UTDD giai đoạn không có khả năng phẫu thuật triệt căn

(Tham khảo chính: 3127/QĐ-BYT )

Chỉ định:

- Ung thư dạ dày giai đoạn muộn có di căn xa nhiều tạng; di căn phúc mạc; tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật triệt căn

- Người bệnh không có khả năng phẫu thuật hoặc không chấp nhận phương pháp điều trị phẫu thuật.

4.3.1. Phẫu thuật triệu chứng

Hình 1: Nối vị tràng dạ dày bán phần

Ở những người bệnh UTDD giai đoạn di căn xa có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa hoặc hẹp môn vị có thể chỉ định cắt dạ dày triệu chứng hoặc nối vị tràng tùy thuộc vào khả năng cắt bỏ khối u nguyên phát và các nguy cơ của phẫu thuật. Nối vị tràng bán phần dạ dày đảm bảo chức năng tốt hơn so với nối vị tràng đơn thuần.

4.3.2. Hóa trị

Mục đích:

- Điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

- Kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển, thời gian sống toàn bộ.

• Vai trò của hóa trị trong UTDD giai đoạn muộn

Kết quả từ các nghiên cứu thử nghiệm gần đây cho thấy những người bệnh UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn mà có thể dung nạp được hóa trị sẽ đạt được lợi ích dù nhỏ nhưng rõ ràng về thời gian sống so với chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần.

• Đơn hóa chất trong điều trị UTDD

Một số hóa chất được chỉ định trong điều trị ung thư dạ dày bao gồm: 5- fluorouracil, Capecitabine, TS-1, Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin, Docetaxel, Paclitaxel, Doxorubicin, Epirubicin, Irinotecan, trifluridine phối hợp tipiracil,..

• Điều trị đơn hóa chất so với đa hóa chất

Đã có nhiều nghiên cứu để phát triển các công thức phối hợp hiệu quả hơn cho bệnh UTDD di căn bằng cách kết hợp các loại thuốc. Các thử nghiệm cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn với các phác đồ đơn chất. Một số nghiên cứu cho tỷ lệ đáp ứng 30%-50%. Các phân tích tổng hợp cho thấy các phối hợp hóa trị đem lại lợi ích sống còn khiêm tốn nhưng có ý nghĩa khi so sánh với đơn hóa trị.

Từ kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên, ECF, DCF vàcác biến thể hiện được xem là phác đồ chuẩn trong điều trị bước một. Các dữ liệu từ thử nghiệm REAL-2 gợi ý rằng các kết quả là tương đương khi thay thế capecitabine cho 5-FU truyền, và thay thế oxaliplatin cho cisplatin trong phác đồ ECF.

Có 5 nhóm tác nhân hóa chất có hoạt tính trong UTDD với tỷ lệ đáp ứng là10-25%, thời gian đáp ứng trung bình tương đối ngắn bao gồm fluorouracil, cisplatin, docetaxel vàít sử dụng hơn làpaclitaxel, epirubicin vàirinotecan là các thành phần chính trong các phác đồ. Gần đây thì oxaliplatin vàcapecitabine cũng được dùng nhiều trong điều trị đa hóa chất.

• Các phác đồ điều trị phối hợp

- Cisplatin-Fluoropyrimidine (CF): là một trong những phác đồ đã được áp dụng rộng rãi.

Cisplatin kết hợp với các fluoropyrimidine dạng uống - do mối nguy cơ tiềm năng và sự bất tiện khi dùng 5-FU truyền liên tục. Các nghiên cứu đã nỗ lực thay thế bằng các dẫn xuất fluoropyrimidine đường uống như uracil-ftorafur (UFT), capecitabine vàTS-1.

- Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF): kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phối hợp DCF với CF (thử nghiệm TAX325) cho thấy phác đồ phối hợp 3 thuốc có hiệu quả hơn mặc dù độc tính tương ứng cũng tăng đáng kể. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do điều trị.

- Docetaxel kết hợp capecitabine - cho tỷ lệ đáp ứng trong khoảng 39-46%. Thời gian bệnh không tiến triển trung bình là 4,2-6,1 tháng, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 8,4-15,8 tháng.

