|
2.1. Khai thác bệnh sử
Đặc điểm cụ thể của tiền sử bao gồm những nội dung sau:
- Khởi phát tiêu chảy: các triệu chứng bắt đầu trong vòng 6 giờ kể từ khi ăn thực phẩm chứa độc tố có sẵn của tụ cầu cà bacillus cereus là nguyên nhân
- Tần suất: Tiêu chảy do nguyên nhân nhiễm trùng có xu hướng đi ngoài thường xuyên hơn
- Lượng phân: tiêu chảy do độc tố gây ra có xu hướng lượng phân nhiều hơn (ví
dụ như bệnh tả) và tiêu chảy thẩm thấu có xu hướng có lượng phân ít hơn.
- Độ khuôn của phân: tiêu chảy nhiều nước có xu hướng liên quan đến các căn nguyên sinh độc tố và không xâm lấn gây ra.
- Máu trong phân: gợi ý căn nguyên xâm lấn hoặc tình trạng viêm hoặc căn
nguyên nhiễm khuẩn
- Sốt: có sốt thường gợi ý nhiễm khuẩn xâm lấn (Salmonella, Shigella hoặc Campylobacter), vi rút đường ruột hoặc vi sinh vật gây độc tế bào như Clostridium difficile hoặc Entamoeba hystolytica.
- Tiền sử du lịch gần đây: du lịch đến các khu vực lưu hành dịch có thể chỉ ra căn nguyên cụ thể. Ví dụ nhiễm Giardia, Cryptosporidium và Cyclospora có thể xảy ra tại Nga, Nepal, Đông Âu hoặc các vùng miền núi.
- Tiền sử ăn các loại thực phẩm gần đây ( thịt, hải sản, trứng, các sản phẩm sữa) và dùng nước, gần đây có đi dã ngoại hoặc ăn tiệc nướng đều có thể gợi ý các nguyên nhân lây nhiễm (Campylobacter, Salmonella, Shigella. E.coli hoặc C.difficile)
- Tiếp xúc với vật nuôi, gia súc
- Các triệu chứng kèm theo: đau bụng (vi sinh vật xấm lấn), buồn nôn (Cryptosporidium), nôn (độc tố có sẵn), trướng bụng đầy hơi, sinh hơi (Giardia), sốt, cảm giác mót rặn (viêm đại tràng trái), ngứa hậu môn.
- Các thuốc sử dụng gần đây: sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc nhuận tràng
- Tiền sử phẫu thuật và bệnh lý trước đây
- Tiền sử xã hội: quan hệ tình dục, sử dụng rượu/ma túy
- Tiền sử phơi nhiễm nghề nghiệp: người lao động làm việc tại các trung tâm chăm sóc ban ngày, bệnh viện, bệnh viện tâm thần, viện dưỡng lão có thể phơi nhiễm với Giardia, Cryptosporidium, norovirus.
2.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng giúp xác định mức độ nặng của tiêu chảy nhưng hiếm khi giúp xác định nguyên nhân. Đa số tiêu chảy tự khỏi, vì vậy khám lâm sàng có thể hoàn toàn bình thường.
