2.3. Cận lâm sàng

(Tham khảo chính: 5186/QĐ-BYT )

2.3.1. Phương pháp gián tiếp: xét nghiệm huyết thanh giang mai

- Có 2 loại xét nghiệm phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai: xét nghiệm không đặc hiệu và đặc hiệu.

- Bệnh phẩm chủ yếu là huyết thanh. Một số xét nghiệm không đặc hiệu có thể dùng bệnh phẩm là huyết tương. Ngoài ra, bệnh phẩm dịch não tủy được dùng để chẩn đoán giang mai bẩm sinh, giang mai III và khi có triệu chứng thần kinh.

1. a) Xét nghiệm không đặc hiệu

- Các xét nghiệm không đặc hiệu phổ biến và hay được sử dụng nhất là RPR (rapid plasma reagin card test) và VDRL (venereal disease research laboratory).

- Các xét nghiệm này phát hiện kháng thể IgM hoặc IgG kháng lipid không đặc hiệu. Những kháng thể này cũng có thể được phát hiện ở một số bệnh khác như sốt vi rút, một số bệnh tự miễn, vì vậy có thể cho kết quả dương tính giả và không đặc hiệu cho bệnh giang mai.

- Có thể có kết quả âm tính giả trong vòng 4 tuần đầu sau khi xuất hiện tổn thương sơ phát và trong giang mai muộn.

- Trong giang mai thời kỳ I và II, phản ứng không đặc hiệu có thể âm tính giả do hiện tượng trước vùng phát hiện (phản ứng prozone: do nồng độ kháng thể trong bệnh phẩm rất cao, ngăn cản sự hình thành mạng lưới kháng nguyên - kháng thể). Bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ giang mai thời kỳ I, cần làm xét nghiệm lại sau 2-4 tuần để khẳng định chẩn đoán. Xét nghiệm không đặc hiệu âm tính ở thời điểm 3 tháng sau khi xuất hiện tổn thương săng có thể loại trừ bệnh giang mai.

- Các trường hợp dương tính giả thường có hiệu giá kháng thể < 1/4.

- Xét nghiệm không đặc hiệu định tính được sử dụng phối hợp với xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán giang mai.

- Xét nghiệm không đặc hiệu định lượng được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị dựa vào sự thay đổi của hiệu giá kháng thể. Nếu điều trị hiệu quả, hiệu giá kháng thể sẽ giảm. Nếu bệnh không đáp ứng tốt với điều trị, hiệu giá kháng thể sẽ tăng.

- Hiệu giá kháng thể thay đổi (tăng/giảm) ≥ 4 lần, tương đương ≥ 2 lần pha loãng huyết thanh giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp nhau thì được xem là thay đổi có ý nghĩa (cùng một phương pháp (RPR hoặc VDRL) và cùng một phòng xét nghiệm) (ví dụ: từ 1/16 giảm xuống 1/4 ở bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, hoặc từ 1/8 tăng lên 1/32 đối với trường hợp không đáp ứng tốt với điều trị).

- Nếu hiệu giá kháng thể chỉ thay đổi ≤ 2 lần, tương đương 1 lần pha loãng (ví dụ: 1/8 và 1/4, 1/2 và 1/1) thì được xem không có ý nghĩa.

1. b) Xét nghiệm đặc hiệu

- Bao gồm TPHA (treponema pallidum hemagglutionation’s assay), TPPA (treponema pallidum particle agglutination assay) và FTA abs (fluorescent treponema antibody absortion’s test).

- Phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên giang mai đặc hiệu nên có tính đặc hiệu cao. Tuy nhiên, xét nghiệm này không phân biệt được kháng nguyên trong bệnh giang mai và các bệnh do xoắn khuẩn khác gây nên (ví dụ: bệnh ghẻ cóc).

- Sau khi điều trị đúng, xét nghiệm đặc hiệu vẫn dương tính kéo dài suốt đời (85%), vì vậy xét nghiệm đặc hiệu không phân biệt được bệnh đang trong thời kỳ hoạt động hay đã được điều trị và không dùng để theo dõi sau điều trị.

- Xét nghiệm đặc hiệu được chỉ định sau khi có kết quả dương tính với xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán khẳng định hoặc ngược lại.

2.3.2. Phương pháp trực tiếp

1. a) Xét nghiệm soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen

- Bệnh phẩm: dịch tiết từ tổn thương nghi ngờ trên da, niêm mạc, hạch…

- Soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn giang mai dưới dạng lò xo, di động.

- Đây là phương pháp đặc hiệu nhất để chẩn đoán giang mai ở giai đoạn sớm. Xét nghiệm có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp (thường < 50%), nên xét nghiệm soi tìm xoắn khuẩn âm tính không loại trừ được giang mai.

- Xét nghiệm cần được thực hiện ngay sau khi lấy bệnh phẩm.