- Irinotecan với Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): Một thử nghiệm phase III đã so sánh IF (irinotecan-fluorouracil) vàCF cho thấy hiệu quả không kém hơn. Không có sự khác biệt trong tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (31,8% với IF và 25,8% với CF), thời gian tới khi bệnh tiến triển (5 tháng với IF và 4,2 tháng với CF) cũng như thời gian sống toàn bộ (9 tháng với IF và 8,7 tháng với CF). Độc tính ở nhóm IF thấp hơn, đặc biệt tỷ lệ sốt hạ bạch cầu. Kết luận được đưa ra là IF không kém hơn CF mà có vẻ ít độc tính hơn.

- Epirubicin, Cisplatin, vàFluoropyrimidine (ECF): phác đồ 3 thuốc epirubicin, cisplatin và fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên phase III đã so sánh ECF với một phối hợp không có cisplatin (FAMTX) hay không có anthracycline (MCF). Trong nghiên cứu đầu tiên, ECF hiệu quả hơn FAMTX cả về tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống trung bình (8,7 tháng so với 6,1 tháng). Thử nghiệm thứ hai so sánh ECF với MCF ở 574 người bệnh, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là tương đương ở 2 nhóm nhưng thời gian sống trung bình ở nhóm ECF cao hơn đôi chút (9,4 so với 8,7 tháng), độc tính dung nạp được dù ức chế tủy xương gặp nhiều hơn ở nhóm MCF.

- Cisplatin vàIrinotecan (IC): trong một thử nghiệm phase II, tỷ lệ đáp ứng đạt được khá và độc tính dung nạp được.

- Phác đồ phối hợp Oxaliplatin: một số chế độ phối hợp khác nhau đã được nghiên cứu bao gồm FOLFOX, EOF, XELOX [CAPOX], TS-1 với oxaliplatin. Tỷ lệ đáp ứng trong khoảng từ 40%-67%, thời gian sống trung bình từ 8-15 tháng.

- Phác đồ cóTS-1: kết hợp TS-1 với irinotecan cho đáp ứng toàn bộ là 47,7% và với nhóm chưa được hóa trị trước đó là 59%. Trung vị sống thêm toàn bộ là 272 ngày vàvới nhóm hóa trị lần đầu là 322 ngày. Kết hợp TS-1 với Docetaxel cho đáp ứng toàn bộ và trung vị sống thêm tăng lên.

Phác đồ TS-1 kết hợp Cisplatin chỉ định cho UTDD tiến xa, di căn.

4.3.3. Điều trị sinh học

Yếu tố có đích làEGFR: khoảng 25% UT dạ dày giai đoạn muộn có bộc lộ yếu tố phát triển biểu mô loại týp II EGFR (Her 2/neu), có tỷ lệ tương tự trong UT vú, hay xảy ra ở týp ruột hơn týp lan tỏa. Trastuzumab: là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp ADN gắn chọn lọc có nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên ngoại bào thụ thể 2 của yếu tố phát triển biểu mô người (HER2). Ức chế sự tăng sinh các tế bào khối u người có biểu hiện quá mức HER2. Thuốc được chỉ định trong ung thư dạ dày loại biểu mô tuyến giai đoạn di căn xa hoặc tiến triển tại vùng không phẫu thuật được; tái phát và HER2 (+++) trên phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC: Immunohistochemistry) hoặc HER2 (++) trên IHC nhưng dương tính (+) trên phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization).

Yếu tố có đích là VEGF: việc tăng yếu tố phát triển nội mạch máu liên quan đến tiên lượng xấu trong UT dạ dày giai đoạn có thể mổ được, bởi vì khi yếu tố phát triển nội mạch tăng lên, thì nhiều mạch máu tân tạo được hình thành, do vậy u sẽ phát triển nhanh hơn, mạnh hơn. Ramucirumab là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp của lớp IgG1 gắn với các VEGFR-2, ngăn chặn kích hoạt thụ thể. Thuốc được chỉ định sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với paclitaxel bước hai ung thư dạ dày loại biểu mô tuyến giai đoạn di căn xa, tiển triển tại vùng không phẫu thuật được hoặc thất bại sau một phác đồ có 5-FU hoặc platin (bước 2 và các bước tiếp theo).

