Tiêu chuẩn sàng lọc và chẩn đoán

(Tham khảo chính: 1470/QĐ-BYT )

1.1. Đối tượng tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ
Trên thế giới có hai mô hình tầm soát chính là tầm soát đại trà và tầm soát chọn lọc (hoặc tầm soát đối tượng nguy cơ).
Mặc dù còn một vài vấn đề chưa được thống nhất, nhưng hầu như các tổ chức chuyên môn trên thế giới khuyến cáo nên tầm soát đại trà ĐTĐTK.
1.2. Thời điểm tầm soát
1.2.1. Trong 3 tháng đầu thai kỳ
Bảng 2. Yếu tố nguy cơ của Đái tháo đường chung

Ngay lần khám thai đầu tiên, tiến hành đánh giá các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường chung (Bảng 2)
Nhóm thai phụ nguy cơ thấp: Hẹn xét nghiệm sàng lọc ở tuần 24-28 tuần.
Nhóm thai phụ có nguy cơ cao cần được xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước xét nghiệm) hoặc bất kỳ ngay trong lần khám thai đầu tiên.
Kết quả:
- Bình thường:
+ Glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói 70 - 90 mg/dL (3,9 - 5,0 mmol/L)
+ Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≤ 199 mg/dL (11 mmol/L)
+ Nhóm này cũng vẫn thực hiện xét nghiệm sàng lọc khi 24-28 tuần
- Nghi ngờ:
+ Glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói 91 -125 mg/dL (5,1-6,9 mmol/L) và/ hoặc HbA1c 5,7%-6,4%.
+ Thực hiện xét nghiệm sàng lọc ngay
- Đái tháo đường mang thai:
+ Glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Cần làm 2 thời điểm khác nhau hoặc kèm thêm HbA1C bất thường
+ Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm các triệu chứng của tăng gluces huyết điển hình hoặc cơn tăng glucose huyết cấp.
+ Giới thiệu khám chuyên khoa Nội tiết
Y văn ghi nhận tăng HbA1C trong 3 tháng đầu thai kỳ làm tăng nguy cơ dị tật thai (thai vô sọ, tật đầu nhỏ, dị tật tim...). Những thai phụ có HbA1C > 6,5% là có tăng nguy cơ dị tật thai. Chuyên khoa Sản lưu ý nguy cơ dị tật và tư vấn sàng lọc dị tật (đặc biệt dị tật tim thai).
1.2.2. Trong 3 tháng giữa thai kỳ
- Thực hiện tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần thứ 24 - 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ với nghiệm pháp dung nạp 75gram glucose
- Khi thai kỳ bước vào tuần thứ 24 - 28, cần tư vấn cho thai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về những thông tin liên quan ĐTĐTK và hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram - 2 giờ vào lần khám thai định kỳ tiếp theo, ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám.
Hướng dẫn chuẩn bị trước khi thực hiện sàng lọc
Ba ngày trước khi tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, không ăn chế độ ăn có quá nhiều glucid cũng như không ăn kiêng nhằm tránh ảnh hưởng nghiệm pháp.
- Nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi làm nghiệm pháp (Có thể uống nước lọc).
- Lấy 1- 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose trong huyết tương lúc đói, trước khi làm nghiệm pháp.
- Uống ly nước đường hoặc dung dịch pha sẵn 75g glucose, uống trong vòng 5 phút.
- Lấy 1- 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose trong huyết tương ở 2 thời điểm: 1 giờ và 2 giờ sau uống nước glucose.
- Trong thời gian làm nghiệm pháp thai phụ không ăn uống gì thêm, được ngồi nghỉ ngơi trong phòng làm nghiệm pháp hoặc đi lại nhẹ nhàng trong khuôn viên bệnh viện trong thời gian làm nghiệm pháp.
Bảng 3. Tham số Glucose huyết tương trong nghiệm pháp 75gram Glucose 2 giờ

