|
C1.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
C1.1.1. Chuẩn bị các dịch truyền sau
- Ringer lactate.
- Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.
- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).
- Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton)).
- Dung dịch albumin.
C1.1.2. Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút.
Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
Phụ lục 7: Điều trị suy hô hấp cấp.
C1.1.3. Bù dịch nhanh
Phụ lục 8: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch.
Phụ lục 9: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì.
Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng:
- Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20 ml/kg/giờ.
- Ringer lactate hoặc NaCL 0,9% 20 ml/kg/30 phút trường hợp tụt HA nặng (HATT: trẻ < 10 tuổi < (70 + 2 tuổi ) mmHg, trẻ ≥ 10 tuổi < 90 mmHg) Sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct:
a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hết kẹt)
- Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 7,5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ x 3 - 4 giờ, tiếp theo giảm còn 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ.
- Nếu bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường, HA bình thường, nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ.
b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg).
b.1) Nếu hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%
- Chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong SXHD là Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200. Tác dụng phụ của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều > 60ml/kg.
- Trường hợp không có Dextran 40, Dextran 70 hoặc 6% HES 200, có thể thay thế bằng dung dịch 6% HES 130 hoặc Gelatin, nhưng cần theo dõi sát đáp ứng điều trị (cải thiện lâm sàng, Hct) vì khả năng tăng thể tích ít và thời gian lưu trong lòng mạch ngắn. Nếu diễn tiến lâm sàng không thuận lợi hoặc không giảm được tốc độ cao phân tử đến liều 5ml/kg/giờ, Hct tăng cao, cần hội chẩn, xét nghiệm Albumin máu và xem xét chỉ định truyền dung dịch Albumin (trang 10).
- Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit giảm: giảm tốc độ CPT dần 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó 7,5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ, tiếp đến là 5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
+ Nếu ra sốc và Hct bình thường: chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3 - 4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ. Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó là mỗi 4 - 6 giờ. Có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ.
+ Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa vào pH và HCO3- và xét nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
* Vị trí: tĩnh mạch được chọn đo CVP trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay (không dùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết) bằng phương pháp Seldinger cải tiến dưới hướng dẫn siêu âm để tăng tỉ lệ thành công, ít biến chứng, hoặc sử dụng kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP.
* Phương pháp đo: có thể qua cột nước hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP qua monitor để theo liên tục.
* Chỉ định đo CVP
+ Quá tải, nghi ngờ quá tải.
+ Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng.
+ Tái sốc.
+ Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.
+ Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.
* Phân tích kết quả CVP
+ Thấp khi CVP ≤ 5cmH2O, cao khi CVP ≥ 15 cmH2O.
+ Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm sàng, hematocrit và CVP.
- Khi có tĩnh mạch trung tâm nên xét nghiệm ScvO2 để đánh giá sử dụng O2. Trị số ScvO2 bình thường là ≥ 70%.
- Nếu không đo được CVP thì dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch.
+ Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch.
+ Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch.
b.2) Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm 20% so với ban đầu.
- Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg, tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1 - 2 giờ, song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
- Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit > 35%.
+ Tiếp tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ. Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
+ Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và huyết áp bình thường theo tuổi, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, Hematocrit bình thường và CVP 10 - 15cmH2O, ScvO2 ≥ 70%, Lactate máu bình thường < 2mmol/L, khí máu pH và HCO- bình thường nếu có): chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3 - 4 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ x 4 - 6 giờ, có thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ.
Phụ lục 10: Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải và ngược lại.
+ Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
- Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn tăng cao: lặp lại truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ trong 1 giờ, điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD nặng.
* Sốc SXH Dengue ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi
- Trẻ thiếu niên có đặc điểm sinh lý giống với người lớn, có tình trạng thất thoát huyết tương ít hơn trẻ em nên lượng dịch truyền có thể ít hơn nhằm tránh tình trạng quá tải dịch.
- Sử dụng cân nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế cho trẻ béo phì.
- Trong 1 giờ đầu, truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.
+ Nếu cải thiện về lâm sàng và hematocrit: giảm dịch như phác đồ dành cho trẻ em với thời gian duy trì ở mỗi mức dịch bằng 1/2 trẻ nhỏ; sau đó duy trì 1,5 ml/kg/giờ trong 12 - 18 giờ.
+ Nếu không cải thiện lâm sàng và hematocrit còn cao hoặc ≥ 40%: chuyển sang dung dịch cao phân tử với tốc độ như trẻ em, nhưng thời gian giảm 1/2 so với trẻ em.
+ Nếu không cải thiện lâm sàng và hematocrit < 35% hay giảm 20% so với ban đầu: điều trị như trẻ em.
Phụ lục 11: Sơ đồ xử trí sốc SXHD ở trẻ thiếu niên 13 - 16 tuổi.
* Sốt SXH Dengue ở trẻ mắc thalassemia
- So với trẻ bình thường bị SXHD, bệnh nhân thalassemia khi bị SXHD:
+ Có Hct nền thấp, vì thế cô đặc máu khi Hct tăng 20% so với Hct nền.