Pembrolizumab: là kháng thể đơn dòng gắn trực tiếp vào thụ thể PD1 và được FDA chấp thuận trong điều trị ung thư dạ dày, đoạn nối dạ dày thực quản và thực quản giai đoạn tiến xa có biểu hiện bộc lộ MSI cao hoặc sai lầm sửa chữa ghép cặp dMMR sau thất bại hóa trị bước 1 hoặc trường hợp PD-L1 dương tính (chỉ số CPS ≥1) trong trường hợp sau ít nhất 2 liệu pháp hóa trị trước đó.

4.3.4. Điều trị ung thư dạ dày giai đoạn di căn một số vị trí đặc biệt

- Di căn xương: xạ trị chiếu ngoài 30Gy trong 10 buổi hoặc 40Gy trong 20 buổi hoặc 20Gy trong 5 buổi hoặc xạ trị chiếu trong (P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153).

- Di căn não: xạ phẫu bằng dao gamma liều 16-24Gy nếu không quá 3 tổn thương, đường kính mỗi tổn thương ≤5cm. Hoặc xạ trị toàn não 30Gy trong 10 buổi, 36Gy trong 20 buổi ...

4.3.5. Dinh dưỡng- chăm sóc giảm nhẹ:

Dinh dưỡng:

Ung thư dạ dày ngoài gây ảnh hưởng hấp thu dinh dưỡng còn bị chính bệnh lý ung thư gây suy mòn cơ thể. Vì vậy, vấn đề tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng người bệnh trước, sau phẫu thuật và trong quá trình điều trị bổ trợ cũng như chăm sóc giai đoạn muộn là hết sức cần thiết. Cần tăng cường chế độ ăn giàu năng lượng, bổ sung vi chất qua đường tiêu hóa và cả đường tĩnh mạch như truyền các dung dịch acid amin, lipid, các chế phẩm chứa cả dinh dưỡng và điện giải như các chế phẩm túi 2 ngăn, 3 ngăn: Kabiven, nutriplex, combilipid, …

Dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt dạ dày

Tăng dần theo từng ngày được số lượng 2000ml. Ăn nhiều bữa, mỗi bữa (≥ 6 bữa, 200-300ml/bữa), mỗi ngụm vừa phải, 30-50ml để nuốt, ăn chậm, khi thấy no nghỉ 10 phút tiếp tục ăn cho đến hết suất ăn (45-60 phút/ bữa).

Thức ăn chế biến

• Sữa, súp lỏng: 3-5 ngày

• Súp xay: 3-5 ngày

• Cháo hạt: 5-7 ngày (nên nấu 50gam = nửa lạng gạo + ≥ 50gam thịt + rau)

Nếu ăn vào dung nạp tốt thìchuyển dần cách chế biến từ lỏng sang đặc

Ăn cơm từ ngày 21-30 sau phẫu thuật: ăn chậm, nhai kỹ, nấu nhừ với rau non, rau mầm trong 2 tháng đầu, hạn chế chất xơ nhiều: măng, rau già…

Nên bổ sung 200ml quả chín/ ngày (xay, bỏ chất xơ) và sữa 2 cốc / ngày.

Lượng thực phẩm đủ để ăn 01 ngày đảm bảo:

• Thịt cá các loại (thịt, hải sản, đậu… →thay đổi theo bữa) ≥ 200 -300gam/ngày

• Rau (các loại thay đổi) ≥ 200 gam/ngày

• Gạo ≥ 150-200 gam/ngày

• Dầu ăn ≥ 10-20 gam/ngày

• Sữa 500ml

Hạn chế các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá, café..

Chăm sóc giảm nhẹ:

Mục đích nâng cao chất lượng sống các người bệnh không còn chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị, hạn chế và kiểm soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho người bệnh. Bằng các biện pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm giảm triệu chứng, dùng các thuốc chống hủy xương khi có di căn xương, chọc hút dịch ổ bụng, dịch màng phổi…+

Hình 2. Sơ đồ điều trị

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)