Nếu có từ 1 giá trị lớn hơn hay bằng là chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ 
(Theo ADA và Bộ Y tế Việt Nam 2021).
1.2.3. Trong 3 tháng cuối thai kỳ
Không có chống chỉ định khi thực hiện sàng lọc trong 3 tháng cuối thai kỳ. Để quản lý hiệu quả, nên thực hiện thường quy trong 3 tháng giữa thai kỳ.
2. Thực hiện tại các cấp khám bệnh, chữa bệnh:
2.1. Cấp ban đầu:
- Thực hiện sàng lọc dựa vào phân loại theo yếu tố nguy cơ và xét nghiệm đường huyết đói hay đường huyết bất kỳ. Tư vấn, hướng dẫn cho thai phụ chế độ ăn, vận động.
- Để chẩn đoán ĐTĐTK cần thực hiện với xét nghiệm máu tĩnh mạch
- Hỗ trợ trong quản lý, theo dõi việc sử dụng phác đồ điều trị ĐTĐTK do tuyến trên chỉ định.
2.2. Cấp cơ bản
- Để chẩn đoán cần thực hiện xét nghiệm glucose huyết:
+ Với thai phụ: theo dõi glucose huyết tương mao mạch (Lưu ý: để chẩn đoán dùng glucose huyết tương tĩnh mạch) trong 2 tuần có hướng dẫn chế độ ăn cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ.
+ Thời điểm thử: cách 3 ngày 1 lần, thời điểm lúc đói và 2 giờ sau ăn. Mỗi tuần chọn 1 bữa ăn, bữa ăn này có dựa vào kết quả của thử nghiệm 75 gr - 2 giờ. Qua thực tiễn, chỉ cần trong 2 tuần có 4 lần thử, nghĩa là sau 2 bữa ăn.
Bảng 4. Glucose huyết tương mao mạch mục tiêu

+ Theo dõi thai nhi: hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, ghi vào sổ khám thai. Theo dõi cân nặng, chiều cao tử cung và đo và ghi nhận nhịp tim thai trong mỗi lần khám cho thai phụ.
- Nếu cả 4 lần thử glucose huyết tương trong 2 tuần đạt mục tiêu, cử động thai và các thăm khám không ghi nhận bất thường: Hướng dẫn thai phụ tiếp tục duy trì chế độ ăn giống như phác đồ hướng dẫn và theo dõi thai kỳ thông thường.
- Nếu có nhiều hơn 4/ 8 trị số thử glucose huyết tương mao mạch trong 2 tuần lớn hơn glucose huyết tương mao mạch mục tiêu (Bảng 4): tư vấn và giới thiệu thai phụ lên Cấp chuyên sâu
2.3. Cấp chuyên sâu:
Thực hiện như hướng dẫn Cấp cơ bản. Nếu sau 2 tuần, glucose huyết tương mao mạch không đạt mục tiêu thì hướng dẫn thai phụ nhập viện:
+ Thực hiện chế độ ăn khi nhập viện đối với thai phụ, cần có cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng và có khoa Dinh dưỡng tiết chế.
Theo dõi glucose huyết tương mao mạch trong vòng 5 ngày. Trong một số ít trường hợp cần kiểm soát chặt chẽ, có thể sử dụng thiết bị theo dõi glucose liên tục (Continouse Glucose Monitor - CGM)
+ Theo dõi thai: hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, đo nhịp tim thai với monitor sản khoa (khi thai >30 tuần), đánh giá chỉ số ối qua siêu âm.
+ Nếu có điều kiện đánh giá tuần hoàn rau thai qua siêu âm Doppler velocimetry (trong khoảng 28 -34 tuần).
- Thai phụ đáp ứng với điều trị: các khảo sát tại nhiều đơn vị có đến hơn 80% thai phụ đạt glucose huyết tương mục tiêu sau 5 ngày điều trị
+ Tình trạng thai nhi trong giới hạn bình thường, cho thai phụ xuất viện và hướng dẫn thai phụ tiếp tục áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi đường huyết (mao mạch), đếm cử động thai và ghi vào sổ khám thai.
+ Hẹn khám lại.
- Thai phụ không đáp ứng với điều trị:
+ Glucose huyết tương không đạt mục tiêu sau 5 ngày, thăm khám phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa sản và bác sĩ chuyên khoa nội tiết
+ Điều chỉnh liều Insulin cho đến khi đạt đường huyết mục tiêu. Hướng dẫn thai phụ có khả năng tự theo dõi được đường huyết mao mạch và tự tiêm được Insulin.
+ Khi glucose huyết tương đã ổn định với Insulin. Cho thai phụ xuất viện, hướng dẫn thai phụ tiếp tục áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi cử động thai và ghi vào sổ khám thai
+ Hẹn khám lại.

Sơ đồ 1. Sàng lọc Đái tháo đường thai kỳ

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202501061470_QD-BYT_611911.doc .....(xem tiếp)