+ Tổn thương cơ tim, suy tim, gan nhiều hơn.
+ Sốc SXHD ở trẻ thalassemia thường nặng.
- Điều trị SXHD ở bệnh nhân thalassemia:
+ SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo: truyền máu sớm, duy trì Hct 25% đến 30% và sử dụng dung dịch Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate khi có chỉ định do thường có tổn thương gan.
+ Sốc SXHD:
▪ Lựa chọn ban đầu là Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate.
▪ Trường hợp sốc nặng: tốc độ dịch chống sốc ban đầu là 15 - 20ml/kg/15 - 30 phút và theo dõi sát tình trạng quá tải, suy hô hấp.
▪ Truyền máu sớm khi Hct dưới 30% sau khi bù dịch chống sốc.
▪ Đo CVP, huyết áp xâm lấn, siêu âm bụng, tim, phổi, X-quang phổi, khí máu động mạch, ion đồ, men tim, chức năng gan, thận, chức năng đông máu, đo cung lượng tim (nếu có).
▪ Xem xét thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà huyết áp còn thấp.
* Đối với nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi
- Phát hiện sốc thường trễ do ít nghĩ đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.
- Hematocrit bình thường có thể ở mức thấp (30 - 35%) do có thiếu máu sinh lý.
- Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch truyền để tránh nguy cơ dư dịch, suy hô hấp.
- Do ở trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch nội mạch thay cho CVP.
C1.2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg thì phải xử trí rất khẩn trương.
- Để người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút.
Phụ lục 12: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em.
* Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch (Phụ lục 9: Cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì).
Sau đó đánh giá lại mạch và huyết áp người bệnh, có 3 khả năng xảy ra
a) Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường hết kẹt, cho dung dịch CPT 10ml/kg cân nặng/giờ trong 1 giờ. Sau đó nếu cải thiện lâm sàng và Hct giảm ≤ 10% so với ban đầu thì giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ. Sau đó nếu ra sốc và Hct bình thường sẽ chuyển sang truyền dung dịch điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ, tiếp đến là 2 - 3ml/kg/giờ trong 24 - 36 giờ. Xem xét ngưng dịch sau 24 - 48 giờ nếu mạch, huyết áp, Hct bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
b) Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: truyền dung dịch CPT 15 - 20ml/kg cân nặng/giờ, có 2 khả năng xảy ra.
b.1) Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
b.2) Nếu không cải thiện lâm sàng, kiểm tra Hct.
* Nếu Hct cao hay > 40%: truyền CPT 10 - 20ml/kg/giờ.
- Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí theo (a).
- Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch)
+ Hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện hoặc hội chẩn tuyến trên.
+ Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci máu nếu có.
+ Xem xét đặt nội khí quản giúp thở.
+ Xét nghiệm Hct, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), đo HA động mạch xâm lấn và đánh giá chức năng tim nếu được.
Phụ lục 13: Tiêu chuẩn hội chẩn.
Phụ lục 14: Mẫu giấy tóm tắt kèm theo giấy chuyển tuyến trong sốc sốt xuất huyết Dengue.
* Sau đo có 3 khả năng xảy ra:
+ CVP ≤ 15cmH20: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ, hoặc chỉ định truyền dung dịch Albumin khi tổng lượng CPT ≥ 60ml/kg và đang chống sốc CPT ≥ 5 - 10ml/kg/giờ kèm Albumin < 2,5g/dL hoặc người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS. Nồng độ dung dịch Albumin: 5% hoặc 10%. Nên dùng dung dịch Albumin 10% trong trường hợp sốc nặng kèm Albumin máu rất thấp dưới 1 g/dL. Hiệu quả của truyền phối hợp: giảm tổng lượng và tốc độ truyền cao phân tử, tăng áp lực keo, giảm tác dụng không mong muốn của cao phân tử.
Cách pha nồng độ Albumin 5%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 150ml Normalsaline = 200ml Albumin 5%.
Cách pha nồng độ Albumin 10%: 1 lọ Albumin 20% 50ml + 50ml Normalsaline = 100ml Albumin 10%.
Liều Albumin (g) = [nồng độ Albumin cần đạt (g/dl) - nồng độ Albumin hiện tại (g/dl)] x thể tích huyết tương (0,8 x cân nặng (kg)).
Chỉ nên truyền dung dịch Albumin phối hợp với cao phân tử khi huyết động học không ổn định. Hạn chế phối hợp Albumin và cao phân tử trong trường hợp suy gan, suy thận.
Tốc độ truyền Albumin 5 - 20ml/kg/giờ tùy thuộc theo tình trạng huyết động học của bệnh nhân. Trường hợp truyền phối hợp Albumin với cao phân tử thì tổng tốc độ dịch nên ≤ 20ml/kg/giờ, nhất là khi sử dụng Albumin 10% để tránh quá tải.
