|
Tập trung vào một số bệnh thường gặp tại cộng đồng: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hen phế quản, COPD, một số ung thư phổ biến, một số rối loạn tâm thần thường gặp
3.1. Nguyên tắc quản lí bệnh mạn tính không lây nhiễm
1. Phát triển mối quan hệ điều trị với người bệnh
2. Tập trung vào mối bận tâm và những vấn đề ưu tiên của người bệnh
3. Sử dụng mô hình 5 chữ A bao gồm : Đánh giá (Assess), Đưa lời khuyên (Advise), Đồng thuận (Agree), Giúp đỡ (Assist) và Sắp xếp (Arrange).
4. Hỗ trợ người bệnh tự quản lí bệnh tật
5. Tổ chức các hoạt động theo dõi một cách chủ động
6. Gắn kết với các nhận viên y tế khác như nhà giáo dục, nhân viên hỗ trợ, điều dưỡng, cán bộ dược,… với người bệnh để cùng chăm sóc
7. Gắn kết người bệnh với các nguồn lực của cộng đồng
8. Sử dụng các thông tin viết sẵn: đăng kí, kế hoạch điều trị, theo dõi, nhắc nhở
9. Làm việc nhóm giữa các nhân viên y tế (nhóm chăm sóc đa ngành)
10. Đảm bảo tính liên tục trong quản lí, điều trị
3.2. Phối hợp trong quản lí bệnh mạn tính không lây nhiễm
Sự phối hợp 3 bên bao gồm: người bệnh, gia đình người bệnh, nhân viên y tế và đối tác cộng đồng sẽ giúp cho quá trình điều trị và quản lí bệnh mạn tính không lây nhiễm tốt hơn.
Với người bệnh và gia đình người bệnh
- Bảy tỏ mối bận tâm của mình
- Thảo luận về kế hoạch điều trị, chăm sóc
- Thương thuyết một kế hoạch điều trị với nhân viên y tế
- Quản lí các vấn đề sức khỏe của bản thân
- Tự theo dõi các triệu chứng chính và điều trị
- Theo dõi và tái khám đều đặn.
Với nhân viên y tế
- Thực hiện đánh giá toàn diện vấn đề của người bệnh và đưa ra chẩn đoán
- Khai thác được những mục tiêu điều trị của người bệnh
- Thống nhất kế hoạch điều trị với người bệnh
- Kiểm tra, thay đổi kế hoạch điều trị nếu cần
- Khơi gợi những mối bận tâm của người bệnh
- Đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh
- Đánh giá mức độ sẵn sàng chấp nhận kế hoạch điều trị
- Trao đổi, chia sẽ cá thông tin về nguy cơ sức khỏe
- Chuyển tuyến nếu cần đánh giá sâu hơn để đưa ra chẩn đoán và kế hoạch điều trị
- Sắp xếp những buổi tái khám
- Hỗ trợ người bệnh tự quản lí vấn đề sức khỏe của bản thân
- Liên kết với các đối tác như nhà giáo dục, nhân viên xã hội cùng tham gia
- Liên kết với các nguồn lực cộng đồng để theo dõi, hỗ trợ điều trị thường xuyên
3.3. Công cụ áp dụng để quản lí bệnh không lây nhiễm
Triển khai công tác phòng, chống và quản lí bệnh không lây nhiễm rất cần có hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân để thông tin có được một cách đầy đủ và cập nhật. Hồ sơ sức khỏe ghi nhận thông tin về cá nhân trong mối liên quan với gia đình và cộng đồng. Từ dữ liệu cơ bản như giới tính, tiền sử, bệnh sử... đến dữ liệu lâm sàng, thuốc được chỉ định dùng...) và kết quả cận lâm sàng. Hồ sơ quản lí sức khỏe cũng chứa các
thông tin như chẩn đoán, giai đoạn bệnh và phương án điều trị và diễn biến điều trị. Hồ sơ được bổ sung định kỳ qua các lần tái khám.
Với tiến bộ của công nghệ thông tin, nhiều đơn vị đã triển khai hồ sơ quản lí sức khỏe điện tử. Hồ sơ sức khỏe điện tử hiện là được xem là công cụ vô cùng có giá trị, là nguồn dữ liệu vô giá dẫn đến việc quản lí sức khỏe theo nguyên lí YHGĐ thuận lợi hơn.
3.4. Quản lí người bệnh mắc bệnh không lây nhiễm theo nguyên lí YHGĐ
Với sáu nguyên lí cơ bản của chuyên ngành Y học gia đình việc quản lí người bệnh mắc bệnh không lây nhiễm sẽ đạt được hiệu quả tốt hơn. Người bệnh sẽ được quản lí, điều trị bệnh liên tục; toàn diện; khi cần BSGĐ sẽ phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa/chuyên gia khác; kết hợp điều trị với phục hồi chức năng, công tác dự phòng và nâng cao sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh; cá thể hóa từng người bệnh ở hoàn cảnh gia đình và cộng đồng cụ thể.
Khi có một người bệnh các bác sĩ ở tuyến YTCS cần triển khai các bước sau:
+ Xác định/chẩn đoán bệnh chính và các bệnh kèm theo (có thể cần sự hỗ trợ, phối hợp với các cơ sở y tế tuyến trên)
+ Lập hồ sơ quản lí sức khỏe cá nhân (nếu người bệnh chưa có) hoặc cập nhật tình trạng bệnh lí vào hồ sơ đã có
+ Xây dựng phác đồ điều trị và chăm sóc cho cá thể người bệnh: bao gồm phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc. Xác định mục tiêu điều trị. Lưu ý đến các đặc trưng của người bệnh cụ thể, yếu tố gia đình, cộng đồng. Thống nhất kế hoạch điều trị và chăm sóc với người bệnh và gia đình họ.
+ Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình: các yếu tố nguy cơ, tuân thủ điều trị, cách dùng thuốc, luyện tập, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân,…
+ Hẹn lịch tái khám: bao gồm cả các dấu hiệu nguy hiểm cần khám lại ngay và lịch tái khám định kỳ
|