Các thông số quan trọng có thể giúp đánh giá sự cân bằng dịch bao gồm:
- Biểu hiện chung của người bệnh (ốm/khỏe, tình trạng dinh dưỡng)
- Mạch
- Nếp véo da
- Niêm mạc có vẻ khô hay không
- Thời gian đổ đầy mao mạch ( bình thường dưới 3 giây, trong trường hợp mất
nước có thể thấy dài hơn)
- Huyết áp
- Thay đổi ở tư thế đứng (hạ huyết áp ở tư thế đứng)
- Khám bụng kỹ có thể gợi ý chẩn đoán. Có thể có nhu động ruột tăng, bình thường hoặc không nghe thấy âm nhu động ruột, ấn bụng đau khu trú hoặc toàn bộ, cảm ứng phúc mạc, chướng bụng, gan to (áp xe gan do amip, Salmonella), hoặc sờ thấy khối ở bụng
- Khám trực tràng: có thể giúp mô tả đặc trưng phân và thành phần, sự xuất hiện của mủ hoặc các xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân
2.3. Xét nghiệm chẩn đoán
Chỉ định các xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong những trường hợp bệnh nặng
như:
- Lỵ
- Bệnh trung bình đến nặng (trung bình: có thể hoạt động nhưng kèm theo sự bắt buộc trong các hoạt động; nặng = mất toàn bộ chức năng do tiêu chảy)
- Các triệu chứng kéo dài trên 7 ngày
- Nguy cơ cao lây bệnh cho người khác
Ở trẻ em, tiêu chảy có kèm theo hoặc không kèm theo nôn, xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định khi có một hoặc nhiều yếu tố sau:
- Tiền sử có máu kèm theo hay không kèm theo nhầy trong phân
- Kết hợp khởi phát tiêu chảy đột ngột kèm theo đại tiện hơn 4 lần/ngày và không nôn trước khi tiêu chảy
- Nhiệt độ >40 độ C
- 5 lần đi ngoài trở lên trong vòng 24 giờ qua
- Toàn trạng không khỏe, tiêu chảy nặng hoặc kéo dài
- Tiền sử gợi ý ngộ độc thức ăn
- Tiền sử gần đây đi du lịch nước ngoài
2.3.1. Xét nghiệm phân
- Phát hiện thấy bạch cầu trong phân gợi ý tiêu chảy do viêm
- Cấy phân: để phát hiện E.coli, Campylobacter, Salmonella, Shigella. E.coli và
Yersinia, thường được thực hiện trong những trường hợp sau:
Người bệnh suy giảm miễn dịch bao gồm BN HIV
BN có nhiều bệnh đồng mắc
BN bị tiêu chảy nặng do viêm ( tiêu chảy có máu)
BN mắc bệnh lý viêm ruột tiềm ẩn, phân biệt giữa đợt bùng phát với bội nhiễm
Xét nghiệm tìm bạch cầu trong phân cho kết quả dương tính
Một số nhân viên, như người xử lí thực phẩm, đôi khi cần yêu cầu xét nghiệm cấy phân âm tính mới được quay lại làm việc
Điều tra ổ dịch
- Xét nghiệm phân để phát hiện trứng và ký sinh trùng hiếm khi hữu ích ở giai đoạn đầu đánh giá tiêu chảy cấp, nhưng có thể hữu ích trong các ca bệnh tiêu chảy kéo dài (thời gian từ 14-30 ngày). Các chỉ định cụ thể để phân làm xét nghiệm phát hiện trứng và ký sinh trùng ở BN tiêu chảy bao gồm:
Tiền sử- gợi ý nhiễm một số KST cụ thể
Sau khi du lịch đến các khu vực lưu hành dịch hay các nước đang phát
triển trên thế giới
Tiếp xúc với trẻ nhỏ tại trung tâm chăm sóc ban ngày (Giardia, Cryptosporidium)
Nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, hoặc người bệnh AIDS (Giardia, Cryptosporidium và Entamoeba histolytica và các KST khác)
Bùng phát bệnh ở cộng đồng do nguồn nước (Giardia, Cryptosporidium)
Tiêu chảy có máu kèm ít bạch cầu trong phân hay không có bạch cầu trong phân (kèm theo nhiễm amip đường ruột)
- Phát hiện kháng nguyên Giardia Cryptosporidium trong phân có độ nhạy cao hơn xét nghiệm tìm trứng và KST trong phân và cần được yêu cầu nếu nghi ngờ dựa vào tiền sử.
- Cần xét nghiệm phát hiện độc tố C.difficile nếu có tiền sử gần đây dùng kháng
sinh hoặc nằm viện (trong vòng 3 tháng qua)
- Các xét nghiệm PCR đa mồi làm tăng hiệu suất chẩn đoán
2.3.2. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: giúp đánh giá mức độ nặng của tiêu chảy (mất nước gây cô đặc máu, thiếu máu, tăng bạch cầu với sự dịch chuyển sang trái)
- Sinh hóa máu: điện giải đồ, ure, creatinin để phát hiện rối loạn điện giải, nhiễm toan, rối loạn chức năng thận
- Xét nghiệm kháng thể: cân nhắc ở bệnh lý viêm ruột
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
Cần thiết để xác định một số biến chứng của tiêu chảy như liệt ruột,thủng tạc hoặc giãn đại tràng
Có thể gặp giãn đại tràng nhiễm độc hoặc thủng đại tràng ở người bệnh bị nhiễm C.difficile hoặc Yersinia, viêm loét đại tràng và bệnh Crhon.
2.3.4. Đánh giá nội soi (khi chuyển lên tuyến trên)
|
