dấu hiệu này cần đánh giá kỹ lưỡng hơn, có thể cần hội chẩn chuyên khoa hoặc xử trí khẩn cấp.
Bảng 6: Các dấu hiệu cảnh báo trong tiết dịch mũi [67]

-    Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng không được bỏ qua [164]
o    Dịch mũi có lẫn máu: loại trừ u mùi-xoang
o    Polyp một bên nhìn thấy được: loại trừ u
o    Chảy dịch mủ một bên: loại trừ u/ viêm xoang mù
o    Dịch có mùi khó chịu: loại trừ u/ viêm xoang mủ/ bệnh lý u hạt mạn tính
o    Phù mặt và/hoặc lối mắt một bên
o    Chảy mũi nước một bên: loại trừ chảy dịch não tủy qua mũi [165]
 

Trở về mục nội dung gốc: