|
a. Tràn dịch một bên
Tràn dịch màng phổi một bên thường phản ánh đến một bệnh lý ác tính do đó nếu chưa có bằng chứng tràn dịch màng phổi do nhiễm trùng hoặc nhồi máu thì cần theo dõi sát hoặc cần thêm những cận lâm sàng khác để chẩn đoán. Trong tràn dịch màng phổi lượng vừa hoặc lượng nhiều nên chọc dịch dẫn lưu màng phổi và thực hiện chụp phim X-quang ngực thẳng lần hai hoặc chụp CT scan. Dẫn lưu thoát dịch cho phép xác định cácbệnh lý nền ở phổi và màng phổi bị che mờ bởi tràn dịch.
Tràn dịch màng phổi ác tính có thể có biểu hiện giống như một trường hợp lành tính, nhưng có một số dấu hiệu hình ảnh học gợi ý đến chẩn đoán ác tính.
Mất thể tích phổi kèm theo tràn dịch cần nghĩ nhiều đến bệnh ác tính cho tới khi xác định được nguyên nhân khác. Điều này gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc màng phổi so với bình thường, mà nguyên nhân có thể do ung thư di căn màng phổi hoặc bệnh ác tính tại màng phổi ví dụ như ung thư trung biểu mô màng phổi (mesothelioma). Tổn thương dạng khối ở màng phổi hoặc dày thành màng phổi cũng có thể là ác tính nếu có sự hiện diện di căn phổi hoặc xương.
Hình 7. Tràn dịch màng phổi phải ác tính do u di căn trước (A) và sau (B) dẫn lưu khoang màng phổi ở BN có tiền sử ung thư vú. Chúng ta cũng có thể quan sát rất rõ khối di căn ở vùng ngoại vi của màng phổi trên hình sau khi được dẫn lưu.
b. Tràn dịch hai bên
Tràn dịch màng phổi ác tính hiếm khi xuất hiện hai bên, trừ trường hợp do đa u di căn màng phổi. Bệnh ác tính tại màng phổi gây tràn dịch hai bên là cực kỳ hiếm gặp.
II. Tràn khí màng phổi
Hình 8. Tràn khí màng phổi trái.
Một hình ảnh rõ ràng của tràn khí màng phổi là một ví dụ rất tốt về sự bất thường của màng phổi nhưng có thể là thử thách trong chẩn đoán đối với các thầy thuốc tập sự. Nhưng một khi hình ảnh tràn khí màng phổi quá rõ ràng thì rất có thể cần thiết phải đặt dẫn lưu màng phổi.
Chẩn đoán có thể rất dễ trong tình huống BN có chấn thương rõ ràng với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng phù hợp kèm theo các biểu hiện của tràn khí màng phổi trên phim X quang ngực. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng chúng ta sẽ thường gặp những BN vào viện chỉ đơn thuần là khó thở (có rất nhiều nguyên nhân gây khó thở) và biểu hiện tràn khí màng phổi trên X quang ngực lại không rõ ràng. Trong chương này, chúng ta sẽ nắm được cách tiếp cận khi phân tích X quang giúp chúng ta tự tin trong chẩn đoán.
Dấu hiệu chìa khóa trên phim X quang là sự mất cân xứng của các đường mạch máu phổi ở hai bên, kèm theo đó chúng ta cũng thấy được một đường viền rõ ràng trên phim. Đường viền mới này thực chất là màng phổi tạng, thấy được đường này là do sự hình thành của một đường viền khí – mô mềm mới (Hình 8, Hình 9).
Có nhiều nguyên nhân khác gây ra sự mất cân xứng của các đường mạch máu phổi ở hai bên như khí phế thũng và sự lão hóa. Điều quan trọng là chúng ta phải xác định xem có sự xuất hiện của đường viền mới được tạo nên bởi màng phổi tạng hay không. Những trường hợp chỉ có dấu hiệu mất phân bố mạch máu đơn thuần mà chúng ta nghĩ đến tràn khí màng phổi, điều này có thể là chẩn đoán hơi quá tay. Sự xuất hiện của bóng (kén) khí sẽ làm cho chúng ta nhầm lẫn với tràn khí màng phổi, với diện trong của bóng khí không được xác định rõ ràng bởi bờ của phổi. Trong trường hợp này, chúng ta sẽ thấy một đường khu trú hơn là lan rộng (Hình 10). So sánh với phim cũ trong trường hợp có thể có ích.
Hình 9. Tràn khí màng phổi trái. Chúng ta thấy rõ màng phổi tạng (đường màu xanh), không có các đường mạch máu phía trên đường này. Lâm sàng: BN chấn thương ngực do té cao. Chẩn đoán: tràn khí màng phổi trái do gãy xương sườn (đầu mũi tên), khí quản và trung thất không bị đẩy lệch nên chưa có hiện tượng tràn khí màng phổi áp lực.
Hình 10. Kén khí đỉnh phổi.
Nếu tràn khí màng phổi trên lâm sàng không điển hình, để làm tăng khả năng chẩn đoán chúng ta có thể chụp X quang ngực trong thì thở ra. Vì chụp ở thì thở ra, tràn khí màng phổi sẽ lớn hơn, do làm giảm thể tích phổi so với thì hít vào.
Các nếp gấp mô cũng sẽ dễ bị nhầm lẫn với đường viền của nhu mô phổi. Sự nhầm lẫn này có thể phòng tránh được bằng cách chúng ta tập trung vào đường viền ấy, nếu đường viền này liên tục với bên ngoài lồng ngực thì đó không phải là đường viền của phổi Tràn khí màng phổi lượng nhiều có thể dẫn đến tăng tưới máu cho vùng nhu mô phổi bình thường vì hầu hết lượng máu sẽ gián tiếp hướng về vùng này. Chính vì như vậy, chúng ta sẽ thấy vùng phổi đó hơi mờ hơn bình thường và dễ nhầm lẫn với đông đặc phổi (Hình 11).
Thông thường tràn khí màng phổi được chia làm tự phát và chấn thương, với hai loại nhỏ nữa là nguyên phát và thứ phát. Cuốn sách này không nêu đầy đủ tất cả các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi, nên chỉ đề cập đến một số nguyên nhân thường gặp.
https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20240929q3m11.png Hình 11. Tràn khí màng phổi phải lượng nhiều với tăng tưới máu phổi trái.
|