- Xét nghiệm cần các thiết bị đặc biệt và kỹ thuật viên đã được tập huấn, có kinh nghiệm, vì vậy thường chỉ có thể tiến hành trong các phòng xét nghiệm chuyên sâu. Đây là một trong những phương pháp có độ tin cậy cao nhất để trực tiếp phát hiện T.pallidum, nhưng tính ứng dụng không cao.

1. b) Xét nghiệm tìm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA-direct fluorescent antibody)

- Dùng kính hiển vi huỳnh quang để phát hiện xoắn khuẩn được nhuộm kháng thể globulin kháng T. pallidum có gắn huỳnh quang.

- Bệnh phẩm được lấy như xét nghiệm soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen nhưng xoắn khuẩn được nhuộm kháng thể gắn huỳnh quang nên dễ được phát hiện hơn, không bị nhầm lẫn với các vi sinh vật khác, nên xét nghiệm DFA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.

- Xét nghiệm cần các thiết bị và chế phẩm huỳnh quang đặc biệt, vì vậy tính ứng dụng không cao.

1. c) Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAATs – nucleic acid amplification tests)

- Xét nghiệm trực tiếp tìm ADN xoắn khuẩn T. pallidum bằng phản ứng khuếch đại axit nucleic (còn gọi là xét nghiệm khuếch đại gen, trong đó có xét nghiệm PCR).

- Bệnh phẩm: dịch tiết từ tổn thương da, mô, dịch cơ thể.

- Độ nhạy khác nhau, phụ thuộc vào bộ sinh phẩm PCR.

- Giá thành cao hơn so với các xét nghiệm chẩn đoán giang mai khác; cần có các thiết bị xét nghiệm chuyên dụng và cán bộ xét nghiệm được đào tạo để thực hiện xét nghiệm PCR.

2.3.3. Xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai

- Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai (rapid diagnostic tests) đã và đang được phát triển mạnh trong vài thập kỷ qua.

- Hiện nay, xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai được sử dụng rộng rãi để sàng lọc trong cộng đồng, đặc biệt cho các nhóm đối tượng nguy cơ cao (phụ nữ mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới) và trong chương trình phòng chống HIV/AIDS.

- Các xét nghiệm nhanh có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế hoặc tại cộng đồng. Xét nghiệm tại cộng đồng được thực hiện bởi các nhân viên tiếp cận cộng đồng đã được tập huấn đầy đủ.

- Xét nghiệm nhanh cho kết quả xác định kháng thể kháng giang mai trong 10-15 phút và không cần tủ lạnh bảo quản bệnh phẩm hay dụng cụ xét nghiệm nên có thể tiến hành được ở nhiều tuyến khác nhau.

- Xét nghiệm nhanh có độ nhạy từ 85-98% và độ đặc hiệu từ 93-98% (lấy xét nghiệm đặc hiệu TPHA hoặc TPPA làm chuẩn).

- Nhìn chung, xét nghiệm nhanh có độ nhạy cao có xu hướng có độ đặc hiệu thấp hơn và ngược lại.

- Có 3 loại xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai: đặc hiệu, không đặc hiệu và phối hợp.

1. a) Xét nghiệm đặc hiệu

- Hầu hết các xét nghiệm nhanh sử dụng kháng nguyên T. pallidum để phát hiện kháng thể đặc hiệu giang mai. Nguyên lý của xét nghiệm nhanh chẩn đoán giang mai giống với xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu, nên kết quả xét nghiệm nhanh dương tính không phân biệt được bệnh giang mai đang hoạt động hay trước đây đã được điều trị.

- Xét nghiệm nhanh kép HIV/giang mai phát hiện kháng thể kháng HIV và kháng thể đặc hiệu giang mai trong một lần xét nghiệm đã được nghiên cứu và sử dụng tại cơ sở y tế và tại cộng đồng. Sau khi có kết quả dương tính cần làm thêm xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán xác định. Hiện nay, xét nghiệm nhanh kép này đang được sử dụng cho các quần thể nguy cơ cao (phụ nữ mại dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới, người chuyển giới) và phụ nữ mang thai. Việc sử dụng xét nghiệm nhanh kép HIV/giang mai đã làm tăng sự tiếp cận với xét nghiệm cũng như có chi phí-hiệu quả cao.

1. b) Xét nghiệm không đặc hiệu

Gần đây, các xét nghiệm nhanh phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên cardiolipin, có nguyên lý hoạt động giống xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu đang được nghiên cứu và ứng dụng.

1. c) Xét nghiệm nhanh phối hợp đặc hiệu và không đặc hiệu

Các xét nghiệm nhanh không đặc hiệu được kết hợp với xét nghiệm đặc hiệu giang mai, nên có thể vừa sàng lọc (tương đương RPR/VDRL) vừa khẳng định chẩn đoán (tương đương TPHA/TPPA). Tuy nhiên, những xét nghiệm kép này chưa được đánh giá và kiểm định bởi Tổ chức Y tế thế giới.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202402035186_QD-BYT_493851.doc.....(xem tiếp)