a. Tràn dịch màng phổi một bên
Tràn dịch màng phổi một bên là một biểu hiện lâm sàng thường gặp, trong đó bệnh lý ác tính là một nguyên nhân quan trọng cần được cân nhắc, đặc biệt khi các nguyên nhân lành tính phổ biến như nhiễm trùng hoặc nhồi máu phổi đã được loại trừ hoặc ít có khả năng xảy ra. Do đó, cần theo dõi chặt chẽ và chỉ định thêm các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán. Đối với tràn dịch màng phổi lượng vừa hoặc lượng nhiều, việc chọc dò màng phổi chẩn đoán (diagnostic thoracentesis) là cần thiết để lấy dịch xét nghiệm (tế bào học, sinh hóa, vi sinh). Sau đó, có thể cân nhắc dẫn lưu màng phổi điều trị nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc để làm rõ các bệnh lý nền tại phổi và màng phổi bị che khuất bởi dịch. Chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra lại hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cũng là những phương pháp hữu ích để đánh giá bổ sung.
Tràn dịch màng phổi ác tính có thể có biểu hiện tương tự như một trường hợp lành tính, nhưng có một số dấu hiệu hình ảnh học gợi ý chẩn đoán ác tính.
Mất thể tích phổi kèm theo tràn dịch cần nghĩ nhiều đến bệnh lý ác tính cho đến khi xác định được nguyên nhân khác. Điều này có thể do sự thay đổi cấu trúc màng phổi bất thường, mà nguyên nhân có thể là ung thư di căn màng phổi hoặc bệnh lý ác tính nguyên phát tại màng phổi, ví dụ như ung thư trung biểu mô màng phổi (mesothelioma). Tổn thương dạng khối ở màng phổi hoặc dày màng phổi, đặc biệt là dày màng phổi dạng nốt, dày màng phổi chu vi, hoặc dày màng phổi tiến triển nhanh, cũng là những dấu hiệu gợi ý ác tính, đặc biệt khi có di căn phổi hoặc xương đi kèm.

Hình 7. Tràn dịch màng phổi phải ác tính do u di căn trước (A) và sau (B) khi dẫn lưu khoang màng phổi ở bệnh nhân có tiền sử ung thư vú. Có thể quan sát rõ khối di căn ở vùng ngoại vi màng phổi trên hình ảnh sau khi dẫn lưu.
b. Tràn dịch hai bên
Tràn dịch màng phổi ác tính thường xảy ra ở một bên, nhưng cũng có thể xuất hiện hai bên trong các trường hợp bệnh lý di căn lan tỏa (ví dụ: ung thư vú, phổi, lymphoma) hoặc khi có tắc nghẽn hệ bạch huyết toàn thân. Đối với các bệnh lý ác tính nguyên phát tại màng phổi như ung thư trung biểu mô màng phổi (mesothelioma), tràn dịch hai bên là rất hiếm gặp, thường chỉ xảy ra ở giai đoạn muộn.
II. Tràn khí màng phổi

Hình 8. Tràn khí màng phổi trái.
Mặc dù tràn khí màng phổi là một bất thường màng phổi điển hình trên hình ảnh, việc chẩn đoán có thể là một thách thức đối với các bác sĩ thực tập, đặc biệt là trong các trường hợp tràn khí lượng nhỏ. Quyết định đặt dẫn lưu màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và sự hiện diện của tràn khí màng phổi áp lực, chứ không chỉ dựa vào mức độ rõ ràng của hình ảnh.
Chẩn đoán có thể khá dễ dàng trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử chấn thương rõ ràng với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng phù hợp, kèm theo các dấu hiệu tràn khí màng phổi trên phim X-quang ngực. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, thường gặp các bệnh nhân nhập viện chỉ biểu hiện khó thở đơn thuần (với nhiều nguyên nhân tiềm ẩn) và dấu hiệu tràn khí màng phổi trên X-quang ngực lại không rõ ràng. Trong chương này, người đọc sẽ nắm được cách tiếp cận khi phân tích X-quang, giúp tự tin hơn trong chẩn đoán.
Dấu hiệu chủ chốt trên phim X-quang là sự hiện diện của đường viền màng phổi tạng rõ ràng, không có các đường mạch máu phổi ở phía ngoài đường viền đó. Sự mất cân xứng của phân bố mạch máu phổi ở hai bên là một dấu hiệu thứ phát. Đường viền mới này thực chất là màng phổi tạng, được nhìn thấy do sự hình thành của một đường viền khí – mô mềm mới (Hình 8, Hình 9).
Có nhiều nguyên nhân khác gây ra sự mất cân xứng của phân bố mạch máu phổi ở hai bên như khí phế thũng và quá trình lão hóa. Điều quan trọng là cần xác định xem có sự xuất hiện của đường viền mới do màng phổi tạng tạo thành hay không. Những trường hợp chỉ có dấu hiệu mất phân bố mạch máu đơn thuần mà nghi ngờ tràn khí màng phổi, có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức. Sự xuất hiện của bóng khí (kén khí) có thể gây nhầm lẫn với tràn khí màng phổi, khi bờ trong của bóng khí không được xác định rõ ràng bởi bờ phổi. Trong trường hợp này, sẽ thấy một đường khu trú hơn là lan rộng (Hình 10). So sánh với phim cũ có thể hữu ích.

Hình 9. Tràn khí màng phổi trái. Có thể thấy rõ màng phổi tạng (đường màu xanh), không có các đường mạch máu phía trên đường đó. Lâm sàng: Bệnh nhân chấn thương ngực do ngã cao. Chẩn đoán: Tràn khí màng phổi trái do gãy xương sườn (đầu mũi tên), khí quản và trung thất không bị đẩy lệch nên chưa có dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực.

Hình 10. Kén khí đỉnh phổi.
Nếu tràn khí màng phổi có biểu hiện lâm sàng không điển hình, để tăng khả năng chẩn đoán, có thể chụp X-quang ngực ở thì thở ra. Ở thì thở ra, khoảng tràn khí màng phổi sẽ rõ hơn do thể tích phổi giảm so với thì hít vào.
Các nếp gấp da hoặc mô mềm cũng có thể dễ bị nhầm lẫn với đường viền của màng phổi tạng. Sự nhầm lẫn này có thể phòng tránh được bằng cách tập trung vào đường viền đó; nếu đường viền này liên tục với bên ngoài lồng ngực, thì đó không phải là đường viền của màng phổi tạng. Tràn khí màng phổi lượng nhiều có thể dẫn đến tăng tưới máu bù trừ cho vùng nhu mô phổi còn lại, do hầu hết lượng máu sẽ được tái phân bố về vùng này. Do đó, vùng phổi đó sẽ hơi mờ hơn bình thường và dễ bị nhầm lẫn với đông đặc phổi (Hình 11).
Thông thường, tràn khí màng phổi được phân loại thành tự phát và do chấn thương. Trong đó, tràn khí màng phổi tự phát lại được chia thành nguyên phát và thứ phát. Phạm vi của tài liệu này không trình bày đầy đủ tất cả các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi, mà chỉ đề cập đến một