Đánh giá lâm sàng, Hct, Albumin máu sau truyền Albumin mỗi 4 - 6 giờ. Có thể lập lại truyền Albumin nếu nồng độ Albumin máu thấp < 2,5 g/dl và bệnh nhân vẫn còn thất thoát dịch.
+ CVP > 15cmH2O, Hct cao kèm sức co bóp cơ tim bình thường: thử dịch truyền với CPT 5 - 10ml/kg/giờ. Sau đó nếu cải thiện sẽ truyền CPT 5ml/kg/giờ. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3 - 10µg/kg/phút.
+ CVP > 15cmH2O kèm sức co cơ tim giảm: truyền Dopamin liều 5 - 10 µg/kg/phút có thể kết hợp truyền CPT. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3 - 10µg/kg/phút. Nếu còn sốc kèm giảm sức co cơ tim thì phối hợp thêm Adrenaline liều 0,05 - 0,3µg/kg/phút hoặc phối hợp Noradrenaline liều 0,05 - 1µg/kg/phút trong trường hợp giảm kháng lực mạch máu. Điều trị toan, hạ Calci nếu có.
Phụ lục 15: Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc SXHD
* Nếu Hct thấp (< 35%) hoặc giảm > 20% so với ban đầu.
- Cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong 1 - 2 giờ, song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện lâm sàng và Hct thì xử trí theo (a).
- Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Sau đó nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì xử trí theo (b.2).
* Những lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 0,5 - 1mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
* Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch
+ Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.
+ Hct ổn định.
+ Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6 - 7. Tổng dịch truyền thường 120 - 150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.
+ Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi.
- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
- Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi.
- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết.
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
C.1.3. Điều trị xuất huyết nặng
- Nhịn ăn uống.
- Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng.
- Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.
- Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.
- Truyền máu và chế phẩm máu.
a) Truyền máu
- Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
- Chỉ định truyền máu.
+ Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.
+ Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
+ Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.
- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.
+ Hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc
+ Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 - 20ml/kg.
b) Truyền huyết tương tươi đông lạnh
- Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
+ Đang xuất huyết nặng.
+ Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
+ Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).
- Liều: 10 - 20ml/kg/2 - 4 giờ.
c) Truyền kết tủa lạnh
- Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.
- Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).
d) Truyền tiểu cầu
- Chỉ định truyền tiểu cầu:
+ Tiểu cầu < 5.000/mm3 (xem xét tùy từng trường hợp).
+ Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
- Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong 1 - 2 giờ.
C.1.4. Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri máu.
- Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1 - 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1 - 0,2 ml/kg (tối đa 2 - 5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10 - 20ml tĩnh mạch chậm 5 -10 phút.
- Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.
C.1.5. Điều trị suy tạng nặng
a) Tổn thương gan, suy gan cấp
* Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD.
+ (1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.
+ (2) Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L.
+ (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.
* Điều trị tổn thương gan cấp trung bình
- Nhập viện điều trị.
- Tránh dùng các thuốc hại gan.
- Truyền dịch nếu có chỉ định.
+ Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức độ trung bình, nặng.
+ Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng dung dịch HES.
* Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm
- Hỗ trợ hô hấp khi cần.
- Điều trị hạ đường huyết nếu có.
- Hạn chế dịch 2/3 - 3/4 nhu cầu.
- Điều trị rối loạn điện giải nếu có.
- Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.
- Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
* Trong bệnh lý não gan.
- Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.
+ Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.
+ Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48 - 72 giờ.
- Lactulose.
- Thụt tháo.
- Lọc máu liên tục CVVHDF khi suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.
- Thay huyết tương, ưu tiên thể tích cao, khi thất bại với lọc máu liên tục hoặc tổn thương gan nặng, diễn tiến nhanh.
- Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
* Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4 - 6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.
b) Tổn thương thận cấp.
- Chẩn đoán tổn thương thận cấp:
+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và
+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5 - 2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.
- Điều trị:
+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng Albumin.
+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.
+ Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất - nhập.
+ Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27 cmH2O).
+ Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định.
+ Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định.
c) Sốt xuất huyết Dengue thể não.
- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
- Điều trị:
+ Đầu cao 30°.
+ Thở oxy.
+ Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10 - 20mg/kg TTM trong 15 - 30 phút.
+ Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1 - 2ml/kg (trẻ < 1 tuổi Dextrose 10% 2ml/kg).
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm.
+ Chống phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes- Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).
- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
+ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 - 35mmHg.
+ Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10 - 15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.
d) Viêm cơ tim, suy tim.
- Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
- Xét nghiệm: X-quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ.
- Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO.
C.1.6. Dư dịch
a) Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu
- Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
- Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.
- X-quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
b) Điều trị
* Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4 - N5.
- Hct cao: truyền cao phân tử hoặc Albumine 5% 10ml/kg/1-2 giờ.
- Hct bình thường hoặc thấp: truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ.
* Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6 - N7).
- Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.
- Giảm tốc độ dịch truyền.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.
- Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
- Xem xét furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục.
- Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.
* Phù phổi
- Ngưng dịch.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.
- Dobutamine 5 - 10μg/kg/phút.
- Furosemide 0,5 - 1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép.
* Lưu ý:
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
|
