|
Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ của bệnh lý xơ vữa động mạch và sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.
- Kiểm soát huyết áp, duy trì huyết áp nhỏ hơn 140/90 mmHg.
- Kiểm soát đường máu chặt chẽ nếu bệnh nhân bị đái tháo đường.
- Kiểm soát lipid máu: Hướng dẫn dùng statin để kiểu soát lipid máu tích cực ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não do xơ vữa hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua để làm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố tim mạch. Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kì thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu (hình 3):
+ Aspirin 75 - 100 mg/24h, hoặc
+ Clopidogrel 75 mg/24h (nếu không dung nạp aspirin).
3.2. Điều trị tái thông mạch động mạch cảnh
Quyết định tái thông mạch động mạch cảnh dựa trên tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua trong vòng 6 tháng, triệu chứng lâm sàng, mức độ hẹp, tuổi, giới, bệnh lý phối hợp và kỳ vọng sống.
Có 2 phương pháp tái thông mạch động mạch cảnh: Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh - mảng xơ vữa (CEA) hoặc can thiệp đặt stent động mạch cảnh (CAS).
3.2.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển
- Phương pháp: Bóc nội mạc động mạch cảnh - mảng xơ vữa đơn thuần hoặc lấy nội mạc động mạch cảnh - mảng xơ vữa kèm theo đặt miếng vá (patch).
- Biến chứng liên quan đến phẫu thuật:
+ Tăng huyết áp (20%)
+ Hạ huyết áp (5%)
+ Chảy máu não (< 1%)
+ Tắc động mạch cấp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim (1%)
+ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
+ Liệt thần kinh sọ
+ Nhiễm trùng
+ Tái hẹp
+ Tử vong
- Những bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật:
+ Tuổi > 80
+ Suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 30 %
+ Đau thắt ngực không ổn định
+ Tổn thương thân chung hoặc nhiều nhánh động mạch vành
+ Phẫu thuật tim cấp trong vòng 30 ngày
+ Nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày
+ Bệnh phổi mạn tính nặng và suy thận nặng
3.2.2. Can thiệp đặt stent động mạch cảnh
- Là biện pháp có thể lựa chọn thay thế cho phẫu thuật.
- Qua đường ống thông (từ đùi), đặt stent động mạch cảnh tại chỗ hẹp có thể kèm theo sử dụng bóng nong hoặc không. Thường cần một lưới lọc đoạn xa ngăn huyết khối bắn lên não.
- Những thử nghiệm gần đây cho thấy đặt stent động mạch cảnh cho kết quả không kém hơn so với phẫu thuật khi theo dõi lâu dài và tránh được những nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến phẫu thuật nhất là ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao do các bệnh lý đi kèm.
- Biến chứng liên quan đến can thiệp:
+ Biến chứng chính là đột quỵ.
+ Tai biến mạch não thoáng qua.
+ Nhồi máu cơ tim cấp, tử vong.
+ Tụt huyết áp và nhịp chậm ít gặp, thường thoáng qua và nhẹ.
+ Các biến chứng khác liên quan đến thủ thuật như: Tụ máu tại vị trí chọc mạch, dị ứng với thuốc cản quang, suy thận do thuốc cản quang...
3.2.3. Điều trị chống huyết khối liên quan đến can thiệp, phẫu thuật (hình 3)
- Với bệnh nhân can thiệp đặt stent:
+ Kháng kết tập tiểu cầu kép liều nạp trước thủ thuật: Aspirin 300 mg và clopidogrel 300 mg.
+ Kháng kết tập tiểu cầu kép liều duy trì sau đặt stent 1 tháng: Aspirin 75 - 100 mg/24h và clopidogrel 75 mg/24h.
+ Sau đó dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn lâu dài: Aspirin 75 - 100 mg/24h hoặc clopidogrel 75 mg/24h. Trường hợp bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc chống đông (kháng vitamin K hoặc DOACs) vì lý do khác thì chỉ cần sử dụng thuốc chống đông đơn độc.
+ Không có chỉ định dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa thường quy.
+ Thuốc chống đông: Không cần dùng chống đông sau thủ thuật.
- Với bệnh nhân phẫu thuật: chỉ cần dung kháng tiểu cầu đơn lâu dài sau mổ (hoặc aspirin hoặc clopidogrel)
Hình 3: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh do xơ vữa
3.2.4. Đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh
Những đặc điểm sau dự đoán nguy cơ cao ở bệnh nhân hẹp động mạch:
- Lâm sàng: Bệnh nhân đã bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua đối bên.
- Hình ảnh học: Nhồi máu não không triệu chứng, ở cùng bên.
- Siêu âm: Hẹp tiến triển (> 20%), tắc mạch tự phát trên siêu âm xuyên sọ (tín hiệu tăng tỷ trọng thoáng qua - HITS), dự trữ mạch máu não giảm, mảng xơ vữa lớn (> 40 mm2), mảng xơ vữa rỗng âm (Echolucent), có vùng giảm âm gần nội mạc.
- Cộng hưởng từ mạch máu: Chảy máu trong mảng xơ vữa, lõi giàu lipid hoại tử.
3.2.5. Chỉ định tái thông mạch cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng
Phẫu thuật bóc tách nội mạc nên được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật mức độ trung bình, có hẹp 60-99% và không triệu chứng, nếu có các dấu hiệu lâm sàng và/hoặc trên hình ảnh mà có thể liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ cùng bên xảy ra muộn, với ước tính tỷ lệ đột quỵ/tử vong quanh phẫu thuật < 3% và kì vọng sống của bệnh nhân trên 5 năm.
Can thiệp nội mạch có thể là biện pháp lựa chọn được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, có hẹp 60-99% và không triệu chứng, nếu có các dấu hiệu lâm sàng và/hoặc trên hình ảnh mà có thể liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ cùng bên xảy ra muộn, ước tính tỷ lệ đột quỵ/tử vong quanh thủ thuật < 3% và kì vọng sống của bệnh nhân trên 5 năm.
3.2.6. Chỉ định tái thông mạch cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng
- Phẫu thuật bóc tách nội mạc - xơ vữa được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng với hẹp 70 - 99% động mạch cảnh, tỷ lệ đột quỵ / tử vong chu phẫu ước đoán là < 6%. Phẫu thuật này cũng nên được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng với hẹp 50 - 69% động mạch cảnh, tỷ lệ đột quỵ / tử vong chu phẫu ước đoán là < 6%.
- Khi tái thông được chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình mắc bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, can thiệp nội mạch có thể được xem xét thay thế cho phẫu thuật, tỷ lệ đột quỵ / tử vong quanh thủ thuật ước đoán là <6%.
- Biện pháp tái thông ở bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50 - 99% có triệu chứng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 14 ngày kể từ khi có triệu chứng khởi phát.
- KHÔNG chỉ định tái thông ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh <50%.
|
